DRG支付改革下公立醫院專病運營管理探索

■ 邵穎穎 封厚利

在醫藥衛生體制改革背景下，我國公立醫院經濟形勢不容樂觀，尤其是在DRG支付改革下，醫院發展模式發生重大變化，以成本管控為核心的運營管理受到醫院管理者極大重視[1]。武漢市某醫院（以下簡稱W醫院）將醫院運營管理從傳統的組織層面進一步延伸到醫療業務的專病層面，對專病運營活動進行了研究與實踐探索。文章闡述了專病運營管理的邏輯、思路和方法，介紹了W醫院的實踐探索，并在分析現有問題的基礎上提出改進建議，為公立醫院開展專病運營管理提供參考。

1 專病運營是醫院精細化運營的發展趨勢

1.1 DRG支付改革下醫院運營發展的挑戰與趨勢

隨著醫改進入深水區，藥品、耗材加成取消，醫院管理制度、薪酬制度、支付制度改革等系列政策密集發布，公立醫院發展面臨重大變革與挑戰。尤其是在DRG支付改革下，公立醫院經濟形勢不容樂觀，加強成本管控、加強運營管理、愈加受到重視[2]。要求公立醫院在堅持公益性的前提下，持續加強運營管理，通過資源合理配置、提高資源利用效率、加強成本管控，以獲取合理的經濟報酬，將社會效益與經濟效益結合起來，推動實現價值醫療，保障醫院健康可持續發展[3]。2020年12月，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合發布《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》，要求全國所有公立醫院均要持續加強運營管理工作，推動醫院高質量發展。

1.2 將運營深入到病種層面是醫院精細化運營的發展趨勢

目前，對醫院運營管理的研究與實踐主要集中在組織層面，即在醫院成立以運營管理部為代表的專職科室，橫向鏈接人事、醫工、醫務、總務、財務等職能科室，以及臨床、醫技等業務科室；在科室設置以專科運營助理為代表的崗位，協助科主任開展科室內部運營管理工作。其核心是運營管理相關科室、崗位之間的分工協作[4]。這種以組織單元為核心的運營管理模式隨著管理的精細化要求日益提高，不斷細化組織單元，從院級到專科級，再到專科下的診療組、醫師個人[5]。這種管理模式有利于將責任明確到具體的組織單元，具有重要的管理意義。但這種管理模式下運營管理活動與疾病的診療行為存在脫鉤，運營管理未能深入到專病層面。

隨著疾病診療行為的不斷規范，以及信息技術的發展、相關數據的積累，將運營管理活動深入到專病層面，針對重點病種構建資源消耗標準，以專病資源消耗標準為基礎開展運營活動，將運營管理與疾病診療深度融合，實現專病的運營管理，將成為醫院精細化運營管理的重要發展趨勢。《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》中提出，要健全運營管理體系，以大數據方法建立病種組合標準體系，形成疾病嚴重程度與資源消耗在每個病組的量化治療標準、藥品標準和耗材標準等。這在政策上為運營管理深入病組和病種提供了依據與方向指引。

2 專病運營管理探索與實踐

基于對精細化運營發展趨勢的分析與判斷，以及DRG支付改革下成本與費用管控的現實需要，W醫院以院內成熟的臨床路徑管理體系和醫院臨床、科研、運營數據中心的數據積累為基礎，嘗試開展專病運營管理，期望從病種層面實現更精細化的DRG成本與費用管控。

2.1 專病運營管理整體邏輯

專病運營管理本質上是構建一種目標管理機制，即建立專病資源消耗模型，形成專病資源消耗標準，以消耗標準為管控目標，在患者診療中實現資源消耗管控、事后分析評價，以及持續優化臨床路徑與資源消耗模型，由此形成完善的管理閉環[6]。該管理閉環整體可分為4個關鍵環節（圖1）：一是事前建立專病資源消耗模型與標準；二是患者診療中資源消耗的引導與管控；三是診療后的定期分析評價；四是臨床路徑及專病運營要素的持續優化。其中，資源消耗模型與標準的建立是基礎，事中的引導與管控是核心，事后的分析與評價是保障，持續優化是保證實踐有效性的必要舉措[7]。

圖1 專病運營管理閉環

2.2 專病運營管理具體思路與方法

2.2.1 建立專病資源消耗模型及標準。成熟的臨床路徑是建立專病資源消耗模型與標準的前提。基于專病的臨床路徑，明確疾病診療各階段需要開展的醫療活動，以及相應醫療活動所需要的藥品、耗材、檢查檢驗設備等關鍵資源，建立資源消耗模型，構建資源消耗標準。專家點評與病例統計分析是建立專病資源消耗標準的常用方法。首先對該病種下的各病例按資源消耗、臨床路徑管理等進行統計分析，剔除異常病例。然后邀請臨床專家對各典型病例的診療方案，包括各項醫療服務項目、資源消耗等做點評，確定是否納入標準病例庫。對納入標準病例庫的典型病例進行統計分析，構建標準化診療服務項目，以及各項目的資源消耗標準或范圍。最終形成該病種的標準診療方案，以及標準資源消耗。

