縣總醫院病案信息一體化管理難點及對策

陸春輝 梁衛東

近年來，醫院信息化在推動總院建設過程中發揮著越來越重要的作用。國家衛健委于2018年下達了《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》[1]原國家衛計委2010年發布的《電子病歷基本規范（試行）》[2]《電子病歷應用管理規范（試行）[3]等一系列文件，為病案信息化建設的發展打下良好的基礎。國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》明確指出，要全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系[4]。因此，在縣域內建立適應總醫院發展相適應病案信息管理統一的病案信息管理體系，對于縣域內醫療資源的合理整合和分配，實現總醫院健康發展有重大的意義。本研究中對病案信息一體化管理建設的相關定義進行了解釋，分析了該過程中存在的問題和困難，并給出了相應的對策和方法，以期能提供高效科學的質量管理，為各項工作提供保障，進一步為醫院發展、社會發展做出貢獻。現分析如下。

1 相關概念

病案信息管理：衛生信息管理是廣義病案管理，即不僅是對病案物理性質的管理，而且對病案記錄的內容進行深加工，提煉出信息，如建立較為完整的索引系統，對病案中的有關資料分類加工、分析統計、對收集資料質量進行監控，向醫務人員、醫院管理人員及其他信息的使用人員提供高質量的衛生信息服務[5]。

2 存在問題和困難

2.1 各醫院的病案形式現狀

總醫院各成員單位功能性質不同，病案形式多樣，影響總醫院統一病案信息的一體化實施。縣醫院是縣域醫療中心，病案以西醫病案為主；中醫院病案以中醫病歷為主；婦幼保健院以婦幼保健病案為主；精神病院以精神病診療病歷為主，基層鄉鎮的病案以是以居民健康檔案為主。而且在成立之前都有各自醫療保健信息系統，造成在縣總醫院實施統一病案信息管理平臺難度大。

2.2 總醫院的快速推進，與病案信息一體化建設相對滯后形成矛盾

隨著縣域醫療機構的整合，但是在總醫院的建設實施方案中對病案信息管理提及甚少，通過知網查詢關鍵詞“總醫院病案信息管理”，也僅有少量研究文章。這也反映了總醫院建設過程中，領導對病案信息管理及技術并未引起足夠的重視，這對于推進總醫院的病案信息一體化無疑是非常不利的。

2.3 總醫院病案質量管理水平參差不齊，人員素質水平差異大，實施一體化管理阻力大

由于總醫院成員單位規模小、業務多種多樣，除了縣級醫院有開設病案室、成立質控科和病案管理專業委員會，而部分成員單位的醫務人員長期是“放羊”式管理，病案質量長期弱化，基本沒有病案信息管理所具備的相關科室和部門，更不用提開展醫療質控等相關活動。實施病案一體化考核管理、病案質量標準和要求必然提高，對部分醫務人員的診療行為加以約束，會導致該部分醫務人員對病案信息一體化管理的抵觸。

2.4 新的診療技術的使用給病案信息的管理帶來新的問題和挑戰。

根據醫改要求，縣域內實施統一檢驗中心、病理中心、影像中心等，臨床上也開展了遠程醫療、遠程門診、遠程查房和遠程會診等技術。在這過程中必須帶來大量的診療信息，對這些信息的收集、整理工作加大病案工作者的難度，所以在病案專業技術人員本身就已經非常緊缺的縣總醫院來說，將面臨極大地挑戰。

2.5 病案信息管理一體化，對病案信息質控工作帶來挑戰

病案是醫療信息的重要載體，醫療改革進程不斷推進的當前，病案信息已經不再局限于法律憑證、科研、教學、醫療等方面，病案信息也成為了對醫院的醫療質量做出評價的重要標準，是醫院提高管理水平的得力助手，也是醫保支付的有效抓手，因此病案信息管理工作就顯得更為重要[6-7]。提供及時、準確、完整的病案信息，是病案信息在管理過程中的基本要求，在此基礎上，對信息進行加工、分析統計出的數據，對醫院管理才有利用價值。總醫院未成立統一的病案管理組織體系，未制定相應的質控標準、方法、考核與獎懲、科室質控體系及質控人員數量不足、素質不高是影響病案信息管理一體化的阻礙因素。

