整合醫學模式下器官系統學科改革模式探討與實踐

■ 董 潔 郭 蕊 常文虎 侯夢池 公 雪 趙飛飛 紀智禮

為進一步改善醫療服務，提升醫療服務效能，我國自2010年起，就陸續提出關于“多學科綜合治療”“多學科協作”“單病種、多學科”診療模式等要求[1]。2017年明確指出要推廣多學科診療模式，醫療機構開設多學科診療門診[2]。在此基礎上，醫院通過學科改革，積極探索有效途徑，減少患者就醫的中間環節、縮短住院時間、提升服務質量和效率，降低就醫的成本，對于醫院健康發展和緩解居民“看病難，看病貴”的問題起到積極作用。

1 現階段學科發展面臨的問題

隨著醫療技術的快速發展，傳統的內、外、婦、兒等幾大學科已經逐步實現三級甚至四級分科，這種過細過窄的分科方式把各器官系統機械性地分成了互不聯系的單元，導致醫師形成“管狀”視野，即對本專業所涉及的器官及疾病鉆研深入，而對與之相聯系的系統關系知之有限，限制了醫師綜合診療水平的持續提升。這種“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的診療方式，也有悖于“以病人為中心”的醫療服務理念。特別是隨著人口老齡化進程的加快，老年患者常伴有多個系統疾病及多臟器功能損傷，需要在醫院多學科、多專家間尋求治療，傳統學科中多科室的“分段式”診療容易造成診療環節繁瑣，延長診療時間，還容易延誤最佳救治時機，消耗不必要的公共衛生資源。

2 基于整合醫學模式下器官系統學科改革實踐

2.1 改革前期設計

為進一步深化醫療體制改革，按照醫教協同改革的要求，結合國際整合醫學的理念，打破傳統內外科界限，體現診療過程的融合性、協作性、綜合性，提高醫院服務能力、服務效率、服務質量。

2.2 學科改革內容

將原有三級分科按照器官系統進行整合，并結合醫教協同改革配置臨床教育中心。

2.2.1 臨床中心。打破內外科界線，實現以器官系統為基礎，以疾病為中心的學科設置。建設24個臨床中心，包含內科系統基礎性疾病的普通內科中心，外科系統基礎性疾病的外科，消化內科、胃腸外科、肝膽胰外科的消化中心，神經內科、神經外科的神經中心，急診科、危重癥科的急診危重癥中心等。

2.2.2 臨床醫技中心。按照臨床醫技學科特點，建設醫學影像、臨床病理、臨床檢驗和臨床藥理學4個臨床醫技中心。

2.2.3 臨床教育中心。作為醫科大學附屬醫院，按照醫教協同要求，建設多個臨床教育中心。

2.3 工作方式

2.3.1 理念準備。鑒于本項改革在深層次上突破了傳統理念，改革本身又涉及到較大人群的科室權利和學術利益，前期進行了充分理念準備和思想動員。在具有比較完善的改革方案的基礎上，以充分的宣講與討論在醫院領導和干部群體中統一思想形成民心所向的氛圍。

2.3.2 體制建設。對于成熟的臨床中心，在打破原有科室設置的基礎上，一次到位地從行政和學科體系上建立并同時組建相應臨床教研組；對于尚不夠成熟的臨床中心，在行政上先不融合，先從學科體系上建立虛擬臨床中心和臨床教研組，經過一段時間推進后，在行政體系上建立實體臨床中心建設。在以系統為基礎建立臨床中心和臨床教研室的同時，以器官和學術方向為基礎，在一定程度上保持學術團隊的建制，形成學術發展的空間基礎。為了更好地開展以病人為中心、以疾病為核心的臨床工作，在實體化的臨床中心基礎上，在需要密切合作的學科科室之間，建立協作性虛體組織形式的臨床中心。

2.3.3 機制建設。在體制建設的基礎上，根據管理體系的變化，調整醫療、教育、科研、行政、人事、財務、物資、后勤等方面的管理運行政策和制度，形成適應體制改革的新機制。在機制建設中，充分考慮現有外部政策空間的可能與不可能性的存在，特別是在隊伍建設方面的外部政策會遲于改革的進程，在爭取政策支持改革的同時，在大學協助下，確定了醫院在過渡期的管理運行方案。

2.3.4 空間布局調整。為保證改革的順利推進，醫院在空間布局上進行了調整。門診以器官系統進行劃分并建立內外科聯合出診的“診療島”。在“診療島”內，一個器官系統的內外科醫生聯合出診，并配置相應檢查、治療、取藥設施，提高接診效率，方便患者。

2.4 保障機制

2.4.1 學科運行機制。（1）組建3個不同層級的組織管理體系，分為基礎層、業務層、核心層。基礎層逐漸建立以疾病為核心的診療理念，建立以中心為主的執業方向；業務層主要帶領下級醫師落實好疾病全過程的診療和護理，高年資人員允許主攻三級學科方向；核心層領導科室成員或下級醫師規范診療，研究和探索符合器官系統為基礎、疾病為核心的診療路徑，并逐步推行實施。（2）確立學科診療路徑。以器官系統為基礎將疾病進行分類，并以此設計診療布局、組建診療團隊。按照團隊人員的職責，依據疾病診療規范，設計“交叉疾病譜”的診療臨床路徑，匯總成為中心的疾病譜診療指南。在診療指南指導下，完成患者診治，并在實踐中不斷持續性改進。（3）明確學科運行基本模式。圍繞醫療、教育、科學研究、防病、經營管理、文化建設，“六位一體”共同經營的模式，理順中心的工作任務和工作職責。以內外科共同查房、病例討論、業務學習、質量控制、確定疾病診療路徑、教學研究等為載體，互相滲透、互相促進、共同發展，不斷提高醫療的整體技術水平，保障醫院綜合實力的日益壯大。（4）以點帶面，全面融合發展。通過重點學科的示范和輻射作用，帶動相關學科建設，促進學科交叉、滲透和融合，擴大學科覆蓋面，形成布局合理、充滿活力的一批學科群體。

