西藏首例重癥恙蟲病合并多臟器功能損害的診療過程

侯惠菊

（西藏林芝市人民醫院感染科，西藏 林芝 860000）

恙蟲病（tsutsugamushi disease）又稱叢林斑疹傷寒（scrub typhus），是由恙蟲病東方體（orientia tsut-sugamushi）引起的一種急性自然疫源型傳染病[1]。恙蟲病在我國分布較廣，目前除青海、寧夏外其他省份均有該病的報告[2]，西藏林芝市墨脫縣是恙蟲病的自然疫源地[3]。現將林芝市人民醫院收治的西藏首例重癥恙蟲病合并多臟器功能損害的診治經過進行分析整理歸納，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 患者，女，35歲，門巴族，農民，居住于林芝市墨脫縣旁辛鄉，以“發熱、頭痛13 d，咳嗽3 d”之主訴就診本院。患者于13 d前出現發熱、頭痛、肌肉酸痛及上腹部隱痛，自行口服阿莫西林膠囊后上訴癥狀無改善，于10 d前出現陣發性咳嗽，伴有少量痰血，咳嗽及活動時自覺胸痛、胸悶、心慌、氣促和乏力，自行到墨脫縣人民醫院就診，墨脫縣人民醫院給予頭孢類抗生素治療3 d后，癥狀無好轉且漸進性加重，遂轉診至林芝市人民醫院急診科，以發熱查因推薦至感染科門診并收治住院。患者無不良飲食習慣、飲酒史、高脂血癥、脂肪肝、膽囊炎、糖尿病。患者在墨脫縣務農，經常在草叢上裸露肢體席地而坐，2周前曾被當地俗稱“草虱子”（恙螨幼蟲）叮咬過，入院時查體：身高155 cm，體質量35 kg，消瘦，體溫37.8℃，呼吸22次/min，心率99次/min，血壓75/59 mmHg，血氧飽和度89%，全身皮膚中度黃染，在左側腋窩下可見1個大小約1.0 cm×1.0 cm的焦痂，中央凹陷，痂皮周圍有紅暈無滲液，鞏膜中度黃染，瞼結膜明顯充血，雙肺呼吸音明顯粗糙，雙肺均可聞及少許濕性啰音，雙下肺呼吸音均明顯減低，心律齊，上腹部明顯壓痛。

入院后輔助檢查：①血常規：白細胞4.0×109/L、紅細胞5.04×1012/L、血紅蛋白154 g/L、血小板271×109/L；②血生化：肝功ALT 312 U/L、AST 1 502 U/L、TP 53.2 g/L、A 26.9 g/L、TB 130.1μmol/L、DB 113.6μmol/L；血脂TG 12.0 mmol/L、CHO 2.3 mmol/L、淀粉酶104 U/L、脂肪酶146.4 U/L、腎功BUN 9.1 mmol/L、CR 85μmol/L、UA 543.0μmol/L；空腹血糖：4.1 mmol/L；心肌酶四項：LDH 3 801 U/L、α-HBDH 2 256 U/L、CK 6 670.0 U/L、CK-MB 227.0 U/L；感染兩項：CRP 76.07 mg/L、PCT 3.04 ng/L；③尿常規：尿隱血+3、尿蛋白質+1、紅細胞（鏡檢）+++/HP、尿微量白蛋白：154.5 mg/L；④彩超檢查：肝大，肝回聲增強；脾大；膽囊繼發樣改變；左腎囊腫；胰腺、脾臟及右腎未見明顯異常；少量心包積液。⑤影像學檢查：雙肺感染，雙側少量胸腔積液，脾大。⑥心電圖：竇性心動過速。

1.2 診療過程 患者發病前2周有明確“恙螨幼蟲”叮咬史，病程中有發熱、特征性“焦痂”、肝脾腫大等，并出現感染性休克，結合各項輔助檢查，可以臨床診斷：①重癥恙蟲病[4]；②多臟器功能障礙（肺、肝、心、腎）。由于林芝市醫療疾控部門尚未開展包括外斐氏反應在內的血清學檢查和病原學檢查，因此，患者缺乏實驗室確診依據。

