醫療行為與物價管理對醫保總額控制的影響分析

修志燕

山東省東營市東營勝利勝北醫院,山東 東營 257000

我國現已初步建立醫療保險制度，使保險范圍覆蓋了城鄉居民。落實全面醫保工作基礎上，加強醫療保險付費總額控制工作，對醫保工作的有序開展具有重要意義[1～2]。隨著醫療機構付費方式的改革，原有管理體系中存在的不適問題逐漸顯露，其中醫療行為不規范、物價管理工作與現有醫保管理工作脫節等問題尤為突出[3]。為了加強醫保總額控制力度，本文就醫保管理中存在的問題進行分析，制定落實改革方案，觀察醫療行為與物價管理強化落實后，在醫保總額控制方面的作用。

表1 醫保總額控制管理的總體評價

表2 總額控制對醫療服務行為的影響

表3 總額控制的相關影響因素

1 資料與方法

1.1資料 于2019年5月～2020年共發放調查問卷100份，有效回收調查問卷94份，無效調查表6份。

1.2方法 組建調查小組，設計調查問卷表、設計統一的訪談提綱，對醫院科室醫師、藥劑師、參保患者、醫保管理人員進行調查，以統一提綱進行訪談。針對存在疑問的調查表與問題進行面對面核實，以保證所收集的數據信息真實、標準、完整。以EXCEL表格形式，對收集的數據進行整理。

2 結 果

2.1醫療機構對實施醫保總額控制的總體評價 我國人民對醫療服務質量、醫療保障的需求逐漸升高，但是我國醫療保險基金有限，導致二者矛盾較為突出。醫療服務質量優于費用控制受到了較大挑戰。為了降低總額費用，存在重癥患者無法住院、住院標準降低、分解住院等情況，嚴重影響醫療服務水平。

2.2總額控制在醫療行為方面的影響 缺乏科學有效的服務效率激勵機制，缺乏直接有效的醫療服務行為獎勵機制，導致醫務人員的勞動價值未被正確估量，醫療技術價值的科學性也未能有效顯現。被動控制醫療費用意識、醫療行為不規范等現象在醫保管理方面仍是較大問題，無法在短時間內得到有效解決。

2.3總額控制與新技術項目存在的矛盾 隨著醫保范圍的擴大，醫保報銷目標增多，范圍擴大，報銷比例盲目性特高，對新技術、高值耗材使用要求增多、昂貴藥物的使用情況增多等現象較為普遍。總額控制指標預算時，由于未能充分考慮，導致醫院在引進新技術與新項目時，因醫保總額控制，導致技術與項目無法在院內有效推動，阻礙了醫院科學技術的進步發展。

2.4不當醫療行為 診療過程中應用高昂的衛生材料，進口藥品，輔助用藥過多，過度開展不必要檢查與治療等不當醫療行為，也是導致總額控制不當的主要因素。

表4 不利于總額控制的醫療行為

2.5物價管理中的不當行為 物價部門對醫療收費缺乏有效監管，新項目待批時間過長，導致靠掛收費、分解收費等情況較多，部分醫療物品存在重復計價問題，物價收費項目滯后，標準粗放等物價政策行為，也會影響醫保總額控制效果。

表5 物價管理與總額控制的影響

3 討 論

為了進一步實現醫保總額控制目的，加強醫療行為監管、加強物價管理工作具有重要意義。具體落實建議如下：(1)建立科學的獎勵管理機制與約束機制，落實結余留用、超支分擔的管理機制，使醫院與臨床醫師可有效控制醫保費用增強，使醫務人員在醫療質量控制方面的積極性大幅提升[4]。(2)醫保經辦機構要加強醫保政策的宣傳力度，幫助參保人員樹立正確的醫保政策意識，引導患者形成因病就因的觀點，避免患者為了消費額度而就醫的行為，以降低醫院開藥頻率。(3)制定多方參與機制，合理控制醫保費用，制定配到的管理措施，將特殊病種單獨劃分，并進行單獨收費控制。科學控制醫療機構總額的預付金額，建立相應的補償機制[5]。根據醫療機構登記，對病人進行分流診治，進一步優化醫療服務行為。(4)明確物價管理職責，醫保管理人員應加物價管理納入自己職責范疇以內，對醫院醫保基金使用情況進行合理管理，嚴格把控醫療藥品、材料的購入、計價、使用等環節，實現管理制度與部門管理職責的高度統一[6]。(5)完善醫保醫師管理機制，通過宣傳培訓等方式，使醫師充分認識到控費的重要性，在為病人提供可續額治療基礎上，嚴格把控醫保范圍。

綜上所述，醫保總額控制開展時，應協調規范醫療行為，加強物價管控，通過三方聯合管理，方可有效避免醫保違規情況，更有利于醫保費用的良性管理。