慢性阻塞性肺疾病合并抑郁的綜合管理研究和人文關(guān)懷的思考＊

文/陳楊

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)最常見的疾病之一，典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽和/或咳痰，是一種可以預(yù)防和治療的疾病，通過(guò)肺功能檢查確診。由于COPD反復(fù)發(fā)作，呼吸困難癥狀逐漸加重，患者體力和社會(huì)活動(dòng)受限，醫(yī)療費(fèi)用增加，患者易出現(xiàn)負(fù)性情緒，其中抑郁是最常見的負(fù)性情緒。COPD伴抑郁臨床上不易識(shí)別，目前治療方式以抗抑郁藥物為主，缺乏規(guī)范有效的管理措施，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，總體療效較差[1]。本研究通過(guò)了解COPD患者合并抑郁發(fā)生率，評(píng)價(jià)以人文關(guān)懷為基本原則的綜合管理干預(yù)模式對(duì)COPD伴抑郁患者的治療效果，以期為COPD伴抑郁患者治療模式提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)北京市垂楊柳醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選擇2018年09月至2018年11月在北京市垂楊柳醫(yī)院門診和住院治療的100例COPD患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男患59例，女患41例，平均年齡7（3.84±11.33）歲。所有患者均有小學(xué)及小學(xué)以上文化，患者或家屬自愿簽署知情同意書并且能夠依從研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重自殺傾向者；煙草、酒精及其他精神活性物質(zhì)濫用者；言語(yǔ)及聽力障礙者；有活動(dòng)性結(jié)核、惡性腫瘤、血液病和癲癇病史者及器質(zhì)性精神病。

1.2 研究方法

采用抑郁自評(píng)量表（Self-rating depressin scale，SDS）對(duì)抑郁狀態(tài)和程度進(jìn)行評(píng)定，SDS表包括20個(gè)條目，分別按1-4級(jí)評(píng)分，根據(jù)Borah提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每題的得分相加為總分，總分乘以1.25取整數(shù)即得出標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國(guó)常模，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁，低于53分屬于正常群體。采用一對(duì)一測(cè)量方法，在征得患者和家屬同意的基礎(chǔ)上由調(diào)查人員發(fā)放問(wèn)卷，調(diào)查對(duì)象自主填寫后，統(tǒng)一回收。并當(dāng)場(chǎng)檢查填寫情況，及時(shí)糾正漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)。共發(fā)放問(wèn)卷100份，有效回收100份，回收率100%。

將愿意連續(xù)接受為期6個(gè)月干預(yù)治療和觀察的COPD伴抑郁患者隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組和綜合管理干預(yù)組，對(duì)照組僅實(shí)施COPD常規(guī)的治療方案，綜合管理干預(yù)組實(shí)施以人文關(guān)懷為基本原則的綜合管理干預(yù)模式，包括醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷的落實(shí)措施和針對(duì)患者干預(yù)措施。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)療人文關(guān)懷的培訓(xùn)措施：每月開展1次醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的講座；每2月開展1次減壓心理輔導(dǎo)活動(dòng)；每3月開展1次醫(yī)護(hù)人員心得交流會(huì)議。針對(duì)患者干預(yù)內(nèi)容包括健康教育、戒煙指導(dǎo)、合理氧療指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、呼吸、咳嗽和排痰訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)、心理治療、病人健康問(wèn)卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）的自我評(píng)估、定期電話隨訪和復(fù)診，并在此基礎(chǔ)上建立患者專門電子檔案。6個(gè)月后采用SDS量表評(píng)價(jià)對(duì)照組和綜合管理干預(yù)組患者抑郁狀態(tài)，及6個(gè)月后兩組患者COPD臨床療效。

表1 兩組COPD伴抑郁患者SDS評(píng)分改變情況（±s）

表1 兩組COPD伴抑郁患者SDS評(píng)分改變情況（±s）

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療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效分為臨床控制、顯效、有效和無(wú)效。臨床控制：癥狀及體征基本消失，相關(guān)檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常；顯效：癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果明顯改善；有效：癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果有所改善；無(wú)效：癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果未能控制，或加重。治療總有效率=（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/治療總數(shù)×100%。

1.3 資料搜集

收集100例COPD患者的一般病歷資料，包括性別、年齡、婚姻、病程、吸煙史情況及對(duì)應(yīng)的100份SDS量表，記錄SDS評(píng)分。收集對(duì)照組和綜合管理干預(yù)組6個(gè)月后SDS量表并記錄評(píng)分及COPD臨床治療總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 100例COPD患者一般狀況