患者入院當日立即給予吸氧、抗感染（注射用阿奇霉素，每天0.5 g，靜滴）積極糾正休克，防止臟器出血（云南白藥膠囊、注射用尖吻蝮蛇血凝酶）營養心肌、補充白蛋白、保肝降酶退黃、抑酸護胃、止咳化痰等綜合治療后患者體溫逐漸下降，頭痛、肌肉酸痛、咳嗽、胸悶氣促等癥狀逐步減輕。入院第3天患者無明顯誘因突然出現便血一次約10 mL，鮮紅色，無明顯糞質。當時查體：體溫37.2℃，呼吸17次/分，心率92次/min，血壓90/62 mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態）94%，神志清楚，全身皮膚未見瘀斑，舌面皸裂滲出少量鮮紅色血，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音，其他查體同入院時。治療上立即加大止血力度，再給予注射用氨甲環酸及維生素K1，同時進行查體。①血常規：白細胞14.6×109/L、中性粒細胞7.55×109/L、紅細胞4.11×1012/L、血紅蛋白124 g/L、血小板30×109/L；②血生化：肝功ALT 294 U/L、AST 742 U/L、TP 47.9 g/L、A 22.2 g/L、TB 144.1μmol/L、DB 125.6μmol/L。入院后第5天體溫降至正常。入院第9天查體可見痂皮脫落，底部為淡紅色肉芽組織，光潔無滲液，心肺腹等查體未見明顯異常，復查各異常項目均明顯好轉，次日停用注射用阿奇霉素。入院第19天患者自覺無不適，查體無明顯異常，再次復查血常規、血生化和尿常規，提示基本正常，胸部CT、心臟彩超完全正常，并于當日痊愈出院。

2 討論

林芝市墨脫縣6～9月，恙蟲病患者占當地發熱患者的1/3[5]，高于徐翼等[6]的研究報告的1/4，但多為輕癥。本研究患者已發展為重癥，且出現多系統、多臟器損害為首例。恙蟲病誤診和漏診較普遍[7]。墨脫縣居民多為門巴族，文化程度普遍不高。由于當地醫護人員多為藏族和漢族，與患者語言交流不順暢，加之部分醫護人員缺乏恙蟲病核心診療知識及因民族習俗導致患者查體欠配合，最終導致恙蟲病誤診和漏診。而本研究中患者在出現明顯不適癥狀的13 d內，未能早期識別出此病，加之患者身體營養欠佳，導致患者快速進展至重癥并合并多系統、多臟器功能損害。因此，應詳細詢問流行病學史，全面仔細查體。對流行季節不明原因發熱,采用抗生素治療無效的患者，應考慮恙蟲病的可能性，必要時給予試驗性治療[8]。目前，林芝市各級公立醫院均配備有恙蟲病抗感染治療常用的阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平[9]，可根據患者具體情況酌情單用或選擇其中兩種藥物聯合應用[10]。同時，重癥患者除了病原學治療外，還需做好臟器功能支持，必要時可以給予胸腺肽及地塞米松等藥物以調節免疫和減輕炎癥反應[10]。患者入院時血氧飽和度為89%，出院時血氧飽和度未超過96%，分析原因可能與患者出現了高原反應有關。墨脫縣平均海拔1 200 m，屬亞熱帶雨林氣候，日平均溫度約25℃，而林芝市人民醫院所在巴宜區海拔2 970 m，屬濕帶溫潤季風氣候，日平均溫度14℃。在精準治療護理患者時務必要重視患者對外界自然環境的應激反應。本研究患者否認既往高脂血癥，入院時血脂指標：TG 12.0 mmol/L，顯著升高。應用阿奇霉素治療后恙蟲病明顯好轉，隨之血脂也逐漸恢復正常（未給予降血脂藥物）。分析原因為患者一過性的高甘油三酯血癥是恙蟲病導致代謝系統損害、血脂代謝紊亂而引起的，這為恙蟲病的基礎研究提出了新的課題和方向。患者在應用注射用阿奇霉素的第3天（整個發病過程的第3周），在輔助檢查提示肺、肝、心、腎功能已經明顯好轉的情況下，突然血象增高，血紅蛋白及血小板快速下降甚至出現消化道和舌面出血，由此可見，各臟器功能受損發生時間不同，因此，在治療的任何時段均需保持關注早期干預可能出現的危機。

綜上所述，通過對該病的診治，建議應盡快開展相關實驗室檢查，組織有關恙蟲病專題培訓，開展多種形式的健康教育，加強醫院和疾控部門間的交流協作，提高醫護人員的診治護理能力。