中青年糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展*

譚文芳 張艷萍 王俏燕

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 533000

糖尿病是一組由多病因引起的胰島素分泌和(或)利用障礙所導(dǎo)致的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。我國糖尿病患者數(shù)已躍居世界第一[1]，其慢性并發(fā)癥可累及全身重要器官，導(dǎo)致大血管病變、微血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變等[2]，嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量，甚至危及生命。據(jù)估計(jì)，中國 18 歲及以上成人中，約有 1.139 億名糖尿病患者及 4.934 億糖尿病前期人群[3]，而該人群多處于學(xué)習(xí)或工作階段，生活不規(guī)律、認(rèn)識不足、自我照護(hù)時間有限等，出院后往往缺乏延續(xù)性的照護(hù)而導(dǎo)致血糖控制不佳、再入院等。國外研究表明，有效的延續(xù)性護(hù)理可以提高患者出院12周生活質(zhì)量，出院后52周降低了再次返院次率和死亡率；出院后1年減少了再次返院天數(shù)和醫(yī)療花費(fèi)[4]。本文回顧性分析國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展，并對國內(nèi)中青年糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀及我國目前的方式和效果予以綜述。

1 延續(xù)性護(hù)理的定義

2003年美國老年學(xué)會將其定義為設(shè)計(jì)一系列的護(hù)理活動幫助患者在不同的或者同一健康場所之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移時接受到的不同水平的醫(yī)療照護(hù)[5]，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。

2 國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展和現(xiàn)狀國外起步較早

1989年美國賓西法尼亞護(hù)理學(xué)院率先開展了延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的臨床試驗(yàn)，取得了顯著效果[6]。隨后在英美國家廣泛應(yīng)用并日趨成熟，包括APN 延續(xù)性護(hù)理等模式[7]，并建立了完善的護(hù)理體系。2001 年香港的黃金月教授首次引入，并就此開展延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用研究[8]，隨后在國內(nèi)迅速發(fā)展，多運(yùn)用于慢性病領(lǐng)域。在國內(nèi)，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)主要針對出院患者，是由醫(yī)院或是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為患者提供服務(wù)，包括用藥、復(fù)查提醒、飲食等指導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理方式多樣，主要通過電話隨訪、基于網(wǎng)絡(luò)平臺等形式。

3 延續(xù)性護(hù)理在中青年糖尿病患者中的重要性

當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)高速發(fā)展，糖尿病仍是無法治愈的慢性病之一，但是通過控制血糖可以保證患者生活質(zhì)量并減少其并發(fā)癥的發(fā)生[9]，這就需要患者有良好的自我管理能力和依從性。研究顯示[10-11]，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)不僅能有效的控制患者的血糖水平，提高滿意度，還能改善患者心理情緒。而有調(diào)查顯示[12]，患者在住院期間依賴于醫(yī)護(hù)人員能有效的配合各項(xiàng)治療，但出院后由于承擔(dān)較多工作或社會責(zé)任，往往無暇顧及自身疾病管理，血糖控制效果差，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)展，甚至并發(fā)癥的發(fā)生。連月英[13]對 74 例中青年 2 型糖尿病患者實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組對自我管理能力、遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組。丁宇等[14]認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理能夠強(qiáng)化糖尿病患者的遵醫(yī)行為。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃 ( 2016-2020 年) 》也著重強(qiáng)調(diào)了拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，積極開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，鼓勵為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。

