經皮肝穿刺射頻消融治療肝癌術后患者的臨床護理探討

劉鈺，趙丹，周璇

（湖南省腦科醫院腫瘤科，湖南 長沙 410007）

目前，肝癌是嚴重威脅人類生命安全的疾病之一，屬于常見惡性腫瘤，在全身惡性腫瘤中的年病死率居于第2位[1]。肝癌傳統的治療方式為手術切除，采取微創的局部治療方案，同樣也獲得良好的效果。近年來，經皮肝穿刺射頻消融（RFA）術被用于治療肝癌，該手術具有手術時間短、創傷小、安全性高等優點，臨床應用較廣[2-3]。但由于臨床上該治療方案應用較廣，出現忽略適應證的情況，因此，也逐漸出現較多嚴重的并發癥。本研究選取120例于本院實施射頻治療術治療的患者作為研究對象，觀察護理干預在緩解經皮肝穿刺射頻消融治療肝癌術后嚴重并發癥中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1—10月本院收治的120例原發性肝癌或轉移性肝癌患者作為研究對象。其中未手術原發性肝癌62例，原發性肝癌術后復發35例，繼發性肝惡性腫瘤23例；男88例，女32例；年齡25～86歲，平均（55.8±2.6）歲。120例患者實施的經皮肝穿刺射頻消融治療例次共為132例次。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者年齡≥18歲；符合肝癌診斷標準，并經相關影像學及病理活檢確診；具有正常的溝通能力及認知能力；自愿參與本研究，并表示愿意全程配合；所有患者經本院醫學倫理委員會審核批準。排除標準：合并癌細胞轉移，預期生存時間＜6個月患者；合并精神類疾病、認知障礙或溝通障礙患者；有吸毒史、藥物濫用史或酒精濫用史患者。

1.3 方法 高頻消融儀的最大輸出功率為60 W，美國威力公司生產Cooltip射頻穿刺針輸出功率為50～180 W。于B超的引導下，進行經皮肝穿刺，直到腫瘤瘤體內部。之后開啟射頻消融儀器，使針尖部位盡快的升到45～75℃，使腫瘤細胞凝固壞死，有效殺滅。治療后，拔出射頻針，并對局部的穿刺點進行嚴密消毒，在腹帶加壓包扎后，將患者緩慢的推送到病房。

2 結果

132例次經皮肝穿刺射頻消融治療中，嚴重并發癥6例，并發癥發生率為4.55%；其中膽道損傷3例，胸腔內出血1例，腹腔內出血2例，其中膽道損傷中有1例為膽道出血，其他2例分別為右肝管損傷狹窄、左肝管損傷，腹腔出血中死亡1例。并發癥相關死亡1例，并發癥相關死亡率為16.67%。

3 討論

肝癌屬于惡性腫瘤，中、晚期患者的主要臨床癥狀為肝區疼痛，有部分患者是肝穿刺后具有劇烈的肝部疼痛情況，多因位于肝臟表面的癌結節破裂出血現象所引發。射頻消融技術是在影像引導下，經皮穿刺、將多極子母針消融電極準確刺入腫瘤部位，采取射頻電波方式，腫瘤組織加熱到95℃，腫瘤組織形成局部高溫以及完全壞死，逐漸吸收、消失、融化。該方法具有靶向性、微創性，影像監測精準可控，安全可靠性較高。同時，治療期間也易產生各種并發癥，下面進行深入探究。