3 對策與做法

3.1 加強總院病案信息化建設，實現病案信息共享是提高總醫院管理效率和決策質量的必然要求

總醫院建設是縣域醫療領域內最為深刻的組織變革，涉及縣級醫院所有醫療資源的重新整合和再分配，如何使有限的醫療資源發揮最大的效用，是關系整個縣域內群眾的就醫安全和就醫保障。病案信息可以提供豐富的管理信息（數量信息、質量信息、醫院管理信息、經濟經營信息、醫療費用信息、工作效率信息、疾病、手術、操作病種信息）[8]。只有病案信息實現一體化管理，才能掌握總醫院內各家成員單位實施醫療技術活動、醫療質量、運營管理的各項指標進監測，從而提高總醫院的管理效率、為總醫院各項決策提供重要參考和依據。具體做法是可從總院成立病案信息化建設領導小組，根據成員各家醫院病案信息化程度和實施現狀做好頂層設計，組織評估團隊，進行科學評估，選擇合適的建設方案。

3.2 在總院層面上，設立病案管理委員會，多部門協調配合，將成員單位的病案信息管理工作統一納入總醫院管理

病案管理委員會是醫院內部組織機構之一，由總院院長任主任，主管醫療院長任副主任，委員由醫療、質控、護理、醫技科室、藥事、信息科、財務科，鄉鎮衛生院院長、社區衛生服務中心主任委員。辦公室掛病案室（質控科），由病案室主任或質控科科長任辦公室主任，負責病案管理委員會的會議召集和準備及日常委員會的日常管理工作。病案管理委員會每年至少1 ～ 2次，建議相關職能部門完善病案信息一體化管理的具體規章制度和流程。

3.3 成立總醫院醫療質量管理委員會，加強對病案的環節質量、終末質量進行監督、檢查，提高病案信息質量

成立總醫院醫療質量管理委員會，加強對病案的環節質量、終末質量進行監督、檢查，提高病案信息質量。病案信息質控主要包括病案管理質控與病案內容質控兩部分。通過查看病案信息，可從中得到當前醫療質量存在哪方面的不足，從而對臨床進行反饋指導，以此提高醫療的質量[9]。病案管理質控是指對病案管理工作的各個流程進行質量檢查、評估，例如出院病案的回收率、回收完整率、疾病分類編碼準確率等，主要由質控科和病案室共同完成；病案內容質控包括在架病歷質控和終末病歷質控。在架病歷質控由醫院質控科通過組織質控管理委員會相關專家定期或不定期對總院病歷質量進行檢查評價。終末病歷監控主要由病案室人員完成。具體做法：醫院成立相關小組，不定期或定期檢查病案，將發現的問題及時反饋到相關部門，找出出現相關問題的原因，尋找解決方案[10]。因總院病案的復雜性，涉及多學科多專業，因此質量管理委員會成員應包含總院各成員單位相應的專家，在此基礎上統一制定總院病歷質量質控標準、檢查方式和獎懲措施等，加強環節質量的監控，如將病案信息歸檔天數、病案首頁等重要內容重點進行管理。

3.4 加強總院病案信息管理人才的繼續教育與培訓

作為真正的病案信息技術人才，必須是具備良好的疾病分類知識、醫學基礎知識、臨床醫學知識、流行病學知識、衛生信息學知識、計算機技術的專業人才。由于我國病案信息專業技術人才教育相對國外起點低，起步晚，特別對于縣級醫療機構來說，這方面人才更是缺乏。目前病案信息專業技術人才主要來源于護理隊伍人才或其他信息專業技術人才的轉崗而來，雖然具有臨床或信息方面知識，但對病案信息管理學的意義、技術方法還是會欠缺，無法很好的做好病案管理相關工作。建議制定醫院內部病案信息管理人員的激勵辦法，鼓勵院內其他專業人員通過繼續醫學教育或者培訓，合格后進入病案信息管理隊伍，每年進行病案信息專業方面知識的培訓。

