長三角一體化跨區域醫療聯合體模式探索

金嘉琪 黃鍵

目前長三角區域一體化發展已上升為國家戰略，作為世界第六大城市群，長三角地區具有人口規模優勢，且隨著中國經濟的不斷穩步發展，排名更有可能上升、長三角地區社會經濟發展提質增效，助力中國經濟發展，一體化勢在必行。長三角一體化作為國家戰略，各行各業以協同創新和產業升級為目標的高質量一體化是必經之路。醫療行業作為“健康中國戰略”的重要組成部分，且醫師多點執業的放開，為醫療機構之間開展跨區域的合作提供有利條件。昆山市錦溪人民醫院作為基層醫院，通過上海歐美同學會醫務分昆山合作交流站的啟動，主動探索開展多形式、全方位的醫療合作模式，讓專家融入基層醫院，對我院醫務人員進行傳、幫、帶教學指導，提升醫院整體綜合醫療救治和管理能力。預期能夠探索出一個跨區域醫療合作的新模式，能夠充分激發優質醫療資源的活力，同時幫助基層醫生快速的接收更新的知識，規范其診療行為，在基層醫院培養一支“帶不走”的優秀醫療隊伍。本研究以點代面，通過醫院滬昆合作的具體實踐進行分析和探討，以期總結經驗，形成滬昆醫療合作交流的樣板，并向外推廣。

1 醫療聯合體合作模式的現狀

隨著醫改的深入，醫聯體的發展進入了快車道。醫聯體建立目的的通過各級醫療機構協同構建醫療服務體系，使得醫療資源得到整合，患者能夠獲得合理、便捷的醫療衛生救治。目前醫聯體雖然以發展多年，但是仍然存在著一些問題。

1.1 醫聯體的建設發展存在法律及制度問題需要完善

1.1.1 醫聯體目前的常見形式 醫聯體的建設主要指通過醫聯體進行的內部管理，以此來促進醫療聯合體成員單位的共同發展。各級醫療機構作為醫聯體內部的成員單位，醫聯體本身的發展面臨著法人治理結構的改革，且醫聯體合作形式不同，法人治理的模式也不同。當前我國醫聯體模式是以契約關系的松散型技術協作聯盟為主[1]，法人治理結構的推行就會缺乏人、財、物等基礎。且因為公立醫療機構以公益性為主，在當前以公立醫院為主的醫聯體模式中，推行藍本為盈利性的公司法人治理模式也不能夠照搬，需要進行適當的探索與修改[2]。

1.1.2 醫聯體發展中出現的問題 自醫聯體的概念出現以來，經歷了醫聯體的組建、探索、政策框架確立三個階段。目前對于醫聯體的研究主要集中于：醫聯體作為衛生服務整合的組織形式所涉及的健康服務整合理論、概念內涵、合作形式、協同機制、方案實踐總結等方面，從眾多學者研究的高頻關鍵詞分析來看，沒有績效相關的關鍵詞，這表明針對醫聯體內績效體系方面的研究不足。績效管理體系的不足會導致醫聯體內很多措施不到位，影響工作的推進[3]。另外在醫聯體運行以來，各地普遍存在以下幾個問題：（1）醫保報銷問題。（2）藥品目錄不對接，采購渠道不同導致價格、品規等不同的問題。（3）患者電子信息不同，治療連續性差的問題。（4）百姓對基層醫院信任程度較低。（5）專家下基層后“虹吸”病源的現象。（6）基層醫院承擔繁重的婦幼、慢病篩查、健康教育的工作，人力資源緊張等方面的問題[4]。此外基層醫院還普遍存在人員認識程度較低，規模相對較小，資金不足，設備落后，人才儲備不足等問題[5]。