100例COPD患者中，年齡38-90（73.84±11.33）歲；男患59例（59%），女患41例（41%）；已婚76例（76%），喪偶22例（22%），離異1例（1%），未婚1例（1%）；既往吸煙史81例（81%），否認(rèn)吸煙史19例（19%）；病程＜10年有48例（48%），病程≥10年52例（52%）。

2.2 COPD患者伴抑郁發(fā)生率

按照SDS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，100例COPD患者中有抑郁24人，陽(yáng)性率24%，其中輕度18例，占75%；中度6例，占25%。其中男患15例，女患9例。

2.3 通過(guò)綜合干預(yù)改善COPD伴抑郁患者抑郁情況和COPD臨床療效

將愿意連續(xù)接受為期6個(gè)月干預(yù)治療和觀察的20例COPD伴抑郁患者隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組和綜合管理干預(yù)組，每組10例。對(duì)照組中輕度抑郁患者7例、中度抑郁患者3例；綜合管理干預(yù)組中輕度抑郁患者7例、中度抑郁患者3例。

綜合管理干預(yù)組由5名呼吸科醫(yī)師、1名呼吸科護(hù)士長(zhǎng)、10名呼吸科護(hù)士、1名精防科醫(yī)師組成，并以社區(qū)為單元，與社區(qū)醫(yī)生接對(duì)子，對(duì)入組的患者建立專門電子檔案，共同管理患者。

干預(yù)方法如下：①健康教育：由呼吸科醫(yī)師和呼吸科護(hù)士告知患者及家人COPD相關(guān)知識(shí)，包括COPD病因、發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及如何預(yù)防急性加重及住院指征等知識(shí)。推薦患者和家屬學(xué)習(xí)觀看由本研究組自制的COPD知識(shí)小視頻，給每位患者發(fā)放一份本研究組自制的COPD宣傳手冊(cè)。同時(shí)讓患者和家屬認(rèn)識(shí)不良的心理情緒對(duì)COPD病情和患者生活質(zhì)量的影響，讓患者和家屬能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的診治。②戒煙指導(dǎo)：告知患者吸煙是引起COPD的主要危險(xiǎn)因素之一，戒煙對(duì)COPD是有效的，能減輕COPD的發(fā)展，也是最經(jīng)濟(jì)的獨(dú)立干預(yù)措施，本研究組有專門的戒煙指導(dǎo)醫(yī)生1名，鼓勵(lì)、幫助和監(jiān)督患者戒煙。③合理的氧療：氧療可以提高COPD患者生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，建議患者每天吸氧10-15小時(shí)，氧流量1-2升/分，并指導(dǎo)和監(jiān)督氧療裝置的定期更換、清洗和消毒。④營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：合理的膳食生活習(xí)慣，按時(shí)進(jìn)餐、避免暴飲暴食，多食高蛋白、高纖維素、易消化的食物。合并糖尿病患者，按糖尿病飲食進(jìn)行指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)血糖。⑤呼吸、咳嗽和排痰訓(xùn)練：由呼吸科醫(yī)師和護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、咳嗽和排痰，每次5-10分鐘，每天2次。⑥用藥指導(dǎo)：告知患者COPD常用藥物的正確服用和使用方法，特別是常用吸入藥物的使用方法，告知患者可能產(chǎn)生的副作用及處理方法。與患者家屬一起幫助患者制定服藥時(shí)間表，保證患者按時(shí)、按量正確服用藥物及合理使用吸入性藥物。⑦心理治療：積極開展COPD的心理教育，由本研究組精防科醫(yī)師在病房開展健康講座，組織綜合管理干預(yù)組患者進(jìn)行相互交流，授予心理調(diào)節(jié)知識(shí)，鼓勵(lì)患者家屬積極配合，共同幫助患者更好管理自己的情緒。與患者家屬及時(shí)溝通患者病情，為患者提供良好的家庭關(guān)懷支持。心理治療每月開展一次，每次1小時(shí)。⑧PHQ-9自我評(píng)估：我們的綜合管理干預(yù)方法一亮點(diǎn)就是選用PHQ-9作為患者長(zhǎng)期自評(píng)量表。PHQ-9是一個(gè)簡(jiǎn)便、有效的抑郁障礙自評(píng)量表，在抑郁癥診斷的輔助和癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估方面，均具有良好的信度和效度。所有入組的患者在入組時(shí)統(tǒng)一接受PHQ-9自評(píng)方法的培訓(xùn)，入組時(shí)自評(píng)一次。入組后患者每周自評(píng)一次。PHQ-9計(jì)分規(guī)則：0-4分沒有抑郁癥；5-9分可能有輕微抑郁癥；10-14分可能有中度抑郁癥；15-19 分可能有中度抑郁癥；20-27分可能有重度抑郁癥。出現(xiàn)以下3種情況立即復(fù)診：分?jǐn)?shù)在15分以上；本次分?jǐn)?shù)跟上一次相比增加超過(guò)5分；第9條（有自殺自傷意念）出現(xiàn)，不論次數(shù)和時(shí)間。⑨定期電話隨訪：出院后本研究組護(hù)士每周定期電話隨訪，每次10分鐘，及時(shí)溝通，提高患者治療的依從性。⑩復(fù)診隨訪：無(wú)特殊情況，入組患者每月呼吸科門診復(fù)診一次，醫(yī)生對(duì)患者COPD病情進(jìn)行再評(píng)估和指導(dǎo)。并由隨訪醫(yī)生每月定期與社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行1次電話聯(lián)系，對(duì)患者病情進(jìn)行溝通，完善患者電子檔案相關(guān)資料。

