醫改背景下地級城市三級公立醫院可持續發展研究

王人顥 王梓丞

地級城市三級公立醫院分布范圍較廣、技術相對較高，是我國醫療衛生事業的重要力量，是為人民群眾提供現代化醫療服務的中堅平臺。醫改背景下，地級城市三級公立醫院在尋求自身健康快速可持續發展、為人民群眾提供更好更廉價醫療服務的過程中，面臨著諸多現實困境與挑戰。本文以醫改背景下地級城市三級公立醫院為研究對象，分析其可持續發展主要目標和面臨的現實困境，并提出相應的對策建議。

1 地級城市三級公立醫院可持續發展主要目標

1.1 以國家政策為導向，積極落實醫改各項任務

醫改是黨和國家的重大決策，是全面深化改革和全面建成小康社會、實現人民健康宏偉目標的重要部署。醫改各項政策的出臺不僅給地級城市三級公立醫院布置了諸多具體任務，更對其在醫療系統中所應發揮的作用功能進行了重新定位。地級城市三級公立醫院要以足夠的政治站位和大局意識，認真完成醫改各項具體任務。圍繞改革目標，充分發揮醫院、科室和干部職工的創新精神，積極探索，總結成功經驗，貢獻聰明才智。

1.2 穩定財務保障運營，確保醫院持續健康發展

醫改在優化醫療衛生行業體制機制的同時，也改變了醫院原有的收支模式，尤其是在補償機制和相關配套措施尚未完善的當下，給醫院運營造成了較大沖擊。地級城市三級公立醫院作為差額撥款的事業機構，必須要有足夠的資金來支付職工工資與藥品耗材購置費用、償還債務、開展新技術、購置新設備、合理拓展業務、應對突發情況等。因此，必須在符合國家醫改要求、堅持公立醫院公益性的前提下，努力開源節流，以維持醫院自身健康發展，從而為社會提供更好、更持久的醫療衛生服務。

1.3 提升醫教研與管理水平，實現社會效益最大化

為社會提供醫療服務是醫院的主責主業，很多地級城市三級公立醫院還承擔著教學和科研的任務職能，為社會培養衛生人才，創新研發醫療尖端技術。加強醫院自身管理水平，提升醫療技術與服務質量，優化教學和科研能力，增加應對和處理突發公共衛生事件的能力，努力為社會創造更多價值，是地級城市三級公立醫院可持續發展的必要內容。

1.4 保障職工正當收入，調動科室及職工積極性

醫院的改革發展離不開全院干部群眾的積極參與。必須保障醫院廣大職工合法正當收入，杜絕醫務工作者灰色收入，調動科室及職工的積極性，維系本院專家人才的忠誠度，吸引院外優秀人才，才能更好地為醫院發展、醫療改革和人民健康做貢獻。

1.5 構筑和諧醫院文化，塑造良好社會形象

優秀的醫院文化是醫院發展更加深沉、持久的力量，同時也是醫療市場競爭中難以復制的品牌優勢。地級城市三級公立醫院的可持續發展必須營造積極健康的醫院文化，培養和諧向上的科室氛圍，弘揚救死扶傷、高尚無私的醫德醫風，改善醫患關系，提升醫院的貢獻度和美譽度。

2 地級城市三級公立醫院可持續發展面臨的主要困境

2.1 思想慣性較大，遺留問題較多

在深化醫改過程中，黨和國家針對醫療衛生行業密集出臺了一系列政策文件。但個別醫院，尤其是醫院部分中層干部和基層醫務工作者重業務、輕政策，并且思維定式嚴重，對于改變整個行業的一系列政策文件沒有做到及時關注、充分理解，致使對當前形勢認識不夠、對上級精神了解不足，還在用舊思維、老辦法應對新問題，出現“抱薪救火、南轅北轍”的問題。