1.2 昆山市區域醫聯體建設情況

1.2.1 昆山醫療體開展情況 上級醫院與鄉鎮二級醫院簽訂醫聯體協議、二級醫院與鄉鎮各個衛生服務中心簽訂雙向轉診協議。其主要以專家定期坐診的形式，帶教查房雖然存在但是次數較少。此外部分鄉鎮二級醫院專科與上級醫院專科團隊建立微信群，實現“遠程會診”，住院患者雙向轉診形成“綠色通道”。鄉鎮社區衛生服務站主要以二級醫院出院患者康復為主。該醫聯體雖然成立，但是醫聯體內部制度及利益分配的不到位嚴重影響內部各機構的積極性。目前基層醫聯體存在的問題有：合作方式單一，專家坐診流于形式，核心醫院沒有充分了解基層醫院是情況和實際需求，根據經驗來安排相關科室專家輪流至基層醫院坐診[6]。因此醫聯體中各醫療機構聯系并不緊密，仍以“各自為政”為主，形式大于實質。

1.2.2 醫聯體中的利益沖突 從利益博弈的角度來看，昆山市形成的醫聯體涉及到大醫院、基層醫院、醫務人員、患者及其家屬、政府五個主體之間的利益博弈。它們各自都有著自己的訴求。基層醫院和大醫院追求診療人數，增加業務收入。醫務人員則在意自己所在單位的薪酬水平。政府在維護公共利益的同時，需要進行成本管理。患者及其家屬則在意醫院的醫療水平和能否以最低的成本獲得最好的治療[7]，這種博弈的是“非零和博弈”，目前醫聯體的運行尚形成一種以共同利益為驅動的協同機制。

1.3 醫院跨區域合作模式初步實踐

1.3.1 醫院開展跨區域合作模式 我院與上海歐美同學會醫務分會開展合作，該醫務分會的專家庫有來自上海各大醫院各專科的領軍人物，作為社會團體組織，內部專家積極性更高且調度較為靈活。專家工作室作為醫生多點執業的一種嘗試，對整個醫療行業的發展有著重要的意義，能夠體現人才的價值，是提升基層醫院服務內涵的有效載體[8]。目前醫院設立王永武教授專家工作室，通過工作室引進上海同濟醫院沈玉琴心內科（心肺康復）專家團隊，外派人員至上海三甲醫院進修學習，鄉鎮當地成立健康科普基地并每季度開展不同主題的義診和健康科普活動，如肺部疾病、神經系統疾病、心肺康復、疼痛疾病等。總體來說目前合作模式以專家門診、查房、科普、義診、外派人員進修、團隊柔性引進為主，但是不同于傳統醫聯體的方面是，此類合作模式的專家并不以個人坐診作為中心，通過跨區域的合作，目標把醫院符合當地居民需求的專科建設成為技術精良、社會認可的學科，充分提升醫院醫療服務水平和科教科研的能力，培養一批周邊居民認可的的醫療技術骨干，醫院綜合水平達到全市兄弟醫院的前列[9]。

2 醫院開展跨區域合作模式探索的進程

醫院自開展長三角一體化滬昆跨區域醫療聯合體模式探索實踐以來，合作跳出地域和專家所在單位限制，通過上海歐美同學會醫務分會與王永武教授專家工作室直接與上海各大三甲醫院專家教授對接，快速高效開展各項新技術新項目，其中醫院通過工作室取得與上海同濟醫院心肺康復團隊開展的心肺康復合作項目為昆山市內首創。在工作創新和學科建設上取得了一定成就，但是醫院同樣也面臨著人才儲備不足、績效分配與相關制度有待完善和周邊居民醫學科普知識不足等問題。

