新生兒復合型先天性心臟病圍術期的監護

胡淑霞，萬淑，張磊，張政，石元娟

（江西省兒童醫院心臟病中心，江西 南昌 330006）

隨著心臟外科手術技巧及麻醉、體外循環技術的不斷提高，低體質量、低年齡先天性心臟病外科手術日益增多。復合型先天性心臟新生兒出生后因復雜的大血管畸形或存在嚴重的肺充血而處于危重狀態，如不及時手術，1/3～1/2 的患兒將死亡，手術是挽救患兒生命的唯一手段[1]。由于畸形復雜、病情危重，術前即存在嚴重內環境紊亂及心、肺功能不全，手術難度大，術后并發癥的發生率相應增加，增加術后監護難度。糾治手術的有效開展與精細的術后監測及護理密切相關。基于此，本研究旨在探究新生兒復合型先天性心臟病圍手術期的護理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016 年1 月至2017 年12 月收治的35 例復合型先天性心臟病新生兒作為研究對象，其中男26 例，女 9 例；急診手術 25 例，亞急診手術 10 例；日齡 7 h～28 d，平均日齡（14.79±7.82）d；體質量2.5～5.2 kg，平均體質量（3.50±0.64）kg；病種分布：以復合型先天性主動脈縮窄（CoA）為主的復合畸形14 例；以完全型肺靜脈異位引流（TAPVC）為主的復合畸形共7例（包括心上型3例，心下型1例，心內型2例，混合型1例）；以TGA為主的復合畸形8例，其中合并新生兒溶血1例；合并主動脈弓中斷（IAA，A型）右心室雙出口（DORV）、室間隔缺損（VSD）、房間隔缺損（ASD）1 例；合并肺動脈瓣狹窄（PS）、ASD、動脈導管未閉（PDA）1例；右肺動脈異常起源于升主動脈（AORPA）1例；以肺動脈主干（PA）為主的復合畸形2例；合并右冠脈右室瘺、ASD、PDA、肺高壓（PH）1例。35例患兒均在體外循環下行糾治術，體外循環時間40～228 min，平均（100.66±50.79）min；呼吸機輔助19～455 h，平均（139.58±109.66）h；監護時間1～34 d，平均（12.83±7.66）d；住院時間1～56 d，平均（22.15±10.19）d。

納入標準：經心臟彩超、X線片、心電圖等常規檢查明確診斷為復合型先天性心臟?。粺o需行外科手術治療的其他類型心臟畸形；所有患兒家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；本研究已通過本院倫理委員會審核批準。排除標準：存在呼吸系統發育問題；合并其他類型需進行手術治療的先天性心臟??；口唇青紫、生命體征不穩定；心力衰竭。

1.2 方法

1.2.1 術前護理 ①術前準備：一經確診需手術治療，即由NICU 轉入CCU，積極準備及完善術前檢查，盡早手術治療以挽救患兒生命，35例患兒術前準備時間最長為9 d，最短為2 h。②心理護理：護士應完善術前準備并根據家屬的心理進行針對性的心理疏導，告知其手術的成功事例，幫助樹立共同戰勝病魔的信心，減輕其焦慮情緒。③建立綠色通道：依托中心多學科聯合優勢配置模式，心血管內外科、心超室、放射科、手術室密切合作，新生兒入院診斷明確后，外科醫生、體外循環、麻醉、手術室和監護室護士立即組建救治隊伍，以最快的速度，完成術前準備工作，包括儀器設備和床單位的準備，建立綠色通道為搶救患兒的生命贏得時間。

1.2.2 術后護理 應用精細化整理護理管理模式。①體溫控制。常規在手術結束前30 min，將預熱好的輻射搶救臺送至手術室，患兒術后用輻射搶救臺轉運，減少新生兒在轉運途中受冷刺激，入CCU 后同時監測膚溫和肛溫，每2～4 小時測1次肛溫，持續監測膚溫，維持肛溫在36～37 ℃。②心肺功能的監測及護理。a.術后低心排血量綜合征的管理：低心排綜合征不僅延長術后氣管插管和監護時間，且是構成死亡的主要原因，因此，早期防治對改善手術預后具有重要意義。術后持續血流動力學監測，密切觀察并記錄心率、心律、血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、左房壓（LAP）的變化。在兒茶酚胺類正性肌力藥物的使用方面，盡量避免單一藥物大劑量應用，采取小劑量聯合應用多種藥物的方法，以避免腸系膜、腎臟等臟器的缺血，多數新生兒術后對血管活性藥較依賴，泵入過程中需確保靜脈導管通暢，所有血管活性藥物使用中心靜脈通道，更換泵入藥物時采用優化換泵法，并密切觀察心率和血壓的變化，避免因藥物更換時造成的血流動力學波動。b.呼吸管理：選擇適宜的呼吸機模式，通常選用壓力調節容量控制通氣（PRVC）模式和同步間歇指令通氣（壓力控制SIMV）模式，根據病情2～4 h 動態監測動脈血氣，根據血氣分析及時調整呼吸及參數。按需吸痰，保持呼吸道通暢，分泌物黏稠予以化痰藥物霧化和胸部物理治療促進排痰。