4 國內(nèi)中青年糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施方式、內(nèi)容及效果

4.1電話隨訪 主要是通過搜集患者住院相關(guān)信息，在其出院后由醫(yī)護(hù)人員通過電話溝通的方式了解患者出院后的健康狀況，指導(dǎo)并督促患者在用藥、飲食、運(yùn)動等方面遵從醫(yī)囑，及時解決和幫助患者居家護(hù)理遇到的問題，提高治療的依從性[15]。閆文靜[16]等對 51 例出院后的糖尿病患者進(jìn)行電話隨訪服務(wù)，提高了患者的自我管理能力，促進(jìn)血糖的有效控制。而電話隨訪缺乏可視性，中青年工作繁忙、學(xué)習(xí)緊迫，電話隨訪時間有限，不利于效果評價，且缺乏情感支持等。如何提高電話回訪率和患者滿意度、規(guī)范流程，拓寬內(nèi)容，延長隨訪的時間，觀察遠(yuǎn)期回訪的效果等是我們丞待解決的問題。

4.2家庭訪視 主要是由醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員深入到患者家庭進(jìn)行的個體化的居家護(hù)理干預(yù)，使患者足不出戶就能享受面對面、一對一的專業(yè)的高效的護(hù)理指導(dǎo)[17]，可以增加情感交流，還能爭取家庭和社會成員的支持。電話隨訪結(jié)合家庭訪視在臨床中也有運(yùn)用。但城市人口流動性大、社區(qū)人群心理認(rèn)知度存在差異、社會支持度低等造成失訪率較高，而社區(qū)人員有限、家庭訪視耗時長等造成家庭訪視覆蓋面局限，整體效果不佳。

4.3專科門診 近年來，很多醫(yī)院陸續(xù)開設(shè)護(hù)理專科門診，由糖尿病專科護(hù)士或選拔臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士對患者提供個性化的指導(dǎo)、答疑解惑，亦或是進(jìn)行針對性的健康講座。鄭曉梅等認(rèn)為糖尿病管理護(hù)士開設(shè)糖尿病專科護(hù)理門診，可有效提高患者自我管理能力，有效控制患者的血糖水平[18]。護(hù)理專科門診目前發(fā)展較好并深受患者認(rèn)可，但仍存在一些問題，如護(hù)理專科門診大多是免費(fèi)的，護(hù)士的價值得不到充分體現(xiàn);很多醫(yī)院門診護(hù)士工作職責(zé)不明確、工作種類多，健康教育時間短;未能建立預(yù)約制，工作時間不均衡；很多患者不知曉護(hù)理專科門診的服務(wù)內(nèi)容，沒有主動就診的意識；對于一些外地病人就診困難等。

4.4網(wǎng)絡(luò)平臺 隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，QQ、微信、移動醫(yī)療APP作為網(wǎng)絡(luò)交流平臺應(yīng)運(yùn)而生，它不受時間、地點(diǎn)限制，可快速發(fā)送語音、短信、視頻、問卷調(diào)查等，能與患者及時、有效、深入、全面地溝通，深受中青年糖尿病患者的青睞。醫(yī)護(hù)人員通過QQ、微信建立糖尿病患者交流群，定時、不定時發(fā)送健康宣傳資料，比如：如何正確注射胰島素、糖尿病飲食搭配、科學(xué)運(yùn)動注意事項(xiàng)等，或是使用語音功能、視頻聊天功能與患者直接遠(yuǎn)程線上交流，亦或是建立糖尿病微信公眾號，定期推送健康指導(dǎo)知識。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的迅速普及，微信成為了手機(jī)時代的主流，逐漸取代了QQ的應(yīng)用。基于微信平臺的延伸護(hù)理能提高中青年糖尿病患者的自我行為管理能力，進(jìn)而使患者血糖和BMI得到有效控制[19]。戴莉敏[20]等采用項(xiàng)目小組自主研發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病居家護(hù)理移動APP對 65 例中青年 2 型糖尿病患者進(jìn)行健康管理，結(jié)果顯示，提升了中青年糖尿病病人自我管理行為，改善BMI、血糖及日內(nèi)平均血糖波動幅度，有利于糖尿病的控制。目前國內(nèi)糖尿病移動平臺APP有數(shù)百種，它多分為醫(yī)生(監(jiān)管)端、護(hù)士端、患者端三個端口，患者出院前在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下下載APP，輸入個人健康檔案。出院后患者可隨時隨地上傳個人各點(diǎn)血糖數(shù)據(jù)、每日三餐飲食種類及活動方式、時間等，也可接收糖尿病健康知識、問卷調(diào)查、復(fù)查提醒、急癥預(yù)警，與醫(yī)護(hù)人員一對一互動、預(yù)約診療，復(fù)查提醒等；醫(yī)護(hù)人員利用網(wǎng)絡(luò)平臺可方便、快捷、及時準(zhǔn)確地追蹤患者的血糖數(shù)據(jù)和掌握患者居家糖尿病自我管理動態(tài)行為，能及時調(diào)整患者飲食、用藥方案，督促和指導(dǎo)患者正確有效的院外自我管理，提供遠(yuǎn)程專業(yè)化的健康教育，有效地控制了血糖水平，促進(jìn)患者良好的自我管理行為的建立。移動醫(yī)療APP更易被中青年糖尿病患者接受，而平臺的盈利問題、數(shù)據(jù)的存儲及保護(hù)，及如何調(diào)動患者的積極性，是信息化管理繼續(xù)探索的方向。

