中外全科醫生隊伍建設對比分析

■ 李文敏 程夢珍 劉 絲 張浩林 張霄艷

基層衛生是“健康中國”戰略的基礎。當前我國全科醫師總量不足、培養質量不同質化等問題，是“強基層”的主要障礙之一。因此，如何盡快完善我國全科醫師隊伍建設，是增強我國基層衛生服務能力的關鍵點。鑒于此，本文在系統梳理各國衛生服務制度與全科醫師隊伍建設歷程的基礎上，選取政府主導型衛生體制、市場主導型衛生體制、政府與市場結合型衛生體制下具有代表性的國家全科醫生隊伍建設進行對比，以期為促進我國全科醫師隊伍建設提供參考。

1 中外全科醫生隊伍建設的時間點對比

全科醫生是醫學模式轉變的產物。英國在19世紀就存在“通科醫生”的說法，1948年建立國家衛生服務制度，并于1974年強化了分層次管理，將醫院、全科醫師和社區衛生服務相結合。在1910年前，美國近80%的醫生屬于通科醫生，但是在1920-1950年，受到醫學專科化浪潮沖擊，通科醫生發展遇阻，直到20世紀70年代再次煥發生機。澳大利亞1953年創立皇家澳大利亞全科醫師學會，在政府支持下實施全科培訓計劃，隨后由于需求變化，又分化出澳大利亞鄉村和遠程醫學學會。而全科醫學概念引入我國的時間比世界家庭醫師學會成立時間晚。1993年，我國才擁有自己的全科醫學學會，直到1997年首次從國家層面提出加快發展全科醫學、大力培養全科醫生的政策要求。

2 全科醫生培育機制對比分析

發達國家全科醫生培養分為3大階段，分別為學歷教育階段、規范化培養階段以及持續性職業教育階段，逐步形成精英教育模式。總體來說，英國全科醫生的培養采取“5+2+3+X”模式，美國為“4+4+3”模式，法國是“2+4+2”模式，德國是“6+5”模式，中國是“5+3”模式。

2.1 學歷教育的對比分析

英國各醫學院的學生要修完為期5年醫學本科課程，學習基礎醫療課程，每周參加一次診所見習，讓學生了解全科醫生概念性和原則性知識。后期強化學生多向思維和實操能力，畢業之后獲得學士學位。美國醫學專業并不向本科生開放，學生必須在本科畢業后參加并通過MCAT考試才具備學醫資格。學生實習以家庭醫學等基礎醫療學科為重點輪轉科室，便于提升學生的實踐熟練度。畢業被授予博士學位。澳大利亞的全科醫學實質是醫學專科，學生成績排在全國前10%才有資格進入醫學院，接受5～7年的全科醫學教育。學習場所包括三級醫院、基層醫療機構或者衛生室等。在學習內容上澳大利亞兩大醫學會要求不同。

相較于發達國家全科醫學教育，首先，在學科設置上，英美等發達國家全科醫學是獨立學科，而在中國全科醫學是隸屬于臨床醫學的二級學科；其次，在課程設置上，發達國家全科醫學課程包含溝通技巧、醫學倫理等醫學人文素質教育，而我國的全科醫學教育課程中，醫學專業理論知識與實踐課程比例較大，人文素質類課程較少。

2.2 繼續教育的對比分析

2.2.1 規范化培訓的對比分析。全科醫師規范化培訓是醫學生畢業后醫學教育階段，是住院醫師培養的一種形式。

英國全科醫生的規范化培訓經費由政府提供，學員參加2年醫院科室輪崗基礎性培訓3年全科診所專業性培訓。完成所有培訓并通過考核才能獲得英國皇家全科醫師學會頒發的全科醫師資格證書。美國全科住院醫師培訓為期3年，每年教學醫院提供約2萬美元的生活費用。美國家庭醫學會明確規定了培訓達標的標準，對全科醫生工作時間地點、醫患關系和不同病癥的診療次數有硬性要求。澳大利亞對全科實習醫師的規培分為兩個階段。第一階段在醫院臨床科室學習知識掌握技能，在上級醫師監管下擁有處方權，考察合格之后能獲取醫師執照；第二階段在全科培訓中心，老師帶教模式下完成所有培訓內容，通過考核成為澳大利亞皇家全科醫師學會會員，這是成為一名獨立執業全科醫生的標志[1]。