2.4.2 其他保障機制。（1）領導重視，全面推進。醫院領導高度重視，將本次學科建設作為醫院的首要工作任務來抓，完成學科建設的頂層設計，并按照設計要求制定可操作性實施方案，院長牽頭，業務院長各負其責，行政后勤科室、臨床和醫技科室全面推進，形成齊抓共管的局面，保證改革取得實效。（2）政府支持，確保實施。在推進學科建設過程中，對于教學用房、業務用房，醫保政策，物價政策，人才引進和培養，醫師執業，儀器設備購置等空間布局、匹配政策、資金支持方面，需要市、區各級政府部門的支持，以利于保證改革工作實施。（3）機制保障，取得實效。為適應新的學科建設模式，在改革啟動后，醫院建立了32個中心領導負責機制、改革推進協調機制、醫療質量與安全保障機制、績效分配機制、人才培養機制等，保證學科建設改革能夠按照預期的計劃進行并取得預期效果。

3 學科改革取得成效

自醫院推行“以器官系統為基礎，以疾病為核心”學科改革以來，對醫院學科建設、醫院管理均起到了正向推動作用。

3.1 接診模式和流程調整

學科整合前，醫院以科室為單位開展診療工作，患者圍著醫生轉；學科整合后，醫院以中心為單位開展工作，醫生圍著患者轉，通過門診一站式及住院一站式就診流程（圖1）接受基于內外科協作的連續性醫療服務，真正實現“以病人為中心”。

圖1 門診-住院一站式流程

3.2 醫院各項運行指標日漸優化

2012-2018年，首都醫科大學附屬北京潞河醫院（以下簡稱“潞河醫院”）門、急診人次始終高于北京三級綜合醫院平均水平，而且潞河醫院門、急診人次增長率顯著高于后者（6.08% vs. 0.52%；7.74% vs.2.21%）。

從住院服務量看，自2014年潞河醫院出院人數反超北京三級綜合醫院平均水平，并逐漸拉開距離，且潞河醫院出院人數增長率高于后者（9.08%vs. 5.52%）；本院住院患者手術人次數年均增長率明顯高于后者（11.49%vs. 5.25%），二者間差異逐漸縮小。2012年潞河醫院的病床使用率明顯低于北京三級綜合醫院平均水平（86.7%vs. 93.2%），自2016年開始反超，2018年已達到飽和狀態。隨著綜合醫療能力的提升，潞河醫院出院者平均住院日年均下降4.41%，與北京市同步下降；病床周轉次數增長幅度較大，自2017年反超北京三級綜合醫院平均水平（41% vs. 40.7%）。2012-2018年，本院住院收入從4.4億增長到10.9億，增長幅度較大。

4 討論

2012-2018年，相比北京三級綜合醫院，潞河醫院門診人次、急診人次、出院人數、住院患者手術人次數、病床使用率、病床周轉次數等指標數據均呈現更快的增長趨勢；與北京市衛生部門綜合醫院住院收入平均水平相比，住院收入增長更明顯。分階段來看，潞河醫院實施“以器官系統為基礎，以疾病為核心”學科整合后，相較2012-2015年，2016-2018年潞河醫院各指標（平均住院日除外）數據增長更快。整體來看醫院發展勢頭良好，學科整合在其中發揮了重要作用。通過學科間按器官系統進行整合，團隊化的診療模式，讓患者就醫更便捷，醫生診斷更精準，有效減少了患者就診環節，降低了就醫的診斷時間，有效控制了診療成本。

經過幾年的學科改革，改革的初步成果已經顯現。未來還有更廣的發展前景：①社會效益方面，團隊診療的醫療模式將使搶救成功率、診斷及治療的成功率提升，平均住院日縮短，從而進一步促進醫療技術水平的提升。醫院的醫療技術水平提升后，患者就診的滿意度提升，將會取得良好的社會效果。②經濟效益方面，從百姓的需求出發，團隊診療的模式下，平均住院日縮短、次均費用降低，均使患者就診的負擔降低，社會承擔的醫療方面支出也會相應降低，對百姓和社會都具有良好的經濟效益。③學科建設方面，醫院發展的核心是學科建設，按器官系統學科改革后，醫院學科發展模式具有多學科參與、綜合性強的特點。從醫院近幾年的實踐來看，醫院各項指標明顯提升，提升了醫院診斷水平。同時，團隊診療的模式為學科建設增強了醫療團隊的綜合能力、優化診療方式[3]，重點專科牽頭，多個優勢學科協作，實現1+1＞2的效果，推進了學科建設發展[4]。④學術和科研能力方面，學科改革后，團隊診療模式在提升醫療服務水平的同時，“交叉疾病譜”的梳理將形成新的診療路徑和診療規范，從而推動臨床學術和科研成果的產生。⑤醫學教育與人才培養，醫改促進教改，傳統醫學教育已難以適應現代醫學所賦予的重任，難以與時代醫學更新接軌[5]。學科改革后促使醫學教育模式改變，醫學生培養方面可從越來越專業化，向人體系統、器官和疾病新的教學運行模式轉變，注重培養學生分析及其不同器官之間的相互作用和影響。