地級城市三級公立醫院歷經幾十年的粗放式發展，雖然取得顯著的發展成績，但同時也造成逐利氛圍濃厚、精細化管理不足、床位盲目擴張、一線醫務工作者壓力過大、診療行為不夠規范細致、一些優秀醫療傳統作風喪失、部分醫務工作者醫德醫風敗壞等問題。在國家對醫院嚴格管理、多部門對醫院密切監控、社會大眾對醫院高度關注的新時期，這些遺留問題成為一個個風險點和“火藥桶”，給醫院可持續發展帶來巨大隱患。

2.2 資金壓力驟增，運營風險變大

首先，藥品和耗材實行零加成政策，使醫院藥品和耗材收入這一傳統的重要支柱不復存在。其次，為解決過度醫療問題，國家推行醫保總額預付制。醫保資金總額預付制給各醫院分好了額度，但額度內的資金不能完全結算，需要醫院自己消化承擔。最后，分級診療制度的推進，在一定程度上分流了病源。在此情況下，地級城市三級公立醫院面臨著較為嚴重的資金壓力。僅是在取消藥品加成后，公立醫院收入水平明顯下降，部分公立醫院資產負債率超過80%，償債風險加大[1]。據相關調查顯示，取消藥品和耗材加成后，超過70%的醫院認為通過醫療價格和收費項目調整不足以補償本院收入總量的虧損[2]。如若不取得轉型發展的成功，經濟困難問題則會在較長的一段時間內持續困擾地級城市三級公立醫院。

2.3 行業競爭激烈，資源日趨分化

當前，人民群眾的健康意識不斷增強，對于醫療服務的需求和辨識能力也越來越高，醫療服務市場的中低端供給趨于飽和，地級城市三級公立醫院的競爭環境非常嚴峻。首先，分級診療制度明確了醫療機構診療服務功能定位，城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務[3]。城市三級醫院必須要有足夠的技術實力支撐自身在急危重癥和疑難復雜疾病的醫療服務中占據優勢。其次，縣級醫院在國家政策導向和扶持下，技術提升迅速，“大病不出縣”的目標基本實現。再次，國家鼓勵社會資本辦醫，并且按照總量控制、結構調整、規模適度原則，合理控制公立醫療機構數量和規模，拓展社會辦醫發展空間[4]，民營醫院強勢崛起。最后，醫師多點執業讓醫師更自由地選擇多處執業地點，中小醫療機構的市場競爭力得以增強，而大型醫院的醫師力量甚至會有所流失。

2.4 管理水平不足，制度建設滯后

部分醫院存在事業發展停滯不前、人浮于事不思進取、醫療事故發生率較高等，都是質量管理缺位、管理水平不足的體現。公立醫院迫切需要提升精細化管理水平。另一方面，地級城市三級公立醫院的現代醫院管理制度尚未完善，醫院的運營管理尚未形成成熟的制度體系和制度文化，工作制度規范和流程更新不夠及時。

2.5 人才隊伍建設受限，內涵建設提升困難

地級城市三級公立醫院財務的緊張狀況勢必影響職工的工資待遇，短期內會打擊職工的工作積極性。工資待遇如果長期低于預期，在公立醫院取消編制、多點執業政策方興未艾的背景下，醫生作為一種更加靈活且自由的職業，在其他公立醫院和民營醫院的高薪吸引下，人才隊伍建設受限、難以吸引外來人才，甚至原有的人才資源還會流失。

地級城市三級公立醫院的學科建設、技術與設備水平一般在本區域內具有一定的領先優勢，但難以與省會城市相競爭。醫學的學科發展需要較大投入，醫療設備往往更新換代較快，購置、使用和維護成本高昂，如若沒有足夠的財力發展學科和技術服務、引進設備，在分級診療制度下，地級城市三級公立醫院的學科建設與醫療服務水平不能滿足本區域內急危重癥和疑難復雜疾病的診療需求，患者只能選擇去其他醫院甚至是省會醫院，進而進一步影響醫院經濟狀況。