中國全科醫學學生本科畢業后可同時進行“全科住院醫師培訓”和“臨床醫學研究生教育”，由衛生部門和教育部門共同對培訓進行指導。受訓人員在國家規定的培訓地點接受訓練，實行導師制和學分制。培訓內容體系包括臨床學科知識技能、社區醫療衛生知識技能培養、全科醫學基本理論和綜合素質課程3個方面[2]。

2.2.2 執業后繼續教育的對比分析。多數發達國家對全科醫生繼續教育實行學分制和執業資格再認定。美國全科醫生在繼續教育階段每年需完成50學分，6年內完成300個學分，每6年會進行一次全科醫生資格再認證考試；英國每5年一輪回，政府補貼教育經費，以此激勵全科醫生參加繼續教育；澳大利亞皇家全科醫師學會規定全科醫生每3年進行一次考核，在總分920分的情況下，只需在規定時間內修滿130分[3]。

在我國，醫師繼續教育學分作為醫院聘任、職稱晉升、執業證書注冊中的必備條件之一。繼續醫學教育實行學分制，繼續醫學教育對象每年參加繼續醫學教育活動，所獲得的學分不低于25學分，其中Ⅰ類學分（包括國家級和省級繼續醫學教育項目）5～10學分，Ⅱ類學分（包括論文發表、學術活動等）15～20學分，Ⅰ類、Ⅱ類學分不可互相替代。另外，在國家衛生健康委員會指導下，通過建設全科醫生臨床實踐基地、社區實踐基地和開辦全科醫生培訓班等方式提供全科醫學繼續教育。

3 全科醫生服務模式的對比分析

3.1 服務內容的比較

維護患者利益是全科醫生的基本責任。全科醫生的服務內容大同小異，包括基本服務、額外服務和提升服務三大板塊。英國服務內容包括對常見病的診斷治療及轉診、慢性病的管理、預防監測傳染病、急救、疾病篩查、健康咨詢、社區康復健康促進等[4]。美國全科醫生服務比英國少，但允許全科醫生在醫療資源不足的地方，在其診療范圍內適當擴大服務內容，如做皮膚科小手術、無并發癥孕婦的助產等[5]。荷蘭全科醫生服務主要包含診斷、隨訪、重點人群保健、社區輔助服務等。

中國全科醫生服務內容以“服務包”的形式體現，可以分為基本服務包和個性化服務包。基本服務包每個簽約者都能夠享受，包括健康知識教育、健康問題解答、健康檔案管理、短期內為病情穩定的慢性病患者提供處方等；而個性服務包囊括0～6歲兒童服務包、孕產婦服務包、65歲以上老年人服務包、殘疾人服務包、精神障礙患者服務包等，居民可根據自身需求進行選擇。

3.2 服務方式的比較

國外全科醫生工作方式分為兩大類型：完全型與非完全型。前者不僅提供衛生服務，還負責經費管理，后者僅負責提供衛生服務[6]。一般私營診所全科醫生提供完全型服務。

發達國家全科醫生服務方式有兩個特點：第一，講究團隊合作。英國全科醫療團隊由全科醫生、診所護士、公共衛生人員、健康師、藥劑師、社工等人員組成，分工明確。美國社區一般都有一個由10名左右全科醫生組成的小型診所，醫護、醫助等多學科領域高度協作。第二，嚴格執行“基層首診”制度。全科醫生在規定范圍內為社區居民提供簽約服務，平均每個全科醫生負責2000名左右的居民，居民享有自由選擇和隨時更換全科醫生的權利。