3.1 膽道損傷 有研究提出，通過統計射頻消融術后膽道損傷發生率為2.0%～3.2%[4]，本研究中出現膽道損傷3例，膽道損傷率為2.27%，與相關研究報道[5]結果一致。而且膽道損傷的主要表現為膽道出血和膽道梗阻。通常情況下，出現膽道損傷并發癥的患者，腫瘤多在第一肝門或緊貼較大的肝內膽管部位。由于肝內膽管伴行于門靜脈以及肝動脈，且具有相對緩慢的膽汁流速，不能及時散去熱量，因此，易使射頻形成高溫損傷膽管。而且在射頻針穿過血管時，也會提升血管和膽管瘺率，最終導致膽管出血問題[6]。護理工作中，為有效避免產生這種嚴重并發癥，需從以下幾個方面重點護理：①護理人員需嚴密監測患者的生命體征，同時多留心觀察皮膚的顏色和溫度變化、尿液顏色、鞏膜情況等，注意傾聽患者主訴；②嚴密監測患者的腹部位置，了解是否存在腹脹、腹痛及腹肌緊張等癥狀，如存在需對患者實施CT或B超檢測；③定期檢測患者的相關指標，包括肝功能的改變、血淀粉酶變化情況；④在出現膽道梗阻置管引流情況下，重視對患者保持充足的營養，制定科學的飲食方案，并加強清潔皮膚，確保口腔處于干凈的狀態；⑤需嚴格遵循無菌操作標準進行護理，特別是更換引流袋時，需注意按照規范流程操作，避免產生逆行感染問題。確保引流管處于通暢的狀態，避免堵塞或者扭曲、壓迫引流管，記錄24 h引流量，注意觀察引流液的性質和顏色；另外，對患者進行止血退黃藥物治療，合理實施抗生素治療，補充足夠的血容量，避免產生休克或感染等嚴重情況，叮囑患者在出血期必須臥床休息，且禁食、禁水[7]。本研究中出現右肝管損傷狹窄的患者在手術7 d后，出現總膽紅素進行性增加情況，左肝管損傷出現皮膚黏膜黃染情況，均采取內鏡下鼻膽管引流術方案進行治療，有效緩解黃疸問題。出現膽道出血1例，術后4 d產生黃疸和黑便情況，通過以止血退黃等方法進行治療，在1周內成功消除黃疸，且大便正常。

3.2 胸腔內出血 胸腔內出血主要是因穿刺點在腋中線后方部位，腫瘤具有較高的位置，由于刺破肋間血管的情況所引發。針對此種并發癥的護理舉措為：①嚴密監測患者的生命體征，特別注意觀察血氧飽和度、呼吸情況。如果存在呼吸困難問題，則立即展開急診胸片，盡早獲得診斷。如果存在少量氣胸問題，同時呼吸相對穩定，可等待患者自行緩解。如果肺壓在30%以上以及嚴重呼吸困難者，則立刻實施穿刺抽氣或胸腔閉式引流方式[8]；②詳細統計患者24 h尿量，觀察記錄胸腔引流液的量、顏色及性質。如果存在引流管溫度明顯升高、引流液突然增加、血壓降低的情況，需留意是否可引發再出血現象，如有所需立即開展手術止血；③計算患者的出血量，嚴格依照醫囑進行止血以及輸血治療，并合理補充血容量；④維持引流管在通暢狀態下，避免堵塞引流管。本研究中，血性胸腔積液患者于術后2 d發生呼吸困難情況，且伴有失血性休克，經胸腔穿刺為不凝固新鮮血。采取胸腔閉式引流和止血以及輸血的方式后，患者的病情狀態恢復穩定。

3.3 腹腔內出血 產生腹腔內出血患者的主要表現為肝轉移瘤。對于原發性肝癌患者而言，通常存在肝硬化病史問題，且凝血功能具有一定障礙。有學者研究報告[9]中指出，2 320例實施射頻治療的患者中，出現腹腔內出血的患者12例，發生率為0.5%，其中肝硬化患者11例。針對此種并發癥的有效護理方案：①手術前充分掌握患者的病情狀態，輔助其檢查有關指標，并且及時糾正凝血時間和血小板計數；②嚴格把控射頻手術的適應證，向患者耐心介紹手術過程，加強心理護理。并叮囑患者禁止用力咳嗽、咳痰和打噴嚏[10]；③手術后嚴密監測患者的生命體征各指標，觀察心率改變情況，重視非發熱導致的心率加快情況等；④叮囑患者注意休息24 h，腹帶加壓包扎，觀察腹部的體征改變，以及是否存在顯著的腹部膨隆及皮下瘀斑問題；⑤進行止血藥物治療或輸血治療時，如果患者為活動性出血情況，需嚴密落實術前準備工作，準備好搶救的器械以及物品，必要時展開肝動脈栓塞或開腹止血。本研究中，腹腔內出血2例，其中1例內科止血成功，另外1例進行開腹治療，但由于肝功失代償和嚴重的血小板減少、多項身體器官功能衰竭而死亡。