醫院委托企業代煎代配中藥存在的問題及對策

■ 沈昌明 姜建偉 章紅燕 王 琳

中藥湯劑作為中醫臨床最常用的劑型，具有因人而異、隨證加減、用藥靈活、奏效迅速等特點，其調劑、煎煮質量直接影響臨床治療效果[1-2]。近年來，隨著國家對中醫藥的重視，醫院中醫科也迎來了蓬勃發展，伴隨而來的中藥處方量自然也是越來越多。隨著人們生活節奏的加快，患者選擇代煎代配中藥并快遞到家也越來越多[3-4]。醫療機構（含診所、藥店）由于自身場地和人員的限制，不能完全自己處理，選擇委托中藥飲片生產或經營企業進行代煎代配的量越來越多。據不完全統計[5]，杭州地區有近120余家公立醫療機構以及診所、藥店委托中藥飲片生產企業進行中藥代煎代配服務；尤其是社區衛生服務中心及各類診所、藥店等因普遍缺乏規范的場地、設施和人員配備，中藥的代煎代配基本以全委托的模式運營。這其中雖然提高了效率、減少了患者的等待時間，但也存在不少問題。筆者長期在窗口工作，收到了很多患者對代煎代配中藥問題的反饋。近兩年通過定期對中藥代煎代配企業進行檢查，也發現存在不少問題，在此一并探討。

1 中藥代煎代配委托模式流程

醫院與相應企業簽訂中藥代煎代配的委托合同，建立基于互聯網架構的醫院藥企信息化平臺。醫院在中醫師開具電子處方后，先收取中藥處方費用，中藥房收方、審核后調用醫院信息系統（HIS）將中藥處方數據（包括后期錄入的配送地址、電話等信息）傳輸給委托企業或者手工傳真給委托企業，委托企業接收到處方進一步審核，然后開始調劑、煎煮（或不煎煮）、打包，快遞到患者預留的地址，醫院每個月再把費用結算給中藥代煎代配的委托企業。

2 存在的問題

2.1 賬務問題

通過調用醫院HIS系統傳輸的數據，理論上可以自動統計，但每所醫院或多或少還存在手工傳真的處方，這就存在統計的遺漏、錯誤等問題，而且每個記賬周期的起始和截止時間，醫院和委托企業經常沒有精確到點，也就存在了醫院和委托企業之間的賬務出入。

2.2 代煎代配中藥的質量問題

2.2.1 代配中藥的質量問題。代配中藥的質量主要是出現調劑差錯和個別中藥飲片質量問題，包括品種錯誤、劑量錯誤、另包品種遺漏，及中藥飲片蟲蛀、走油、發霉等。出現問題主要原因：①委托代配企業人員流動較大，調劑人員技術參差不齊，缺少培訓和監管；②各醫療機構對中藥處方調劑中先煎、后下、另包等的處理方式不同，委托代配企業容易混淆；③委托代配企業由于大多使用自己廠家生產的中藥飲片，驗收較寬松，中藥飲片的質量把關不嚴；④委托代配企業中藥飲片品種多、規格多，缺少專人管理，容易出現蟲蛀、走油、發霉等質量問題，容易混入批號老的中藥飲片。

2.2.2 代煎中藥的質量問題。從窗口接到的投訴反饋統計和文獻資料[6-7]，代煎中藥的主要質量問題都是“味道淡”“漏液、破包”。產生這些問題主要原因：①委托代煎企業煎藥人員流動較大，工作量工作強度大，操作不規范；②代煎中藥浸泡、加水量無標準；③代煎中藥灌裝前濃縮不到位。從現場檢查發現，代煎中藥的其他問題還有：①部分委托代煎企業處方打標簽貼標簽流程不合理；②代煎中藥要求先煎、后下的中藥飲片，操作不規范；③不同主治、功效的處方，中藥煎煮溫度、時間區分不到位。

2.3 快遞問題

快遞時效不能保證是中藥委托代煎代配模式下患者普遍反饋的一個問題[8-9]，特別是重大節假日和極端天氣情況下，延誤時間較長，容易影響患者體驗，更會導致代煎中藥出現質量問題，影響中醫藥的治療效果，而且夏天天氣炎熱，代煎中藥快遞缺少冷鏈運輸。

2.4 流程環節問題

由于委托代煎代配中藥一般都通過快遞直接送到患者預留的地址，缺少醫院中藥調劑流程中的“發藥”環節。在“發藥”環節，原本除了進行中藥本身的發放以外，還需要交代中藥的煎法和服用方法，以及需要注意的其他地方，會和患者或者家屬進行溝通互動，經常還會解答患方的諸多疑問。委托企業雖然會發放紙質的類似中藥說明書樣的宣傳單，但效果難以和當面交流比擬。

3 對策與建議

3.1 完善流程和信息系統

通過信息化改造，對所有代煎代配中藥處方進行數據傳輸，醫院和委托企業之間對每個記賬周期的截止時間進行確認，確認到每個記賬周期最后傳送處方的患者姓名、帖數，最后每個月醫院與委托企業的數據進行核對，要求賬務符合率達標。