2.6 文化引領不夠，社會影響力有待提升

深植人心的醫院文化，是醫院在激烈的醫療市場競爭中取得優勢和吸引人才、維系職工忠誠度的重要力量。而多數地級城市三級公立醫院對醫院文化建設的重視程度近年來才開始逐漸加強，文化內涵的缺乏讓醫院失去了應有的文化品牌優勢。文化不僅可以影響醫院自身，也可以輻射社會，影響大眾。地級城市三級公立醫院作為非營利性醫療機構，要實現長遠發展就需要得到社會各界的廣泛支持。做好對外合作和社會聯系工作，獲得更好的政府幫扶、社會輿論支持和大眾的信賴和選擇，需要醫院自身的技術實力，也需要醫院自身的文化品牌。

3 對策建議

3.1 思想引領策略

3.1.1 打造全院干部職工共建共享的組織目標。擁有共同的組織目標是一個組織存在發展的前提。地級城市三級公立醫院的可持續發展必須打造一個全院干部職工共建共享的醫院發展組織目標，讓個人的發展成就促進醫院的發展進步，醫院的發展進步帶動每個職工的個人發展成長。徐州醫科大學附屬醫院（以下簡稱徐醫附院）自從2018年6月實行轉型發展以來，確立了“1234”高質量轉型發展戰略（即一個中心：打造具有國際視野的現代化區域醫學中心；兩大戰略：人才學科戰略、文化鑄院戰略；三項工程：醫療技術提升工程、服務質量提升工程、管理水平提升工程；四個回歸：醫院回歸初心、醫生回歸本職、文化回歸傳統、追求回歸夢想），全院干部職工充分信賴、高度認可、積極參與，個人目標都以組織目標實現為前提，組織目標的實現又促進個人成長。思想引領的大旗鮮明招展，全院干部群眾精神面貌煥然一新。

3.1.2 激發群眾創造力，營造創新求進的思想氛圍。醫院的可持續發展非一日之功，必定會在長時間內遇到諸多困難和阻礙。要加強對可持續發展目標的宣傳動員，注重激發群眾創造力，培養全院干部群眾心系醫院發展、思慮醫院困難、創新求進、努力解決工作問題的思想氛圍。注重發揮中層干部和科主任的首創精神，給予科室一定管理和學科建設的創新激勵。在鼓勵創新求進的同時，要注意改革創新的可行性和風險性，進行部分試點、謹慎全面鋪開，大額資金使用項目需充分進行可行性論證，避免創新調研不足造成資源浪費。

3.1.3 強化全院危機意識，防范化解風險事件。要強化全院干部職工，尤其是職能部門負責人和科主任等中層干部的危機意識，正視日常工作中的漏洞和不足，認真排查風險隱患，鼓勵不良事件上報，抓早抓小，防患未然。

3.1.4 加強政策法規宣傳教育。國家的醫改精神和戰略目標是所有醫務工作者共同的組織目標，國家的政策法規是醫務工作者的基本行為準則。要通過醫院各種平臺，加強對全院干部群眾，尤其是對基層醫務工作者的行業形勢和政策法規的宣傳教育，壓實各級黨組織書記、職能部門負責人和科主任的教育職能。積極運用各種文化創意形式，抓住要點，增強宣傳教育的吸引力和實效性，避免落入形式主義的窠臼。

3.2 經濟運營策略

3.2.1 成本優勢策略。壓低醫院運營管理和醫療服務的經濟成本，要推行精細化管理：加強財務內部控制措施，推進全面預算與經濟核算，避免不合理支出；加強招投標項目的論證與成本控制，充分利用審計功能，提高資金使用效率；實施人員績效改革，注重提高薪酬制度的靈活性和精細化程度[5]，激發職工工作積極性，降低冗余人力成本；推進醫院信息化建設，進行無紙化辦公，提高診療服務、質量控制和運營管理效率；加強后勤服務預算管理，引入社會競爭，多措并舉節能降耗；臨床上加快床位周轉率，縮短平均住院日，充分利用床位和設施資源。

