腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的臨床研究現狀探討

黃俊祥

梧州市工人醫院泌尿外科,廣西 梧州 543000

臨床泌尿外科疾病中，腎上腺腫瘤屬于常見疾病，既往臨床在治療該疾病患者時，主要采取傳統開放手術，雖具有一定療效，然而該手術方法會給患者機體造成較大創傷，并且在圍術期時易導致其產生一系列并發癥。自國外學者在1992年時報道了腹腔鏡腎上腺切除術以來，經臨床多年實驗研究發現，相較于傳統開放術，以該手術方法對需手術切除腎上腺腫瘤者，具備并發癥低、術中出血量少、切口創傷小、疼痛感輕、麻醉劑用量少、可減少住院時間，術后恢復快等優勢。

1 手術適應證及手術禁忌證

既往臨床認為腹腔鏡腎上腺切除術的適應癥應為小腫瘤(直徑<6cm)、良性腫瘤及單側腫瘤，其中包括功能性腫瘤與無功能性腫瘤。通常情況下，大部分功能性腫瘤應被切除，對于無功能性的腫瘤，則應當結合腫瘤大小來決定，若腫瘤直徑<3cm，通常屬于良性腺瘤，可進一步展開觀察，只有存在臨床癥狀后，方可予以手術治療[1]。由于腎上腺嗜絡細胞瘤的血運較為豐富，其分泌出的兒茶酚胺可引發血壓出現劇烈波動，會增加手術難度，促使手術變得復雜，因此在傳統開放術中，曾將其作為手術禁忌證。近年來，大多數學者經研究后發現，腹腔鏡腎上腺切除術在住院時間、手術時間、術中出血量等方面，均顯著優于傳統開放術[2]。吉振帥[3]等認為，早期結扎靜脈與術中最后完成結扎，二者之間在血流動力學方面是一致的，若最后對靜脈結扎不會使得血流動力學不穩定性有所上升。另外，因嗜絡細胞瘤高血壓會增加血管的脆性，若過早對血管進行結扎處理，可能導致血管出現破裂，故而嗜絡細胞瘤是不會提高腹腔鏡腎上腺切除術的操作風險，已不在禁忌癥范圍內。

近年隨著腹腔鏡技術提高以及臨床外科醫師不斷累積手術經驗，對于腹腔鏡腎上腺切除術適應癥范圍越來越高。然而對于惡性腫瘤、較大腫瘤處理上，臨床學者們一直存在爭議[4]。一般情況下，對于腫瘤直徑>6cm的，即表明會增加腫瘤惡性程度、在術中的暴露問題及出血量等，故而臨床將直徑6cm作為腹腔鏡腎上腺切除術的一個臨界點。然而經多醫療中心將6cm作為臨界點，探討腫瘤大小對于腹腔鏡腎上腺切除術結果所造成的影響后，發現其在手術平均時間、術中出血量及住院時間等方面，并無顯著區別。即便是有成功將15cm巨大腫瘤切除的報告，然而在腹腔鏡腎上腺切除術中，仍不建議腫瘤直徑超過12mm者適用，這主要是由于腫瘤為惡性幾率較大，而且還會增加患者術中出血量。楊少東[5]經研究后發現，腹腔鏡腎上腺切除術與傳統開放術相比，兩者在存活率、腫瘤復發等方面無顯著性差異。在腹腔鏡腎上腺惡性腫瘤手術中，術前分期、仔細對患者進行篩選及重視腫瘤學根治原則是手術開展的重要因素。另外，對于嚴重存在心肺功能障礙者、顱內高壓者及無法糾正凝血障礙者，仍是腹腔鏡腎上腺切除術禁忌癥。

2 手術前準備

若患者屬于無功能性腎上腺腫瘤，則術前準備與常規腹腔鏡手術一致，即術前檢查、常規用藥等；若患者屬于功能性腎上腺腫瘤，則在術前需結合患者病理特點、生理特點等，予以相應處理。

3 手術方法

3.1經腹腔鏡腎上腺切除術

3.1.1經腹腹腔鏡右側腎上腺切除術 自患側向上約45°-70°，建立起氣腹后，維持CO2壓力于15mmHg左右，取4個切口，充分顯露出腎上腺位置；之后進入至腹腔，將肝右側三角韌帶及其它附屬結構分離，進而將肝右側不完全游離，掀起肝臟，將十二指腸與結腸肝曲分離，顯露并分離下腔靜脈，待右腎上腺中央靜脈顯露后，進行結扎處理，促使其長度在0.4cm至0.8cm左右；之后將腎筋膜切開，對腺體周圍血管進行游離與結扎，促使腎上腺被完全游離后，將其取出放置無菌袋，將氣壓降低后查看是否存在出血點，若無取出標本。