3.5 利用醫療統計分析醫院各項管理制度，改進并提升醫院內部運轉效率

醫院對于病案信息的利用通常以醫療統計為主，目的是掌握各科室中疾病的具體情況，并加深患者對醫護人員的了解，便于針對性地提高管理效果[11]。總醫院病案信息一體化建設，利用數據統計分析，充分挖掘縣域醫療服務價值。病案信息技術的真正價值在于反饋，通過對縣域住院天數、住院床日數、病床周轉率分析，可以研究縣域內醫療服務效率；通過對縣域內住院病種的變化，轉出病種的分析，能夠制定更具針對性的醫療質量目標、醫療質量控制方法、醫療管理制度等，從而在未來的發展中提高醫院的醫療水平、管理水平[12]。通過分析醫院各項管理制度對臨床醫療工作開展的影響，及時改進不足，促進醫院內部運轉效率的提升[13]。

4 討論

4.1 縣總醫院病案信息一體化建設的需求

2017年10月18日，習近平總書記在十九大報告中指出，實施健康中國戰略。縣域內成立總醫院，將縣域內醫療資源、行政管理資源進行整合，具體來說要在縣域內做好醫療衛生科學發展的整體規劃，對各家單位重新進行功能定位及發展戰略，集中有限資源對縣域內重點學科、特色專科、薄弱學科進行扶持和培育，改變過去單位之間不合理競爭造成資源的低效和浪費現象。實現總醫院病案信息一體化建設，實現縣域內城鄉居民健康檔案、婦幼保健、慢性病、精神衛生和醫療機構的病案系統進行對接，讓患者在縣域內任何一家公立醫療機構就診時，都能實現健康診療信息共享，更好的服務好患者。

4.2 縣總醫院病案信息一體化管理的意義

總醫院建設后，病案信息一體化建設是發展必然趨勢，通過病案信息一體化建設能夠極大的提高信息資源的利用效率和科學化管理。病案信息一體化的建設，可以突破地域空間的限制，實現縣域內臨床醫療、護理、財務、科研、管理、鄉村適宜技術的推廣等信息資源的互聯互通和共享，對急危重癥患者救治、轉診，慢病分級診療方面都有重要的意義。縣級醫院醫師通過一體化病案信息平臺，可以對縣域內所有的患者進行信息化管理和指導，同時對鄉鎮復雜病例、危重癥病例的診療及安全用藥等方面提供技術支撐，提高鄉鎮衛生院的醫療質量。通過病案信息一體化建設，可以對縣域醫療資源的使用情況、醫保資金利用、醫療質量、醫療效率管理指標進行實時監控和監管，對存在的問題及時進行反饋和整改，同時制定獎懲方案進行考核。實施病案信息一體化將在原病案信息管理的基礎上加入健康信息管理的內容，真正使城鄉居民的健康檔案的信息活起來，讓人一生中的各個階段健康信息、疾病診療信息、健康隨訪信息一體化，為分級診療、雙向轉診、家庭簽約、慢性病管理、精神病患者管理提供強有力的信息支持，不僅可以提高病案信息的利用率，也能夠為醫生查找病案資料提供便利，從而優化醫療工作的效果[14]。

總之，在總醫院模式下建設統一的病案信息平臺急迫和重要。目前各地總醫院內醫療中心、檢驗中心、影像中心、病理中心都已經不同程度開始運行；在管理上，職能部門也進行了合并整合，搭建統一的信息化平臺，使領導層人員全面了解醫院各個方面的情況[15]，進行科學決策，提供依據。在醫改的現階段，只有高效科學的質量管理，才能夠為各項工作提供保障，為醫院發展、社會發展做出貢獻[16]。