1.2.3 液體管理 所有靜脈用藥均使用微量注射泵勻速給藥，避免短時間內大量液體輸入而導致心衰或因體位的改變而影響升壓藥的應用。

1.2.4 延遲關胸護理 護理過程中為避免心臟受壓，盡量不抬高胸廓，禁做肺部物理治療（CPT），嚴格無菌操作、ICU內各項護理操作要規范、接觸患兒前后洗手避免交叉感染。

1.2.5 腹膜透析護理 行腹膜透析術患兒給予1.5%葡萄糖腹膜透析液，根據患兒的體質量計算透析液量（每次10～20 mL），每升腹透液加入250 U肝素，透析液溫度37～40 ℃，使用輸液泵將腹透液勻速泵入腹膜腔，使其在腹膜腔內部保留30 min后緩慢放出，每隔2～3 h重復1次。根據患兒實際情況調整出液量、性狀及超濾量輸入和流出速度，當尿量＞2 mL/（kg·h），尿素氮＜9 mmol/L，肌酐＜80 μmol/L，電解質恢復正常方可停止腹膜透析。每小時記錄1 次患兒液體入量、尿量，每天檢測1次血肌酐、尿素氮，每天常規取腹膜腔引流液做培養，觀察腹膜透析管是否暢通，妥善固定防止脫落。加強營養的支持，由于腹膜透析，會流失氨基酸、蛋白質等，腹膜透析期間給予胃腸外營養支持，靜脈補充白蛋白、球蛋白。

1.2.6 術后并發急性壞死性小腸結腸炎（NEC）護理 1 例患兒術后第3天出現腹部高度膨脹，腹肌緊張、腸鳴音消失，經腹部平片確診為缺血性壞死性小腸結腸炎。予以禁食，胃腸減壓，每2 小時抽吸1次胃液，觀察記錄每次胃液的性質和量，有咖啡色液體用1%碳酸氫鈉溶液10～20 mL 洗胃。術后第8天腹脹減輕，可聽到微弱腸鳴音，試喂溫開水10 mL，每2～3小時1次，3～4次后無腹脹及嘔吐，改為母乳或配方奶喂養，奶量逐漸增加，密切觀察腹脹情況，患兒第13 天奶量逐漸增加至需要量且無腹脹及嘔吐。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料用例數表示。

2 結果

35 例復雜型先天性心臟病新生兒均采取一期根治術，術后延遲關胸15例，行腹膜透析術24例，并發低心排血量綜合征 25 例，多臟器衰竭 8 例，NEC 1 例，肝功能損害 3 例，床旁緊急開胸3例；死亡6例，放棄治療1例，治愈28例。術后隨訪6～18個月，患兒心功能一級，身體生長發育良好，與同齡嬰幼兒無明顯差異。

3 討論

新生兒復合型先天性心臟病是臨床上極為嚴重的疾病，如不及時手術救治，會嚴重威脅患兒的生命安全，但術后并發癥的發生率高，因此，專業細致的監護護理在患兒的病情轉歸中具有重要的作用。陽廣賢等[2]研究顯示，圍術期精細化護理可有效降低危重先天性心臟病新生兒病死率，術后并發癥發生率隨之降低，臨床效果理想。有研究[3]顯示，手術設計合理及術后有效干預是減少術后新生兒死亡風險的關鍵，其中延遲關胸及腹膜透析具有重要意義。張榮媛等[4]研究證實，通過多學科相互配合予以復雜型先天性心臟病新生兒積極有效的干預及個性化治療方式可有效增強治療效果，降低并發癥發生風險。以上研究均證實圍術期精細化護理在先天性心臟病新生兒治療中具有重要意義。

先天性心臟病患兒出生后通常會出現青紫、嚴重低氧血癥、心衰等癥狀，患兒家屬由于無心理準備易出現焦慮不安、絕望等負性情緒，因此，術前做好充分準備并積極與家屬進行溝通，可及時挽救患兒生命并改善家屬焦慮抑郁等不良情緒。新生兒先心病手術通常是在危及生命的緊急狀態下進行的急診或亞急診手術，由于其特殊的病理生理特點，加之手術時患兒年齡小，機體各防御機制不完善，因此，對術后護理提出更高要求，因此，采用精細化整體護理管理模式對患兒進行干預具有重要作用。體溫對心血管功能影響較大，高熱可導致心率加快，增加心肌耗氧量，術中低溫循環可影響患兒復溫，因此，術中體溫控制可將患兒體溫控制在穩定水平，有利于維持其免疫功能、凝血功能等。本研究選取的患兒均為新生兒，年齡小、體質量低、術前左心功能差，因此，術后即刻液體管理非常重要，有利于促進患兒身體康復。新生兒行體外循環心臟手術后，會出現心肌、肺、縱隔水腫，造成低心排血量和呼吸窘迫，而關胸則可能導致其程度加重[5-6]。延遲關胸是減少并發癥發生風險的有效方式。腹膜透析是治療小兒先心病術后并發急性腎功能衰竭的有效方法[7]，其對新生兒血容量影響較小，有利于促進腎臟恢復，有效挽救患兒生命。本研究中，精細化整體護理可有效減少復合型先天性心臟病患兒并發癥發生風險，促進患兒心功能恢復，與上述研究結果基本一致。

綜上所述，通過采用圍術期精細化整體護理，術后早期積極維護良好的心功能，合理應用血管活性藥物和使用機械通氣，加強低心排出綜合征、胃腸功能障礙等并發癥的防治，可明顯提高術后治療效果，提高手術成功率，降低復合型先天性心臟病新生兒的病死率。