我國部分地區借鑒國外全科醫生服務方式，由單個醫生服務轉向團隊服務；從診所坐診到主動上門提供服務。在國家衛生健康委的指導下，簽約式服務逐漸常態化，比如上海以“四醫聯動”為突破口，全科醫生為居民提供簽約式、約定式以及個性化服務，簽約的社區居民可以得到更大的優惠，借此鼓勵更多人簽約。

4 全科醫生薪酬管理的對比分析

4.1 薪酬水平的比較分析

發達國家通過高稅率財政投入、慈善制度和醫保制度實現全科醫生的“高薪養醫”[7]。在NHS Digital 2018-2019年度報告中，英國全科醫生平均年收入約13.04萬美元。美國醫學網站Medscape公布的薪酬報告顯示，2020年美國全科醫生的平均工資為23.4萬美元，是社會平均工資的3～4倍。2021年澳大利亞SEEK網站的報告顯示全科醫生是澳大利亞收入最高的職業，達到每年18.31萬美元。德國全科醫生收入是社會平均收入的4.4倍[8]。而研究顯示，我國部分地區全科醫生月收入在5 000元左右，且東西部地區差距較大，全科醫生對收入報酬、福利保障等方面的滿意度較低[9]。2016年，我國城市醫院、區級醫院、縣級醫院、社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院工作人員的年平均工資收入分別是13.18萬元、10.50萬元、8.03萬元、8.7萬元和6.29萬元，未達到“基層全科醫生工資水平與當地縣區級綜合醫院同等條件臨床醫師工資水平相銜接”的要求[10]。

4.2 薪酬支付方式的比較分析

發達國家全科醫生的高薪與其多樣的薪酬支付方式密切相關。英國對全科醫生采用混合型支付制度，薪酬支付以按人頭付費為基礎，并結合了按服務付費和按績效支付[11]。美國的全科醫生醫療衛生服務標準是由保險代理者與全科醫生通過簽約方式共同協商決定，實行按比例支付和總額預付制付費方式任選的付費方式。澳大利亞全科醫生的薪資主要來源于聯邦政府醫療看護補貼計劃(MSAC)撥款，收入與簽約服務效果質量直接掛鉤[12]。

我國全科醫師的薪酬主要按工資支付，以激勵工資、福利補貼作為補充。由于社區衛生服務中心大多實行收支兩條線，人員薪酬由區級財政供給，因此全科醫師的收入水平受所在區域的財政狀況影響較大。雖然大多數社區衛生服務中心內部實施了績效考核的工資制度，但總體而言，全科醫師的總收入受工作量、醫療服務質量的影響非常有限。

4.3 薪酬績效管理的比較分析

英國對全科醫生的績效評估基于國民保健制度，2004年建立了以質量和結果框架（QOF）為核心的績效考核制度，對簽約醫生采取“購買服務內容＋購買服務質量”的混合支付方式，根據對質量和結果相關指標的考核進行額外支付，按點數支付全科醫生費用，通過考核可使得全科醫生增加20%左右的收入[13]。美國主要通過ACOs（Accountable Care Organization）進行績效管理，為控制成本和提高服務質量，Medicare設立結余共享計劃，在按項目付費的基礎上，從服務的協同性、有效性與人群健康、安全性、患者體驗、過度使用與效率5個維度進行評價[14]，對績效達標的給予獎勵，未達標的需分擔超支損失。

我國對全科醫生的績效管理辦法根據各地情況制定，各個機構利用目標管理法、關鍵指標法等方式對全科醫生自行考核。例如，深圳創建了“5+2+1”區域性家庭醫生團隊的績效考核管理模式。有研究證明該績效考核模式較大地改善了全科醫療團隊與周邊居民的醫患關系，調動家庭醫生的積極性。

5 加快我國全科醫生隊伍建設的相關建議

相較于發達國家，我國全科醫師教育起步較晚。而隨著醫學模式轉變和老齡化社會的到來，醫療衛生服務體系的重心將向預防轉移。因此，我國迫切需要建立起適合我國國情的全科醫師教育、培訓、激勵制度。根據上文的比較分析，本文提出以下幾點建議。

