住院病案首頁填寫質量對DRGs分組影響

文/郭偉能

住院病案首頁包括病人的費用信息、診療信息、疾病信息、基本信息等，是醫療管理最核心、最基礎的數據來源，匯總、濃縮了患者的診療信息[1]。疾病診斷相關組（DRGs）是指按照疾病的轉歸、病情嚴重程度、并發癥、合并癥、年齡、治療方式、疾病診斷等因素，將病例分入若干診斷組的系統管理體系（俗稱分組器）。有研究指出，建立由計算機工程師、醫保管理員、醫學專家、疾病與手術編碼員、病案統計人員共同組成的DRGs協調工作組，有助于提高DRGs數據質量、醫療安全與質量[2]。本研究選擇本院2018年1月1日-2018年6月30日3173例病例，質控其住院病案首頁，進行疾病診斷相關組（DRGs）系統信息反饋，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

臨床選擇2018年1月1日-2018年6月30日3173例病例，納入標準：病例資料完整者。年齡0-79歲，平均年齡（46.3±4.2）歲； 科室分布：手術科室1723例，非手術科室642例，康復醫學科204例，重癥病房17例，兒科486例。

1.2 方法

質控管理住院病案首頁質量：（1）標準化編碼庫：過去應用的是供應商提供的信息系統的疾病診斷代碼庫，存在欠規范代碼或名稱，疾病診斷入組率較低，予以替換清理，應用2019年疾病分類代碼國家臨床版2.0、手術操作分類代碼國家臨床版3.0與本院原有版本進行相關代碼映射匹配，凍結部分不相適應的代碼，力求保留既往歷史數據，又能體現新版本精神，提高DRGS入組準確率；（2）智能化審核住院病案首頁：醫師電子病歷系統嵌入住院病案首頁審核邏輯條件117項，前置審核方式，適時警示、提醒醫師填報病案首頁：①邏輯性：提示出現邏輯關系的項目，如操作和手術名稱，手術切口類別代碼必須填寫，否則無法進行下一步，年齡為患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1個月的天數，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。②規范性：根據國家衛計委相關標準要求，在醫師電子系統填寫設置項目格式、內容，如無內容填寫“-”；③完整性：全部項目均必須填寫，出現空格則無法保存。（3）常態化督導培訓：對住院病案的手術操作編碼、主要診斷編碼結果進行質控內審，與DRGs結果分析結果相結合，分析相關問題，如無法分組的手術操作和診斷、非標準編碼、不規則診斷、異常入組、無效主要診斷等；針對臨床專業診斷名稱不同予以不同的糾錯策略。與臨床醫師進行電話溝通、現場交流等方式，整改督查，提高認識，授課專題培訓方式糾正普遍存在的問題，普及規范書寫手術名稱、ICD-10編碼知識、DRGS知識業務培訓，提升臨床醫師對住院病歷首頁書寫能力，同時要求編碼員加強自身學習專業技能、與臨床醫師交流溝通能力、病案閱讀能力，了解疾病診斷的含義，提高住院病歷首頁書寫質量、提高編碼質量。評估病案首頁填寫錯漏情況，評估住院病案首頁填寫質量對DRGs分組的影響；分析DRGs入組率與病案首頁合格率的相關性。

1.3 統計學方法

全部數據傳輸至SPSS21.0軟件系統處理分析，計數資料為卡方檢驗，線性相關回歸分析，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病案首頁填寫錯漏情況分析

3173例病例中，住院病案首頁填寫錯漏247例（7.78%），錯漏情況包括主要診斷選擇錯誤56例（22.7%）、主要診斷的并發癥選擇錯誤44例（17.8%）、主要診斷合并癥選擇錯誤40例（16.2%）、主要手術選擇錯誤36例（14.6%）、次要診斷漏填32例（13.0%）、操作漏填22例（8.9%）、重要病理結果漏填9例（3.6%）、入院病情選擇錯誤3例（1.2%）、血型填寫錯誤3例（1.2%）、患者離院方式選擇錯誤2例（0.8%），見表1。

表1 病案首頁填寫錯漏情況分析[n(%)]

2.2 質控前后入組率、錯誤率比較

質控后住院病案首頁的入組率顯著高于質控前、錯誤率顯著低于質控前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 質控前后入組率、錯誤率比較[n(%)]

2.3 DRGs入組率與病案首頁合格率的相關性分析

線性相關系數分析DRGs入組率與病案首頁合格率顯示，二者呈正相關（回歸系數b=1.7251，相關系數r=0.9455，P＜0.05）,見表3。

表3 住院病案DRGs入組率與病案首頁合格率相關性分析

3 討論

本研究觀察住院病案首頁填寫質量對DRGs分組的影響，結果與高峰等[3]的研究結果大體一致，編碼字典庫的質量對DRGs的入組率具有一定的影響，若手術操作和疾病分類編碼庫欠規范性，許多編碼無法有效入組及識別，入組率較低，國標版使用進行替換升級后有效提高了入組率，但仍需進一步與軌跡對接編碼庫，影響匹配編碼[4-5]。

我國應用的手術操作與疾病診斷編碼庫的版本較多，包括ICD-9-CM-3、ICD-10，無法進行統一規范，應用統一規范的系統疾病編碼庫是評估DRGs的關鍵條件[6]，也是確保病例有效入組的主要原因。同時DRGs無法入組原因包括主診斷上傳錯誤，入內科組或入內科費用異常、主要診斷與主要手術不匹配，入內科組；或因主要診斷與主要手術不匹配，無法入外科組而被編入內科組從而影響實際分組降低費用。住院病案首頁數據構成DRGs分組基礎數據，本研究發現，住院病案首頁錯漏情況包括主要診斷選擇錯誤、主要診斷并發癥選擇錯誤、合并癥選擇錯誤、次要診斷漏填、主要手術選擇錯誤、操作漏填、重要病理結果漏填、入院病情選擇錯誤，對病案首頁的質控改進長效機制需病案編碼員、臨床醫師、科室主任、醫院領導高度重視，建立與年終獎勵、考核績效、晉升機制相關的長效改進質控機制，同時采取以問題為導向的改進方式，標準化編碼庫、智能化審核住院病案首頁、常態化督導培訓，使住院病案首頁具有邏輯性、完整性、規范性等特征，編碼員正確編碼，可以提高DRGs入組率，降低病案首頁錯漏率。

本研究發現，線性相關系數分析DRGs入組率與病案首頁合格率顯示，二者呈正相關，即病案首頁合格率越高，DRGs入組率也隨之增高。綜上所述，對住院病案首頁增強其質控管理，可有效提高疾病診斷相關組（DRGs）入組率。