3.2.2 競爭優勢策略。醫療技術與服務質量的優勢是醫療機構的核心競爭優勢。地級城市三級公立醫院的競爭優勢策略主要就是技術提升策略和服務提升策略。地級城市三級公立醫院的醫療技術提升需要結合醫院自身資源和實力，找準本區域內的醫療市場定位，如果基礎好資源充足，則突出重點、全面發展，緊緊占據醫療技術制高點；如果基礎較差資源欠缺，則著重發展特色專科，打造專業優勢，做好特色優勢的社會宣傳。加強質量控制，規范臨床路徑和診療行為，降低不良事件發生率。科學控制醫務人員工作量，提升服務理念，增強患者溫暖感和滿意度。在培養競爭優勢時，要充分挖掘政策利好。分級診療制度賦予了城市三級醫院急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務定位，要按照國家政策導向發展，并在相應的學科方向善于尋求政府支持。此外，隨著我國經濟社會的快速發展，高收入群體規模越來越大，對于高端保健和診療服務的需求越來越大。地級城市三級公立醫院在所在區域有著一定的技術和口碑優勢，具備實施差異化策略的條件基礎，要提前謀篇布局，借鑒國內外先進高端醫療服務理念，創新做法，用高端服務結余補貼基本醫療服務的虧損。

3.2.3 資源整合策略。整合院內資源，優化院區人流物流設計。打造多學科聯合會診，鼓勵多學科背景攻關疑難病癥。整合院外資源，充分利用醫聯體平臺，承擔起輻射區域城鄉公共醫療資源整合、統籌和一體化配置的角色[6]，打造順暢的上下游雙向轉診渠道，增強醫院的社會影響力和知名度，構筑穩定的病源收治和患者出院康復的銜接機制。加強與國內外同類醫院的戰略協作，拓展學術視野，增強技術創新、人才培養、疑難疾病診療、重大公共衛生突發事件防治等方面的交流合作。注重與其他醫療或養老機構的合作，在人口老齡化趨勢下拓展日常生活照料和非治療性康復護理[7]。

3.2.4 拓寬融資渠道。目前，公立醫院資金來源主要由3部分組成，即政府衛生投入、醫院內部積累和市場化融資[8]。當前藥品、耗材零差率，醫院內部積累乏力，需借助金融信貸、融資租賃和社會資本直接投入等融資方式來拓展融資渠道[9]。融資租賃可分為直接租賃以及其他租賃、經營性租賃3種。租賃常用在大型醫療設備方面，醫院通過租賃獲得設備的使用權，能夠為醫院節約一定資源[10]。

《基本醫療衛生與健康促進法》第四十條規定，政府舉辦的醫療衛生機構不得與其他組織投資設立非獨立法人資格的醫療衛生機構，不得與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構。因此，公立醫院在適應人口結構變化、延長服務周期、興辦非營利性療養中心以及兼具有老年病康復的養老機構時，可以考慮與社會資本依法依規進行合作。

3.2.5 挖掘后勤產業服務。地級城市三級公立醫院往往有著較大人流，部分醫院甚至達到了“人滿為患”的程度。患者及家屬的用餐多在醫院附近的攤點，不僅不夠方便、營養和衛生也難以保證。挖掘后勤潛力，提升服務質量和范圍，為患者及陪護家屬提供方便、周到的營養餐食、停車服務等，既可以方便患者，減少衛生風險，也可以為醫院帶來一定的經濟效益。