3.2 加強對委托代煎代配企業監管

3.2.1 聯合監管，定期檢查。醫院應派駐人員長期或者不定期對中藥代煎代配的委托企業進行飛行檢查，對代煎代配的全流程進行評分。區域中藥質量質控中心應聯合地方衛生行政部門、藥監部門依據《醫療機構中藥飲片質量管理規范》《醫療機構中藥煎藥室管理規范》《醫院中藥房基本標準》等制定更加詳細的準入條件、操作規范和實施細則，每年對中藥代煎代配的企業進行現場檢查，逐項考核評價。評價內容應包括人員資質、管理制度、硬件設施、現場管理、技術標準，評價宜采用打分制，此外還需不定期進行抽查。

3.2.2 人員管理。人員是做好代煎代配工作的關鍵。通過區域中藥質量質控中心對中藥代煎代配企業的調劑人員、煎藥人員加強資質監管和專業技能培訓，規范操作流程。各醫療機構也應派駐1～2位專業人員到中藥代煎代配企業長期參與工作，規范各自醫院調劑和煎煮的中藥要求，增加委托調劑處方的抽查率。

3.2.3 制度的完善。制度是做好中藥代煎代配工作的保障，對各個操作流程都應標準化，制定相應的工作制度。①對代煎中藥處方及標簽的流轉進行規范，防止代煎中藥液灌裝后未及時貼標簽，在流轉中出現混淆難以區分；②利用文獻資料[10-11]和實驗數據，制定科學的中藥煎煮加水量計算公式，利用智能化技術，自動計算每張中藥處方的加水量并在操作單上打印生成；③利用信息化技術，根據中醫處方的主治、功效自動區分處方類型[12]，在操作單打印生成煎煮溫度、時間；④制定規范的代煎代配中藥流轉程序和要求；⑤制定規范的代煎中藥冷鏈配送要求。

3.2.4 重點問題監管。對重點問題和普遍出現的突出問題加強監管。①保證中藥飲片質量：委托企業要設置代煎代配中藥飲片專用倉庫，專人負責管理，做好養護記錄、進出庫臺賬、批號跟蹤管理等，確保中藥飲片質量。②保證中藥浸泡效果：調劑好的中藥在浸泡時包扎不能太緊，在浸泡中要按規定攪拌，嚴格按計算的加水量浸泡。③代煎中藥濃縮到位：對要求濃縮的處方或者煎出液過多的處方，確實做到濃縮要求，在信息流程中設立濃縮節點，記錄實際濃縮時間。④減少“漏液、破包”發生：對灌裝機器進行清潔和維護，特別是存在“漏液、破包”關聯的機器；加強灌裝中藥液出廠前檢查，進行壓力測試，確保包裝的密封性；選購安全的流轉框，防止灌裝后的中藥液在流轉中疊壓過重造成漏液；加固快遞包裝，防止代煎中藥在快遞分揀、運輸過程中出現破損。

3.3 提升快遞能力

選擇優質的快遞公司進行合作，在保證煎藥及時的情況下，增加發貨次數，優化快遞發貨時間，使代煎中藥能及時打包發出，保證快遞時效；做好重大節假日和極端天氣下快遞中藥的預案，并及時主動和患者進行溝通；利用和快遞公司的信息鏈接，在微信公眾號通過處方號碼或者預留的手機號碼自助查詢快遞進度。

3.4 前置發藥環節

對于快遞代煎代配中藥的患者，除了在代煎代配的中藥包裝內詳細說明煎服方法、注意事項和聯系方式外，在窗口收方預留地址信息時，主動詳細交代[13]：①患者的中藥為代煎或代配自煎，帖數（包數）；②代配自煎中藥的浸泡、加水量，煎煮容器、煎煮火候、煎煮時間次數，以及是否有特殊煎煮要求的藥物；③患者中藥的使用方法（內服或者外用）、使用頻率；④代煎中藥的保存方法、保存時間；⑤快遞預計到達時間，自助查詢方式；⑥出現問題的咨詢時間和聯系方式等。

3.5 建立遠程視頻管理

每月或者每周1次飛行檢查。無法實時看到中藥代煎代配企業的日常工作，通過信息化改造，使中藥代煎代配企業遍布在調劑區、煎藥區、包裝復核區的視頻監控探頭信號同步輸送到和醫院聯網的監控平臺，藥師足不出戶即可對代煎代配企業進行全流程的云監督[14]。

3.6 建立區域中藥代煎代配聯合中心

醫聯體、醫共體是未來發展趨勢，為中藥代煎代配中心的建立奠定了基礎。代煎代配中心屬于醫療機構，具備相應資質，能有效監督，場地和設備可以按區域中藥代煎代配需求設置。中心具備中藥飲片質量優質、人員專業、操作規范，成本相對 較低優勢。整個流程都在醫療機構范圍內操作完成，出現任何問題都能及時溯源，避免醫療事故的發生[15]。