以某修補術為例，對比醫用耗材的使用差異及費用差異，使用百分位法計算醫用耗材合理使用量區間及耗材標簽下的費用區間(表1)。通過收費項目的管控，將實際消耗與管控后的消耗進行對比，找出重點管控內容。對于W醫院該修補術而言，計算出縫合線可節省空間最大，約為150萬元。

表1 某修補術部分醫用耗材使用量及費用區間

2.2.2 患者診療中資源消耗的引導與管控。對納入臨床路徑的病例，資源消耗管控活動貫穿于患者診療的各個階段，集中在醫師的醫囑下達時。主要有兩種管控方式：一是主動推薦，注重引導。在醫師下達醫囑時，借助信息系統，結合病例信息、所處階段等，向醫師智能化推薦醫療服務項目、關鍵資源及其使用量。二是被動管控。在醫師下達醫囑后，信息系統自主將醫囑信息與標準診療方案、標準資源消耗進行比對，對處于可接受差異范圍外的采取異常提示、特別說明、專人審核等不同管控力度的舉措。此外，在疾病診療過程中，應用信息化手段對臨床過程與醫療資源消耗進行控制提醒和智能引導的同時，詳細記錄醫療行為和各醫療行為資源消耗，為后續臨床路徑的優化與資源消耗模型的迭代提供數據支持[8]。

2.2.3 專病資源消耗的定期分析與評價。定期統計分析各病種下的病例情況，與專病標準資源消耗進行比對，鎖定偏差，深入分析原因，按產生偏差的不同原因采取不同的管理舉措。常見差異原因及應對舉措：（1）醫師個人行為習慣導致。對這類情況，需要進一步統計分析常見的差異點，如藥品、耗材用量偏高，檢查檢驗次數較多等，將這類常見差異點作為重點管控對象，在事中重點進行規范與管控；此外，對這類問題可將差異病例數、資源消耗差異金額等指標納入醫師個人績效考核范圍，以績效為引導推動醫師診療行為的改變[9]。（2）臨床路徑問題導致，包括具體病例臨床路徑變異、或臨床路徑不合理等，將直接導致資源消耗標準不適用或不合理。對病例臨床路徑變異的情況，在統計分析中需要剔除該變異病例，或通過病例的積累，發現變異規律性后修訂資源消耗模型，優化資源消耗標準；如果臨床路徑存在問題，則有必要結合積累的數據，對臨床路徑進行優化[10]。（3）資源消耗標準制定不合理。對這類情況，需要持續完善專病資源消耗模型，優化資源消耗標準。在實際執行中，若發現大多數病例資源消耗小于標準消耗，則也認為資源消耗標準制定不合理，需要適量縮減相應標準。

2.2.4 持續優化臨床路徑及專病運營要素。需要結合差異原因的分析結果，定期優化臨床路徑及專病運營各要素。優化內容包括基于臨床病例明細數據優化臨床路徑；結合病例資源消耗實際數據的統計分析以及差異狀況優化資源消耗模型及消耗標準；通過常見差異點的統計分析、歸納總結，建立各病種的控費點數據庫，對重點控費對象采取針對性管控舉措；應用信息技術，通過機器學習，不斷積累案例庫，實現更為智能的醫療服務項目與資源消耗的引導與管控等[11]。通過上述管理活動的開展，確保專病運營模式得到持續優化與迭代。

3 專病運營管理存在的問題與對策

專病運營管理目前存在一些問題，主要集中表現在兩個方面：一是臨床路徑依賴。首先資源消耗模型及標準的建立需要以臨床路徑為前提，其次病例的診療活動需要按照臨床路徑執行并盡量降低變異率。只有這樣，資源消耗差異管控才有實際意義，但實際上臨床路徑管理推廣本身就存在較大困難[12]。因此，要開展專病運營管理，需要醫院建立較為成熟的臨床路徑管理機制，事前有合適的臨床路徑可遵循，事中有嚴格的路床路徑入徑、退出及變異管理，事后有定期的臨床路徑維護及持續優化[13]。二是管控工作量大。對大型綜合性醫院而言，單病種數往往數千甚至上萬，年出院病例數十萬，而每病例醫療服務項目少則數項、多則數十項，各項醫療資源消耗的數據更為龐大，由此給專病運營管理帶來巨大的工作量負擔、困惑與難點。這是目前專病運營管理難以大范圍推廣的重要原因。面對這種狀況，一方面要充分應用現代信息技術、醫院信息化建設及數據積累成果，部分專病運營管理工作可以借助信息化、大數據、人工智能等技術完成，大幅降低人為管理工作量，提高管控及時性，有利于專病運營管理的普及推廣[14]；另一方面，各醫院需要結合自身業務特點，采用科學合理的方法選擇納入專病運營的病種，實現管控的重點突破，避免病種選擇貪多、管控舉措面面俱到，導致最終未能達到專病運營管理的預期目標及效果。

4 結語

隨著DRG支付方式的落地實施，加強醫院運營管理、向管理要效益愈加受到重視，對醫院運營管理的探索與研究愈加重要。專病運營管理另辟蹊徑，突破了以往醫院運營管理從組織層面入手的傳統，結合信息化、大數據、人工智能等技術的應用，將管理舉措深入患者診療過程，將運營管理與醫療業務深度結合起來，豐富了醫院運營管理的深度與廣度。這無論在理論方法上還是管理實踐上都具有良好的研究意義和實踐價值。