3.3 管理提升策略

3.3.1 以黨建引領醫院管理水平提升。以黨建為抓手，提升醫院黨委的領導力、號召力和醫院各級黨組織的凝聚力、戰斗力，促進醫院管理水平提升，促進醫院各項事業健康快速發展。加強思想政治工作，提高全院黨員群眾的思想政治素質，錘煉素質過硬的干部隊伍，弘揚新時代衛生職業精神。加強黨風廉政建設，從嚴治黨，強化對遵紀守法和制度落實情況的監督檢查，打造風清氣正的健康發展氛圍。加強醫院群團組織工作，增強群團組織工作活力，擴大群眾基礎，充分聯系群眾、服務群眾，發揮橋梁紐帶作用。

3.3.2 以公立醫院改革為契機，全面提升醫院管理水平。公立醫院改革要求建立現代醫院管理制度，推進管辦分開，完善法人治理結構和治理機制，并將管理體制、運行機制、服務價格調整、醫保支付、人事管理、收入分配等改革作為重點任務[11]。醫院應借助改革契機，建立涵蓋外部治理制度、法人治理機制和內部管理制度的現代醫院管理制度，理順各部門工作機制，構建能上能下、能進能出的人事管理體系。

堅持從規模發展向內涵提升轉型發展，推行醫療、行政、科研、教學、后勤等全方位精細化管理。要以舍我其誰的擔當精神和魄力，堅持轉型發展不動搖。在轉型發展過程中，堅定戰略定力，提高思想警覺性，加強對出現問題的調查分析研究，及時化解潛在矛盾，為轉型發展保駕護航。

3.3.3 扎實制度建設，推進醫院法治化進程。推進醫院法治化建設是公立醫院貫徹在法治軌道上推進國家治理現代化的具體體現。加強醫院法治化建設，首先需要加強制度建設。扎實推進醫院各項業務和工作的制度建設，完善工作流程，在制定制度和流程時要結合自身實際、充分考慮操作的可行性，及時更新不合時宜的舊制度，及時補充新興業務的制度空白。加強對制度執行情況的監督檢查，全院人員對于自己業務范圍內的制度流程應熟知熟記，避免出現“有制度不落實、有流程不執行”的現象，培養全院尊崇制度的良好氛圍。

3.3.4 推進信息化管理。推進行政辦公、后勤管理、醫療診療信息化，不僅可以大大節省人力物力，還可以在智能數據統計和信息抓取中，進一步加強監督，規范診療行為，減少人為因素的負面作用，監督之前無法監督的死角，發現之前難以發現的問題。3.3.5 加強醫院管理人才隊伍建設與相關研究。醫院管理隊伍的素質直接關系到醫院管理的最終質量。沒有高素質的人才隊伍，再好的管理戰略都會在落實中變形走樣，更毋論發揮首創精神、依靠人才隊伍創新管理。管理是一門專業，要加強對管理人才的培養和相關的課題研究。對于從醫務人員中提拔的管理干部，要進行必要的管理培訓，在盡量不影響正常工作的前提下，通過網絡課程、專題講座等方式，加強職能部門負責人、科主任等中層干部的管理能力。

3.4 醫療服務及學科發展策略

3.4.1 人才第一戰略。學科發展與醫療技術服務的提升離不開人才。必須重視人才、尊重人才、關愛人才，以人文本，把人才戰略放在醫療技術服務提升與學科發展的第一位。加強人才梯隊建設，構筑老中青結構合理、傳承有序的人才結構，避免出現科室隊伍“青黃不接”的現象。儲備優秀人才，根據個人專業、研究興趣和疾病譜的醫療需求為年輕人才提供課題項目和攻關平臺。注重人才引進，根據臨床型、科研型、臨床科研復合型等需求精準定向引進人才，創新和改進人才引進的評價標準，看重人才的事業心、團隊精神和進取精神，摒棄以出身論人才的片面觀念。

做好“筑巢引鳳”的人才發展制度安排。適宜人才發展的環境，首先是“引得來”，即認可醫院的發展戰略和相對優越的工資待遇和物質條件；其次是“留得下”，即團結又競爭的良好科室氛圍和符合人才自我實現的工作環境；再次是“得其用”，就是要給外來人才、年輕人發揮才智的機會和平臺。最后是對人才建立相應的評價和退出機制。

