鎖定鋼板修復(fù)脛骨平臺(tái)骨折36例療效分析

范玉國(guó)

山東省平陰縣人民醫(yī)院 ，山東 平陰 250400

脛骨平臺(tái)骨折是一種最為嚴(yán)重的組織損傷病癥, 屬于膝關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)的骨折創(chuàng)傷之一，主要表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)被壓縮或塌陷，脛骨劈裂和膝關(guān)節(jié)脫位等。易產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重的可影響正常的生活和工作,使患者生活質(zhì)量下降。臨床多采用手術(shù)方式對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行治療，對(duì)改善患者生活質(zhì)量有重要意義[1]，以往多采用普通鋼板加螺釘內(nèi)固定治療，但治療后易發(fā)生再次移位。探討以鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨治療脛骨平臺(tái)骨折，效果顯著，并發(fā)癥少，可作為首選。

1 一般資料與方法

1.1一般資料 本組共36例，男25 例，女11例；年齡21～68 歲，平均36.5歲。左膝12例,右膝24例。開(kāi)放性骨折4 例，閉合性骨折32 例。按照Schatzker分型，Ⅲ型2例，Ⅳ型10例，Ⅴ型14例，Ⅵ型11例。合并傷：半月板損傷10 例，前后交叉韌帶損傷5 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4 例，外側(cè)副韌帶損傷2 例，無(wú)血管損傷。其中同時(shí)合并其他部位的骨折或脫位7例。

1.2手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行手術(shù)，患肢上止血帶，給予膝前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口入路。小切口顯露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面及骨折斷端，清潔關(guān)節(jié)內(nèi)淤血和碎骨片，確定骨折復(fù)位的參照平面。使骨折后的關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，對(duì)于移位、塌陷不明顯的用頂棒或粗的克氏針進(jìn)行復(fù)位；對(duì)于骨折移位、塌陷較明顯的先將骨折塊撬開(kāi)，在平臺(tái)下5～10 mm處開(kāi)孔連同軟骨下骨將塌陷關(guān)節(jié)面抬起至正常水平；予以克氏針臨時(shí)固定。若發(fā)現(xiàn)平臺(tái)骨缺損可予以自體骨填充、壓實(shí)， C型臂X線(xiàn)機(jī)透視關(guān)節(jié)面復(fù)位滿(mǎn)意后，緊貼骨膜插入長(zhǎng)度合適的鎖定加壓鋼板，首先在鋼板近端平行關(guān)節(jié)面置入細(xì)克氏針，作為導(dǎo)針與參照針，根據(jù)骨折程度予以1～3枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定。采用鎖定加壓鋼板瞄準(zhǔn)器確定螺孔的位置，在皮膚上做小切口，鉆孔，擰入長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘。術(shù)中同時(shí)探查有無(wú)半月板、韌帶損傷，如有損傷可根據(jù)術(shù)中情況予以修復(fù)治療。術(shù)后于切口處放置負(fù)壓引流裝置，縫合傷口加壓包扎。術(shù)后抬高患肢，24h后拔出引流管。手術(shù)過(guò)程中盡量少剝離骨膜，固定螺釘松緊度適度，避免骨折塊游離。

1.3術(shù)后康復(fù)鍛練 對(duì)合并側(cè)副韌帶損傷與前交叉韌帶損傷的患者，術(shù)中進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后予以長(zhǎng)腿石膏屈膝約30°外固定4周，拆除石膏后不負(fù)重功能鍛煉。其余患者術(shù)后第1天即可開(kāi)始行行股四頭肌鍛煉，術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后第3天行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)或CPM功能鍛煉，術(shù)后4周左右扶拐不負(fù)重行走，術(shù)后10～12周逐漸扶拐部分負(fù)重，術(shù)后12周后根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重，并訓(xùn)練步態(tài)，恢復(fù)行走功能。

2 結(jié) 論

36 例患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間6～24個(gè)月(平均16個(gè)月)，所有骨折均獲骨性愈合。術(shù)后未出現(xiàn)骨筋膜間隔綜合征及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。骨性愈合時(shí)間為4～6個(gè)月，平均5.8個(gè)月。治療效果參照Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)22例，良11 例，可2例，差1例。優(yōu)良率91.7%。