5.1 完善全科醫學規范化教育培訓體系

5.1.1 建立符合中國國情的全科醫學課程體系。2005年世界家庭醫生組織（WONCA）定義了全科醫師所具備的6個崗位勝任力和3個基本特征。中國的全科醫學教育應該圍繞全科醫師的崗位勝任力設計相關課程，探索“以人的全生命周期和器官系統”為依據的專長教育模式，建立“重經典、通人文、多實踐”的課程體系，加大全科醫學人文素質教育課程的比例，提高全科醫學生人文情懷和共情力。

5.1.2 持續強化全科醫生的繼續教育。我國全科醫師隊伍絕大部分是轉崗而來，沒有經歷過全科醫學規范化培訓，因此，繼續教育對全科醫師的職業發展尤顯重要。在畢業后教育中繼續開展全科醫生的崗位培訓、轉崗培訓及規范化培訓。繼續教育的內容要緊跟時代發展，承擔繼續教育責任的主體應當給予充分支持，鼓勵醫學本科畢業生進入全科醫學隊伍。要盡早完善全科醫學研究生教育制度，培養高層次的全科醫學人才，開展全科醫學科研活動。

5.2 多方位提升全科醫生工作積極性

5.2.1 大力提升全科醫生薪酬。良好的薪酬機制利于提升崗位吸引力，對于全科醫生的發展有至關重要的作用。因此，要大力提高全科醫生的社會地位和收入，積極探索適宜的全科醫生勞動回報以及基于市場價值的激勵制度，大幅度提高全科醫生的福利待遇，提高非經濟性薪酬在總收入中的比重。發揮醫療保險的調控作用，穩步擴大簽約服務人群，通過簽約激勵吸引人才進入全科醫學隊伍。

5.2.2 統一績效管理系統。建立一個系統性、科學性的全科醫生績效管理系統，合理設置績效考核指標；充分考慮簽約居民數量和構成、門診工作量、服務質量和滿意度以及居民醫藥費用控制情況等因素；鼓勵多方人員參與績效考評，考核結果定期公布并與醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付掛鉤，保證績效考核的公平公正，把對全科醫生的服務質量考評落實到位。

5.2.3 強化全科醫生的職業認同感。全科醫生對自身的認知對于其發展具有很重要的意義，應該支持醫學生和全科醫生建立一個良好的職業認知，鞏固職業認同。對于在職全科醫生而言，要盡可能拓寬職業發展路徑，增加晉升機會。相關機構單位對全科醫生有重點地進行宣傳，引導居民轉變傳統就醫觀念和習慣，增強全社會的契約意識，主動向全科醫療服務團隊尋求幫助，配合全科醫師及其團隊開展醫療服務活動。

5.3 創新全科醫學服務

5.3.1 積極推進中醫藥與全科醫學服務的融合。中國全科醫生服務內容需要具備本土特色，從目前的診療來看，中醫藥在全科服務的應用并未得到重視。我國傳統中醫注重整體性，講究“辨證論治”，同病異治，異病同療。中醫經過千年的發展，已經形成了其獨特的診療方式，經驗獨到。加上中醫本身具備成本低、療效可靠等特點，建議適當將中醫引入全科醫學有利于老年人、慢性病群體健康管理。

5.3.2 優化全科醫生服務團隊，提高團隊運行效率。全科醫生團隊的配置水平影響整個團隊診療水準，每一個團隊成員的價值取向必須一致，在性格、能力方面能夠起到互補效應。全科醫生作為整個團隊的主心骨，有責任制定團隊的短期和長期目標，合理安排成員工作任務。充分利用現代互聯網資源，實現全科醫生和患者遠程雙向互動，提高服務效率。進一步實現全科醫生的“基層首療”，緩解綜合性大醫院就診壓力，發揮好“守門人”的重要作用。