急性腦卒中患者救治時產生院前延誤的原因及對策探討

陳斐，盛凱輝，石柳嫻，姜志鵬

（1.上海市閔行區醫療急救中心急救科，上海 201100；2.上海市閔行區醫療急救中心應急培訓科，上海 201100；3.上海市閔行區醫療急救中心行政科，上海 201100）

目前我國＞40歲卒中患者數量達1 318萬，首次卒中患病率已從2012年1.89%上升至2018年的2.32%，每年因卒中死亡人數可達190萬[1]，且卒中已是2017年成為國家水平的死亡和傷殘調整損失壽命年（指發病到死亡損失的全部健康壽命年）的首要原因[2]。而缺血性腦卒中占腦卒中總數約70%，其較高的致死、致殘率，嚴重影響腦卒中患者的生存質量，而在發病時間較短（＜6 h）情況下，靜脈溶栓能增加患者良好的臨床結局，且具有一定的安全性[3-4]。但目前我國急性缺血性腦卒中的溶栓治療率仍較低，而導致這一結果的主要原因在于院前延誤[5-7]。

1 國內外急性缺血性腦卒中溶栓治療率現狀

國內有學者匯總歐美等發達國家發表的溶栓治療情況，歐美普遍的溶栓治療率在5%左右，較高者在澳大利亞和德國的研究中分別達到了14.7%及15.9%[5，8]，并發現≥80%患者接受率低，女性低于男性[8]，而在發展中國家埃及的一項院前延誤調查中，最后結果顯示在3.5 h內到達醫院的人數僅10.7%，而完成靜脈溶栓治療率約在4.7%[9]，而巴西大學醫院的一項研究顯示溶栓率達18%[10]。中國國家卒中登記數據庫（National Stroke Registry，CNSR）的數據顯示，2007年9月至2008年8月我國132個城市14 702例患者因急性缺血性腦卒中的溶栓率為1.6%。也有研究[11-12]顯示，4 783例缺血性卒中患者中溶栓治療率也僅為1.9%。隨著對溶栓治療率的重視，國內學者研究中完成溶栓治療率也達到了16.7%～19.3%[13-14]，已高于國家卒中登記數據庫（2007年至2008年），出現上升的趨勢。但基于我國卒中急救地圖顯示的卒中中心位置分布不均勻，我國東西南北各部的經濟情況存在差異，導致部分地區的卒中引起的傷殘調整損失壽命年高于全國平均水平[2]，這一現象顯示國內總體的溶栓治療率偏低。

2 國內外急性缺血性腦卒中患者院前延誤情況

院前延誤是急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療率低下的主要原因，國內學者統計發達國家的延誤時間，其中最短的延誤時間超過時間窗2.6 h，更有延誤7.9～15 h的情況[5]。西班牙學者分析382例卒中和短暫性腦缺血發作患者，發病后立即就醫也存在延誤，而僅24.9%的人在15 min內完成就醫決策[15]。在發展中國家的研究[9-10]中，超過時間窗就診的患者占研究總人數的67.00%～89.28%，導致延誤的原因則包括對中風認識的不足（18.2%）、旅行時間過長（20.5%）、信念上的錯誤（12.7%）、未能獲得神經病學家的幫助（9.1%）、睡眠中發生（16.0%）及其他原因（23.5%）。2007年國內CNSR數據庫中顯示，3 h內到達醫院占總人數的21.58%[6，12]。而近期國內數項研究[5，7，14，16-18]顯示，仍有49.68%～83.12%的患者超過時間窗就診，其中認為既往有卒中病史、起病地點在家中、患者本人注意到起病是對盡快就醫存在優勢，而對卒中的了解、比較嚴重的癥狀、通過社區醫院轉診、撥打120啟動EMS（Emergency Medical Services）系統及發病地點離卒中中心較近、家庭收入較好等情況可減少院前延誤，而導致延誤的因素可能與治療費用（自費）、單獨居住、睡醒時發現癥狀、失語等因素有關[5-7，14，16-18]。

從上述文獻中可知，許多客觀因素對院前延誤存在不可避免的影響，尤其是費用問題、發病地點及睡眠時發病等一些情況，但通過提高大眾對卒中的認知，是可從主觀上減少因卒中意識的不足而導致院前延誤的發生。

3 腦卒中院前急救解決延誤的對策

3.1 卒中公眾教育 通過卒中知識的培訓，使公眾對卒中有更明確的了解，從而在發病后能更快做出反應及就醫的決策[19]。傳統的大眾傳媒干預措施，可有效增加對中風的預防，且可提高急性中風的治療率，而對成人及青少年的社區干預措施，可增強卒中癥狀的識別及啟動EMS的意識[20]。也有學者[21]通過電視教育廣告這一傳統的大眾傳媒模式的干預措施下，發現可以明顯的減少缺血性卒中患者的院前延遲，而對溶栓治療率上無明顯改變，且在其后續研究中發現在電視教育廣告結束后，產生降低院前延誤的效果消失，所以希望能通過更持續的教育干預維持公眾卒中知識，并發展更有效的方式。