3 討 論

脛骨平臺(tái)常造成關(guān)節(jié)面塌陷或分離，同時(shí)常伴有半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶及軟骨等膝關(guān)節(jié)組成結(jié)構(gòu)的損傷和功能紊亂。嚴(yán)重的可并發(fā)緋總神經(jīng)、腘血管等損傷。脛骨平臺(tái)骨折常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)出血，如再加以外固定，出血與髕上囊粘連，使關(guān)節(jié)伸屈功能發(fā)生障礙，不用外固定，早期功能鍛煉可防止或減輕粘連[3]。因此手術(shù)治療現(xiàn)已成為這類(lèi)骨折的主要方法。以往多采用單純普通鋼板加螺釘內(nèi)固定治療，但治療后易發(fā)生再次移位。目前采用鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效滿(mǎn)意，并發(fā)癥少，提高治療優(yōu)良率。

高能量損傷引起復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，傷后短期內(nèi)腫脹逐漸加重，因此，開(kāi)放性骨折、同時(shí)伴有血管損傷的患者需行急診手術(shù)，其他患者應(yīng)盡量在傷后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)，及時(shí)將骨折復(fù)位固定，修復(fù)軟組織損傷，可減少傷后大量出血導(dǎo)致局部軟組織腫脹，組織張力大。可如果已超過(guò)24h，或局部軟組織損傷較嚴(yán)重，應(yīng)在局部軟組織血供重建基本完成及手術(shù)野皮膚條件恢復(fù)良好后方能進(jìn)行手術(shù)，一般為傷后5～10 d，平均7天，不要超過(guò)2周，超過(guò)后會(huì)因軟組織粘連，骨痂形成而造成復(fù)位困難，引起手術(shù)效果欠佳。期間應(yīng)行抽吸關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，長(zhǎng)腿超膝關(guān)節(jié)石膏托固定或跟骨牽引，患肢抬高，并應(yīng)用藥物減輕肢體腫脹。術(shù)前行雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，患膝關(guān)節(jié)CT掃描并行三維重建，MRI檢查，全面評(píng)估骨折、交叉韌帶、半月板、側(cè)副韌帶等損傷情況，制定合理的手術(shù)方案。術(shù)中除非半月板受損程度嚴(yán)重到無(wú)法再修復(fù)，盡量避免出現(xiàn)切除半月板的情況，避免發(fā)生后遺癥。

鎖定鋼板螺釘具有內(nèi)支架的結(jié)構(gòu)，滿(mǎn)足生物學(xué)固定的原則。雖然傳統(tǒng)的支撐鋼板具有費(fèi)用低、復(fù)位效果佳等優(yōu)點(diǎn)，但微創(chuàng)處理往往無(wú)法得到有效實(shí)施，不利于治療時(shí)對(duì)骨折部位軟組織的保護(hù)。鎖定加壓鋼板被譽(yù)為內(nèi)固定中的外固定,作為一種按內(nèi)固定支架理念設(shè)計(jì)的鋼板. 是以生物力學(xué)內(nèi)固定為基礎(chǔ)的固定材料，保護(hù)了骨膜的損傷和血液循環(huán)，進(jìn)而有利于骨折愈合。采用自體骨植骨，具有植骨后無(wú)免疫排斥、感染等副反應(yīng)、骨折愈合周期縮短等優(yōu)勢(shì)。自體骨在植入后應(yīng)與受區(qū)緊密接觸，要求術(shù)中植骨足量并壓實(shí)，以防止負(fù)重后平臺(tái)再次塌陷。

早期功能鍛煉很重要，術(shù)后要盡早開(kāi)始肢體的功能鍛煉，使膝關(guān)節(jié)的功能盡早恢復(fù)。 選擇鎖定鋼板內(nèi)固定，結(jié)合植骨，恢復(fù)下肢力線(xiàn)和關(guān)節(jié)面的平整，可靠的內(nèi)固定，軟組織修復(fù)，術(shù)后早期、合理功能鍛煉，是決定術(shù)后效果的決定因素。