3.4.2 提升醫療技術質量。醫療質量提升與醫療技術和臨床管理密不可分。一方面，要引進重點設備，開展新技術，提升醫療技術水平；另一方面，提升醫院和科室的整體管理水平，加強醫務管理、護理管理。開展以臨床路徑管理為載體的醫療質量全程管理，推廣日間手術和以患者為中心的多學科協作診療模式（MDT），規范診療行為，減少不良事件的發生。

3.4.3 促進學科發展。結合自身水平和醫療市場需求找準學科發展的定位布局，借助醫院“科教研”相結合的優勢，充分借助政府和社會的研究資助平臺，鼓勵根據所在區域疾病譜對醫療服務需求明顯的疾病進行長期攻關研究，加強對特定疾病診斷治療的知名度和話語權。創新運用亞專科模式、疾病鏈模式、虛擬化模式與產學研模式，迎接“個性化醫療”時代的到來，協同不同學科的優勢，合理規劃亞專科，及時轉化學科成果。

3.4.4 提升服務水平。首先要加強服務意識，確立以患者為中心的服務理念。其次要科學控制醫務人員工作量，避免過勞工作造成的失誤差錯和態度不友好。同時要保障醫務人員正當收入待遇，加強對醫務人員，尤其是窗口服務人員的考核，滿意度高、投訴較少可以適當予以績效獎勵。最后，在院內標識設計和診室布局上，要布局合理，指示清晰，引導明確。加強就診和檢查的信息化運用，方便廣大患者。對于不會使用手機進行信息化操作的人群，要安排適當的人工服務和志愿崗位。

3.5 文化建設策略

3.5.1 文化鑄院戰略。技術水平是醫院的硬實力，文化內涵是醫院的軟實力。打造敬佑生命、救死扶傷、積極進取、包容并蓄的文化氛圍，提升行醫理念和服務理念，用文化增強全院干部職工的精神之基。徐醫附院在轉型發展中提出文化鑄院戰略，號召每個員工都成為“有知識、有能力；有溫度、有情懷；有尊嚴、有價值”的“六有”人才，做到回歸初心、回歸本職、回歸傳統、回歸夢想“四個回歸”，努力“讓醫德品行正起來、讓專業素質和能力強起來、讓醫療服務暖起來、讓優良傳統揚起來、讓規矩紀律意識挺起來、讓身體素質好起來”，不僅改變了全院干部職工的精神面貌、增強了醫院的文化內涵，也為醫務工作者的全面成長指明了方向。

3.5.2 品牌建設策略。當醫院的文化建設取得較為顯著的成效時，就會外溢為可以帶來實際經濟價值的品牌效益。醫院的品牌建設，包括醫院的技術形象、服務形象、社會責任形象與文化形象等。在提升技術實力與服務水平的基礎上，確定自身品牌建設的形象定位，根據定位增強醫院內涵，創新宣傳的方式，注重對網絡新興媒體平臺的運用，樹立醫德高尚、醫術精湛、有使命有擔當的社會聲譽口碑。

3.5.3 培養全院人員的榮譽感、使命感。培養醫務人員崇高的榮譽感、使命感，樹立高尚的醫德醫風，把保障人民健康的高尚理想作為實現人生價值的標桿，將“大醫精神”化作認真工作、熱情服務、踏實研究、勤懇教人的不竭動力。

3.5.4 挖掘醫院文化資源。醫院在發展建設時，要注重及時挖掘和利用自身文化資源，及時發現并宣傳先進事跡和典型人物。有條件的醫院可以建立院史館，及時收集能夠反映醫院發展、體現醫院行醫精神和改革發展面貌的重要文件、報刊、照片、實物等。隨著時間的推移，這些素材的文化效應會不斷增加，進而不斷豐富醫院的文化內涵。