2.1 獲得的進展與成效

2.1.1 成立王永武教授專家工作室 （1）聯合上海同濟醫院、上海市肺科醫院、上海市胸科醫院、上海市第一人民醫院、上海市第九人民醫院；昆山市錦溪人民醫院，中國肺癌防治聯盟同濟肺結節診治分中心專家，組建了肺結節、腫瘤精準診治MDT（多學科）團隊，在團隊的指導下開展肺結節精準治療，把肺結節的流行病學、隨訪策略、精準診斷（影像學、病理學等）、精準治療、圍術期康復、營養、人文關愛等方面把錦溪及周邊地區綜合性的管理起來，且目前已形成肺結節區域性綜合管理系統的雛形。結合團隊力量已有效提高早期肺癌的檢出率，延長中晚期肺癌患者的生存期，降低死亡率，大大提高居民的生活質量。（2）醫院口腔科在姜維主任的指導下開展種植牙技術，引進設備，采購MOBEL瑞士進口材料，2019年6月份口腔種植工作室正式投入使用，截止至2019年10月，已為3名患者開展種植牙服務，完成種植牙4例，在昆山市的8家二級公立醫院中，本院屬于首家開展種植牙技術的醫院。（3）醫院眼科在張宇燕教授的指導下于2019年10月具備開展白內障超聲乳化技術能力，按照手術標準，采購了相關設備，包括眼A.B超、視野儀、OCT、光學生物測量儀、眼科顯微鏡和超聲乳化機。通過跨區域引進專家，眼科學科建設實現重大突破，眼科技術水平迅速上升到昆山二級醫院前列。白內障作為老年人常見的多發病，同時我院為市老年醫院，開展白內障手術完全符合周邊居民以及醫院自身發展需要，目前已登記需要手術的白內障患者較多，患者信任度高，有助于促進學科進一步發展。

2.1.2 成功建立市內首家心臟康復中心 醫院在上海同濟醫院沈玉琴心內科（心肺康復）專家團隊的幫助下成功通過全國第二批心臟康復中心評審，在昆山市所有基層醫院中屬于首家，這對醫院周邊居民的健康、生活水平改善提高具有極大的意義。在中華醫學會疼痛學會主任委員劉延青的幫助下，醫院分別委派外科與麻醉科各1名醫師至全國疼痛病學培訓中心李莊同濟醫院疼痛科進修三個月，進修內容為慢性疼痛、關節痛、頸椎腰椎疼痛的診斷和治療，這對錦溪鎮大部分長期因全身各部位疼痛而生活質量下降的的居民來說是一大福祉，外派進修的醫生在全國疼痛病學培訓中心獲得了專業的知識并且操練了技能，且于2019年10月25日，劉延青主委來院就疼痛學科發展座談會，為醫院疼痛學發展做進一步規劃，也是為區域疼痛癥狀做進一步管理，提高居民幸福感。目前已在籌備設備購買等事宜。

2.1.3 增加外出學習機會 在王永武教授的邀請下參觀上海中西醫結合醫院的脈管病研究所，醫院對加入糖尿病足專病聯盟進行前期謀劃。于2019年11月2日，在王永武教授的連線下，上海中西醫結合醫院脈管病科主任曹燁民來醫院參觀并洽談合作項目。在醫院周邊以老年人、糖尿病患者居多，足部疼痛，足部潰瘍患者不在少數，脈管疾病的中西醫治療方面的謀劃，不僅為醫院提供了運營方向，更是為錦溪及周邊百姓的健康保駕護航。

2.1.4 探索開展多學科協作門診 初步探索多學科聯合會診的模式，在義診期間集合專家，通過前期對外宣傳招募病患以及篩選院內疑難住院患者的方式選擇病例，在專家討論病歷時，對討論的模式、步驟、內容，進行探索，為患者解決疑難雜癥的同時探索醫院未來應如何開展多學科協作（MDT），目前醫院已開展多次多學科聯合會診，取得良好的效果。

2.1.5 提出基層醫院動物實驗室設想 王永武教授突破性的提出在基層醫院設立動物實驗室，這對心內科以及外科的科研水平和操作能力的提升有重大意義，包括心內科房顫發展、外科創面處理和手術縫合等方面。

2.2 存在的問題與面臨的困難

2.2.1 基層人才科研能力薄弱 人才梯隊不合理，基層吸引人才能力較弱，導致研究生及以上高學歷人才緊缺，部分已經在職的醫務人員會通過考研來繼續深造[10]，提高自己的知識也業務能力水平，在當前醫聯體的模式下，二級醫院同時也兼備了一個“人才傳輸”媒介的特點，即向更高一級的醫院傳送優秀人才。基層醫療機構人才結構不合理的原因不僅僅是自身原因，也有醫生的主觀原因，同時也會受到上級醫療機構一定程度上的客觀因素影響[11]。基層醫院科研能力薄弱，在對接上海三甲醫院項目的工作中因專業知識及科研能力欠缺導致推進進度的困難。