經(jīng)過(guò)6個(gè)月干預(yù)治療，與對(duì)照組相比較，綜合管理干預(yù)組SDS評(píng)分較干預(yù)前降低，且降低程度更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。對(duì)比兩組COPD的臨床療效，綜合管理干預(yù)組治療總有效率90%，對(duì)照組為70%，綜合管理干預(yù)組療效高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)的最常見的疾病之一，典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽和/或咳痰，是一種可以預(yù)防和治療的疾病。大多數(shù)COPD患者還常合并其他慢性疾病，包括：心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、焦慮和肺癌，從而增加COPD的住院率和死亡率，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。COPD由于反復(fù)發(fā)作，患者肺功能進(jìn)行性減退，呼吸困難癥狀逐漸加重，患者體力和社會(huì)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者生活與工作。COPD急性加重期往往需要住院治療，后期常伴有心功能不全等癥狀，增加住院時(shí)間和治療費(fèi)用，這些因素導(dǎo)致COPD患者容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，甚至反常行為，常表現(xiàn)為緊張、焦慮、沮喪、絕望，其中抑郁是最常見的負(fù)性情緒[2]。然而，由于COPD伴抑郁臨床上不易識(shí)別，醫(yī)護(hù)人員對(duì)COPD患者抑郁診斷和治療重視不足，抑郁評(píng)價(jià)工具也無(wú)統(tǒng)一，治療上僅僅以抗抑郁藥物為主。因此，COPD伴抑郁在評(píng)價(jià)和治療上缺乏規(guī)范有效的管理措施，總體療效較差，尋找有效簡(jiǎn)便的評(píng)價(jià)工具和治療方案具有重要的臨床意義。

對(duì)于抑郁的評(píng)價(jià)，目前尚未對(duì)哪種篩選工具更有效具有一致意見，常見的篩選工具有：抑郁自評(píng)量表（Self-rating depressin scale，SDS）、病 人 健 康 問(wèn) 卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）、老年抑郁量表（The Geriatric Depression Scale，GDS)、中文版心境障礙問(wèn)卷（Mood disorder questionnaire，MDQ）、漢密爾頓抑郁量表-17項(xiàng)（Hamilton depression rating scale-17，HAMD17）等。其中，SDS量表是一種簡(jiǎn)便、直觀的抑郁評(píng)價(jià)量表，主要適用于具有抑郁癥狀的成年人，適合對(duì)門診及住院患者進(jìn)行抑郁初步篩查。本研究以一段時(shí)間在北京市垂楊柳醫(yī)院就診COPD門診或住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，按照SDS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，100名患者中有抑郁24人，陽(yáng)性率24%，其中輕度18例，占75%；中度6例，占25%。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，過(guò)Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)COPD抑郁發(fā)生率為42.7%。國(guó)外相關(guān)的Meta分析COPD伴抑郁發(fā)生率為24.6%。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道抑郁發(fā)病率差別可能與患者來(lái)源、年齡、抑郁評(píng)價(jià)工具、患者所接受的干預(yù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥和并發(fā)癥等相關(guān)。我們研究與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道相比較發(fā)生率較低，與國(guó)外報(bào)道大致相同，可能與我們研究入組患者較少、評(píng)價(jià)工具有關(guān)，以后研究中可以再納入更多的病例。本研究中使用SDS評(píng)分簡(jiǎn)單易行，適合非精神科醫(yī)師在門診和住院期間對(duì)患者進(jìn)行抑郁初篩。