3.1.2經腹腹腔鏡左側腎上腺切除術 自患側向上45°-70°方向，取3個切口，在進入至腹腔后，將脾腎韌帶及脾膈韌帶分離后，促使脾借助重力移位至內側；將腎筋膜打開，由腎上腺四周脂肪至腎門進行分離，對于所遇到小血管予以電凝處理，在尋找到膈靜脈后，就可看到長度為3-4cm的腎上腺靜脈，之后對腎上腺靜脈進行結扎，對腎上腺進行游離與取出操作。

3.2經后腹膜腹腔鏡腎上腺切除術

3.2.1經后腹膜腹腔鏡左腎上腺切除術 調整患者體位為常規90°健側臥位，取3個切口，將500mL-800mL水注入至乳膠手套后，對后腹腔進行擴充，查看腹腔腰大肌，自腹膜后脂肪清理至腎筋膜，由腎門向上以縱向形式，將腎筋膜至膈穹窿切開，依次對腎上腺下面及外側面進行游離，待看見腎上腺中央靜脈后實施結扎處理。

3.2.2經后腹膜腹腔鏡右腎上腺切除術 右側與左側的腎上腺切除術大致相同，需注意相較于左側，右側腎上腺與腎臟內側較為接近，且右側腎上腺中央靜脈位置在腺體后內側處，在游離與結扎時需謹慎。

4 手術效果

張道遠[6]經比較70例行兩種途徑腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術患者手術效果后，結果顯示，兩組腫瘤大小、術中出血量、術后的通氣時間、住院時間及下床時間方面對比，并無顯著性差異，這表明經腹腔鏡腎上腺切除術與經后腹膜腹腔鏡腎上腺切除術在接受手術治療的腎上腺腫瘤患者中，療效并無明顯差異，臨床在選擇手術方法時，需結合患者具體情況，進行合理、科學的選擇；張鑫[7]經比較后腹腔鏡和開放手術在巨大腎上腺腫瘤患者中的應用效果，行腹腔鏡手術治療者，其、術中出血量、術后并發癥發生率、住院時間及康復時間顯著低于行開放手術者，手術效果更好；王振中[8]經比較傳統開放術與腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術在腎上腺腫瘤患者中的療效，結果顯示，腹腔鏡治療組術中出血量、手術時間、引流管拔除時間及住院時間顯著優于傳統開放組，且手術成功率較高，表明以腹腔鏡術可提高患者手術成功率，縮短患者的住院時間。

5 并發癥

術中并發癥與術后并發癥包括周圍器官受損、出血、感染、內分泌功能障礙、胃腸道系統受損、深靜脈血栓等。常玉健[9]經比較后腹腔鏡手術與開放手術在大體積腎上腺腫瘤患者中的療效，發現腹腔鏡組并發癥發生率為5.26%，顯著低于傳統開放術組21.05%；石富磊[10]經比較開放腎上腺手術與腹腔鏡腎上腺手術的應用效果，顯示開放手術組術后有3例患者傷口不愈合，術中有1例大出血，發生率達10.4%，腹腔鏡組并無并發癥發生；周凡力[11]經分析后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術對患者術中以及臨床療效的影響，結果顯示，腹腔鏡組術后感染3例，發生率為4.84%，開腹組術后感染例數達21例，發生率為34.43%；劉靖明[12]經探討后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤患者的療效，發現腹腔鏡組術后有2例患者發生腹脹，總發生率是3.57%，開放術組術后有3例發生切口感染，有3例發生腹部感染，有3例發生腹脹，總發生率達16.07%，上述研究均可表明以腹腔鏡技術治療，相較于傳統開放式，患者術中及術中發生率較低，安全性較高，是治療腎上腺腫瘤疾病的有效治療方法。

6 分析與討論

現階段中，相較于傳統開腹術，腹腔鏡腎上腺切除術已逐漸成為治療腎上腺腫瘤的一個金標準，然而在處理部分禁忌癥方面，以何種方法判斷臨床仍存在一些爭議。在選擇患者手術方法時，需結合其基礎病情、腫瘤大小等方面來決定。隨著單孔腹腔鏡技術的不斷發展，可有效降低患者創傷，增強美觀性的同時，也為患者與醫師提供了更多選擇。該手術方式最大優勢是創傷小，且具備美觀性，若采取經臍途徑，幾乎能夠做到不留瘢痕，但該項技術目前正處在初始階段中，存在視野受限、孔道狹小等缺點，與標準的腹腔鏡手術相比，安全性與有效性并無充足文獻支持，但基于醫療科技不斷進步及發展背景下，相信單孔腹腔鏡手術會得到普及與應用。