2.2.2 周邊居民對高新技術認識不足 區域內居民整體文化水平對醫院發展存在影響，醫生及周邊居民的醫學認識程度不高，醫院新開展的項目包括：肺結節門診精準治療，心臟康復中心成立，未來計劃合作的脈管科糖尿病足專病聯盟等，基層地區居民對：精準治療、心臟康復、脈管科的含義并不了解，即使開展項目符合患者病情需要，患者的需求也不高，且醫院周邊以老年人居多，服務人群以老年人為主，老年群體文化水平不高，對新事物接受能力不強，療效認識也不到位，因此參與積極度不高，醫院工作開展和推廣存在一定困難。

2.2.3 技術準入對醫院等級的要求 新技術新項目的開展，一方面是限制級技術開展審批準入的限制，大部分限制級技術準入要求二甲及以上醫院；另一方面是醫院行政管理部門對新技術新項目的管理經驗不足，對于其中存在的缺陷無法及時發現，需要不斷學習與完善規章制度與工作流程。此外，醫院醫保和財務部門對于所開展新業務的醫保收費標準和項目不熟悉，存在收費項目收錯或漏收的現象，對醫院造成不必要的損失。

2.2.4 制度建設不完善 未完善聯盟內制度建立，疏忽績效分配。醫院沒有詳細研究新項目或者新技術開展過程中的績效分配，存在重專家輕本院員工的現象，雖然上級醫院專家工作積極性較高，但是績效分配的不均，在一定程度上打擊了本院員工的工作熱情，醫院內部凝聚力不足，工作推動存在困難。

2.2.5 跨區域行政壁壘難以避免 跨省建立醫療聯盟，行政壁壘難以避免。雖然目前醫師多點執業已經放開，上海市歐美同學會醫務分會是一個醫師自由流動，調動靈活性較大的平臺，但是上海出于對本土優質醫療資源的保護，部分專家外出行醫仍然有所顧忌，要求我院降低宣傳力度。

3 長三角一體化醫療聯盟發展的思考

3.1 夯實自身基礎，探索績效激發醫療聯盟活力

3.1.1 加強醫院自身能力建設 人力資源結構優化，騰出精力對接滬上優質資源，目前依托上海專家提高醫院影響力，再通過提高物質條件吸引優秀人才，從而優化醫院人才梯隊，合理醫院職稱分布。新人的引進能夠帶來新的醫學或管理方面觀念與想法，促進醫院發展活力，更積極的與上級醫院協作，促進醫院發展。

3.1.2 重視醫療聯盟內績效管理 重視績效管理，激發工作積極性。建立績效評價體系對醫療聯盟的運行情況進行有效評估，將合作水平進一步深化，激發與合作或聯盟單位之間的工作積極性，將改善醫務人員的績效薪酬制度，調整醫療機構、醫務人員收入結構作為目前醫療聯盟發展建設中的重點。

3.2 做好居民宣教，提高民眾健康素養

在新知識新理念方面，要充分利用聯盟內專家團隊優勢，做好醫學知識的普及，提高民眾的健康素養，從而有效的提高新技術新項目開展患者的參與度，開闊基層醫院的診療視野，學習先進診療方式，提高患者對醫院的信任程度。

3.3 醫院領導支持，扎實科室聯盟

緊緊抓住分級診療，在獲得三級醫院支持和“愿意放”的情況下，二級醫院要“接得住”。科室聯盟是一個很好的抓手，上下級醫院科室之間一旦形成緊密的協作關系，技術交流，雙向轉診工作都能良好的開展[12]，之后簽訂的各合作項目也能順利完成，幫助二級醫院完成發展。