在社區卒中知識普及中，FAST量表可起到明顯作用，有研究[22]顯示，在通過FAST量表培訓的患者及未參與培訓的患者，在啟用EMS急救系統的平均時間上有明顯的差異，前者（n=843）平均時間為（42.77±15.35）min，后者（n=484）平均時間為（163.29±46.38）min，可減少院前延誤的發生。有學者將卒中知識的培訓通過更適合中國公眾的方式，將之簡化為“中風1-2-0”“[中風1-2-0”是一個方便記憶的中風快速識別工具，其中1代表“看到1張不對稱的臉”，2代表“查兩只手臂是否有單側無力”，0代表“聆聽講話是否清晰”]，且持續通過社區、媒體及教育會議等方式進行培訓，經過2年的培訓后，將2016年的情況（n=3 066，FAST通過率19.1%，中風120通過率50.2%）與2018年的情況（n=15 207，FAST通過率8.0%，中風120通過率82.2%）進行對照發現，“中風1-2-0”的方式在國內更能產生深刻的卒中意識，且可明顯提高溶栓治療窗的知曉率（2016年6.5%，2018年32.8%）及發病后會將卒中患者送往卒中中心就醫的比率（2016年12.6%，2018年52.5%）[23]。

從上述研究中發現公眾卒中教育的持續性、廣泛性及更易接受性的特征利于公眾提高卒中的意識，同時能維持相對較長的時間，這對卒中患者院前延誤的減少及溶栓治療率的提高有積極的影響。

3.2 卒中急救體系 有學者對河北省49家醫院2016年卒中病例4 147例進行回顧性調查，發現僅750例（18.1%）啟用120轉運，并對其兩組進行研究發現，啟動120的組發病到就診的在時間窗內占比為66.13%，超過自行就醫的57.44%，且入院到治療中位時間（120組87 minvs.自行就醫組101 min）、溶栓率（120組15.9%vs.自行就醫組11.0%）、住院時間[120組11（7，14）dvs.自行就醫組12（6，12）d]、預后良好（120組88.8%vs.自行就醫組85.5%）有明顯不同，呼救120患者均具有明顯優勢[24]。北京某三甲醫院分析2016年3—8月卒中病例255例，啟用急救車就醫的患者在發病到院時間，到院評估時間及CT檢查時間、溶栓時間方面也均有明顯優勢[25]。因此，EMS對降低院前延誤有非常重要的作用[26-29]。

同時，許多專家在通過提高院前效率，完善卒中院前急救體系等方面提出建議，認為提高調派速度（卒中患者的優先權）、做出正確卒中的評估（提高院前急救確診率）、院前規范治療、合理轉運（有溶栓資質的醫院）、增進院前院內銜接等方面能進一步優化院前急救在卒中治療方面的作用[3，5，7，19，30]。

有研究[31]顯示，在其2015年8—12月收治的96例卒中患者中，其中通過院前預通知18例，無預通知78例，兩者入院至治療時間[有預通知組45 min（33，49）]＜無預通知組51 min（40，60）]、發病至治療時間[有預通知組134 min（110，165）＜無預通知組167 min（127，215）]、入院評估時間[有預通知組1 min（1，4）＜無預通知組8 min（4，12）]及時間達標率[有預通知組100%（18/18）＞無預通知組75.6%（59/78）]存在不同，有預通知的患者能有效縮短上述時間。而通過電子通信平臺及智能預警系統在卒中病例轉運中的應用，也同樣能加快院前院內的銜接[32-33]。而通過縮短在現場的滯留時間，也同樣能使患者盡早進行治療[34]。

雖通過使用120降低院前延誤是諸多學者認同的觀點，但目前120急救對該方面的研究較少，如何更加有效的利用120送院時間，縮短卒中患者發病至治療時間也尤為重要。

3.3 卒中智能平臺 有國內學者通過建設急重癥腦血管病救治網絡平臺，當卒中患者首診醫院不具備高級別的卒中治療，可經過平臺進行轉診，且在建立該平臺后，2017年及2018年靜脈溶栓例數、溶栓率、血管內介入治療數、治療率均明顯高于2016年尚未建立平臺時，且入院至溶栓治療時間也明顯縮短[35]。而有外國學者將智能手機作為遠程協助的途徑，能為無法負擔卒中專家服務的醫療中心提供易于實施的低成本遠程醫療方案[10]。

隨著智能平臺的發展，通過上述研究能預期的是可改善原本無法避免的客觀因素（如轉運患者造成的時間延誤和費用成本增加，或就近首診醫院無溶栓資質甚至無神經專科醫生等情況），尤其適用于我國地域廣闊且農村卒中發病率已明顯增高的情況[1]。

4 結語

綜上所述，提高公眾的卒中意識，盡快啟動EMS系統，減少在院前延誤的時間，及時進行溶栓治療仍是為卒中患者提供良好臨床結局的重要途徑。而隨著5G時代的到來，移動設備及智能系統的普及，未來移動卒中單元的建設將得以實施[30]，這對降低我國卒中患者致死致殘率具有重要意義。