4.5病友俱樂部 由社區(qū)或是醫(yī)院組建病友俱樂部，鼓勵糖尿病患者積極參與，有計(jì)劃組織糖尿病患者開展健康教育。活動內(nèi)容包括；經(jīng)驗(yàn)交流，比如鼓勵個別患者現(xiàn)身說法，分享自己應(yīng)對疾病的方式、方法，引導(dǎo)其他患者積極、樂觀應(yīng)對糖尿病；舉辦學(xué)習(xí)班，針對性學(xué)習(xí)糖尿病基本知識、自我管理基本技能等；定期進(jìn)行知識講座，開展知識競賽、搶答，提高患者積極性。以俱樂部的形式開展延續(xù)性護(hù)理受到社區(qū)的歡迎，工作中還能培養(yǎng)一批糖尿病患者自愿者，對延續(xù)性護(hù)理的開展有一定的促進(jìn)作用，然而中青年患者工作、學(xué)習(xí)繁忙，參與性不高，失訪率極高。

4.6醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動 隨著我國新醫(yī)改方案的出臺及信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動方式值得探索，醫(yī)院和基層醫(yī)療服務(wù)體系各自立足于自己的功能和定位，分工合作，共同肩負(fù)起患者的慢性病管理工作。近幾年來，我國社區(qū)慢性病管理模式已初具雛形。上海等城市較早的開展由社區(qū)管理糖尿病的工作，取得了顯著成效。基層社區(qū)的優(yōu)勢是提供的衛(wèi)生服務(wù)是就近的、經(jīng)濟(jì)的、綜合的，能提供長期的疾病管理服務(wù)。醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)平臺與社區(qū)無縫隙對接，由社區(qū)為慢性病患者提供連續(xù)性的就近的護(hù)理干預(yù)模式并及時反饋進(jìn)展。而這一方式正處于探索階段，缺乏高效的信息互動平臺，多接納和重點(diǎn)關(guān)注的是病程長合并癥多的老年病人，中青年患者工作、學(xué)習(xí)繁忙，容易忽視。

5 小 結(jié)

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理可以明顯改善患者的血糖控制，是一種行之有效的護(hù)理模式。中青年糖尿病患者逐年上升，而中青年是工作的主力軍，家庭的頂梁柱，有效的延續(xù)性護(hù)理可以延緩疾病的進(jìn)展，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。我國中青年糖尿病患者的延續(xù)性護(hù)理形式多樣，但尚有一定的不足。作為延續(xù)性護(hù)理的主力軍，我們應(yīng)緊隨時代發(fā)展的步伐，合理利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等平臺，采取多元化的方式或多學(xué)科合作等，研究適合我國中青糖尿病患者的科學(xué)、有效的延續(xù)性護(hù)理模式，提高患者的生存和生活質(zhì)量。