對(duì)于COPD的治療，呼吸科專科醫(yī)生往往重點(diǎn)關(guān)注COPD本身的治療，一般不太重視患者心理問(wèn)題。COPD合并抑郁的臨床表現(xiàn)往往也不易被關(guān)注，加上發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，COPD伴抑郁在治療上缺乏規(guī)范有效的管理措施。本研究為評(píng)價(jià)綜合管理干預(yù)模式對(duì)COPD伴抑郁患者的治療效果，將COPD伴抑郁患者隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組和綜合管理干預(yù)組，對(duì)照組僅實(shí)施COPD常規(guī)的治療方案，綜合管理干預(yù)組干預(yù)內(nèi)容是基于人文關(guān)懷措施基礎(chǔ)上主要包括健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、呼吸、咳嗽和排痰訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)、心理治療、PHQ-9自我評(píng)估和隨訪。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，與對(duì)照組相比較，綜合管理干預(yù)組干預(yù)后SDS評(píng)分降低（P＜0.05），患者抑郁癥狀有所改善。對(duì)于COPD疾病本身，通過(guò)對(duì)臨床療效進(jìn)行觀察，綜合管理干預(yù)組臨床療效高于對(duì)照組（P＜0.05）。從我們研究結(jié)果來(lái)看，綜合有效管理模式對(duì)COPD伴抑郁患者不論是針對(duì)COPD還是抑郁都有較好的治療效果。以社區(qū)為單位，從COPD的預(yù)防、健康宣教和積極治療入手，充分利用自身資源，調(diào)動(dòng)患者和家屬對(duì)診治配合度，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生、主診醫(yī)師、護(hù)士及心理醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)，為患者提供具有針對(duì)性及連續(xù)性的疾病管理模式。本研究為COPD伴抑郁治療提供理論研究基礎(chǔ)，但由于我們?nèi)虢M病例數(shù)較少，觀察時(shí)間不長(zhǎng)，為了更好評(píng)價(jià)綜合干預(yù)模式希望未來(lái)可擴(kuò)大研究例數(shù)及增加觀察時(shí)間，更好評(píng)價(jià)綜合治療模式可行性[3]。

基于本研究的結(jié)果，在綜合管理模式中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，其中醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在其中占據(jù)重要位置，因此，我們對(duì)COPD伴抑郁的患者如何提高醫(yī)療人文關(guān)懷質(zhì)量有以下思考：思考一，如何提高患者生活質(zhì)量應(yīng)該是我們醫(yī)護(hù)人員需要重點(diǎn)思考的問(wèn)題。既往研究表明，對(duì)慢性病患者實(shí)施人文關(guān)懷能改善患者的不良情緒，增加患者治療的配合度及醫(yī)護(hù)關(guān)系的融洽度，從而提高患者生命治療。醫(yī)護(hù)工作中人文關(guān)懷應(yīng)該是醫(yī)療的核心和本質(zhì)，如何落實(shí)醫(yī)療人文關(guān)懷是臨床工作中一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是服務(wù)好患者的重要保障。思考二，在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷過(guò)程中要注意保護(hù)患者和家屬的隱私，尊重患者和家屬的意見，多與患者和家屬交流，尊重患者的知情權(quán)，維護(hù)患者的人格尊嚴(yán)，保護(hù)患者的權(quán)益。如果我們能夠通過(guò)人文關(guān)懷措施促進(jìn)醫(yī)患之間的信任、增強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，對(duì)于實(shí)現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系具有一定的作用，反之亦是和諧的醫(yī)患關(guān)系也能幫助醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷工作的開展。思考三，目前患者對(duì)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷體驗(yàn)的評(píng)價(jià)量表大部分都是普適性量表，而且量表中條目數(shù)較多，對(duì)于大部分老年患者實(shí)用性不強(qiáng)，如何選擇專科針對(duì)性更強(qiáng)、更適合老年患者的量表相關(guān)方面的研究較少，期望以后更多醫(yī)護(hù)人員能夠關(guān)注人文關(guān)懷的發(fā)展，增加更多相關(guān)方面的研究，設(shè)計(jì)一些更人性化更適合臨床應(yīng)用的量表，促進(jìn)科研交流，從而提高醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的質(zhì)量，更好服務(wù)患者，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。