血液透析患者腫脹手綜合征研究進展

近年來，隨著血液透析患者逐漸增加，腫脹手綜合癥隨之增加。腫脹手綜合征(swollen hand syndrome，SHS)是血液透析患者術后嚴重并發癥，其癥狀嚴重可造成四肢行動不便，手指缺血破裂，甚至壞死，內瘺穿刺困難，透析充分性下降，影響患者生存質量。因此，對血液透析患者需要進行有效管理達到降低腫脹手綜合征的目的。在此基礎上，本文對過往研究進行總結。

1 發病原因

長期血液透析患者需要進行靜脈內瘺手術。一般來說，將腕部皮下橈動脈與附近淺靜脈相吻合，可從頭靜脈獲得動脈血流。使用儀器將靜脈進行刺穿后即可輕易抽出血液，通過透析器進行血液透析治療。SHS 是動靜脈瘺并發癥，常見原因是，橈動脈與兩條靜脈側吻合，或創口較大，通往手部血流過多，對患者手部造成負擔，導致手部腫脹。切斷內瘺離心端動脈，與橈頭靜脈動脈側吻合，可緩解腫脹手綜合癥。若患者病情嚴重，前臂腕動靜脈瘺成形術，術后上述癥狀暴增，常見方式無法緩解。徐宏娟，王向杰，劉鍵[1]（2015）表示，SHS 患者手掌、手臂、上肢均會出現腫脹情況，靜脈明顯增粗。伴隨著靜脈彎曲擴張，在聽診中可明確聽到血管雜音。張軍豹,胡曉舟,張燕[2]（2015）研究發現，SHS臨床癥狀會不斷加重，隨之出現頭痛、頭脹、呼吸困難等癥狀。若病情嚴重，上臂可腫脹至原來的1.5 倍，甚至頸部出現瘀血。

2 診斷方式

段紹霞，蔡宏，張偉明[3]（2015）認為，對SHS 診斷可先通過設備檢查體判斷內瘺流出道主干是否有狹窄或梗阻性病變，以及側支分擔轉換情況。

2.1 數字減影血管造影(DSA)

據報道，可使用數字減影血管造影(DSA)調查中心靜脈病變，明確外周流出道病變情況，補償側支細胞和流動，詳細評估手臂靜脈血管情況與血流狀態。張健，王仲樸，王玉柱[4]（2016）探討DSA 在診斷頸動脈狹窄中應用價值，利用DSA 檢測SHS 患者動脈血管情況，評估頸總動脈狹窄程度。發現DSA 可顯示患者血管流動與血管壁情況，有效觀察血管血流動力學改變及評價血管狹窄程度，在評估血管狹窄程度方面具有準確性、優越性。

2.2 血管彩色多普勒超聲（CTV）

CTV 無創口，操作簡單，具有獨特優勢，在上肢血管檢查中可代替血管造影，助于顯示SHS 患者病灶組織結構，但該技術受操作人員水平影響較大。CTV 是診斷血管病變主要方式之一，特別是中心靜脈病變，可判斷病理部位、范圍和性質，發現病變后，可同期接受內腔治療。李強，吳亮，湯繼軍[5]（2017）探討血液透析患者出現SHS 時，首選CTV 技術，對診斷和進一步臨床干預具有指導臨床應用價值。據報道，應用CTV 技術可建立三維圖像，對患者血管病變部位進行觀測，詳細記錄患者SHS 各參數。

3 治療進展

周春澤,侯昌龍,蘭雷[6]（2017）表示，SHS 對患者血管通路與透析質量會產生嚴重影響，因此應及早診治并確定發病原因。可結合DSA、CTV 以及其他方式，確定SHS 病理性質。據報道，中心靜脈狹窄或堵塞是血液透析患者SHS 主要原因。王仲樸，詹申，楊濤[7]（2018）認為中心靜脈是慢性梗阻性病變原因，側支靜脈不佳導致無法進入導管，進而無法進行內向成形術，需要同側血管梗阻術及相反側新動靜脈內瘺。治療后流通情況率與診療、藥物、患者依從性具有相關性，需要注重后續監測。

3.1 護理

3.1.1 血液透析護理

（1）保持內瘺功能，改變血管穿刺方式。由于SHS 患者四肢腫脹，血管深度發生變化，因此在動脈穿刺前需要評估血管穿刺點情況，調整刺入角度，穿刺完成后抬起四肢，幫助回流。

（2）評價SHS 患者體內液體量并進行充分透析，目前以抵抗抗原為基礎人體成分分析器是評價患者體內液體維持情況方法之一，根據儀器分析指導脫水量，減少四肢腫脹，患者連續超濾后達到干體質量，四肢腫脹可明顯減少。①維護內瘺功能，改變血管穿刺方式?；颊叱霈FSHS 后，身體體積增大，呈腫脹狀態，血管位置發生變化。在穿刺前需要觀測穿刺點，調整進針角度，防止出現錯漏。穿刺完成后抬高肢體以利回流。②評估患者體內液體量，充分透析。目前，基于電阻抗人體成分分析儀是評估SHS患者體內液體潴留方法之一，根據儀器分析，指導脫水量，減輕肢體腫脹，患者序貫超濾后達干體質量，瘺肢腫脹就明顯減輕。楊書平，張小勝[8]（2018）表示，SHS 是血液透析患者術后，靜脈逆流四肢和胸壁及頸面部，導致患者出現肢體腫脹等一系列臨床綜合征。由于病變，患者四肢明顯腫，血管穿刺困難，指尖缺血破裂，行動困難。楊書平和張小勝總結血液透析患者SHS 治療過程中血液透析管理措施，為制定SHS 管理標準程序提供依據。

3.1.2 手術期間護理

此往研究表明，手術治療可改善患者腫脹手癥狀。根據病變特點，分別采用經皮穿刺腔內血管成形術、狹窄段切除后吻合、靜脈結扎手術或手術結合內血管成形術，在此間注意護理可對SHS 具有積極意義。

3.1.2.1 術前準備

若透析準備不足會對手術部位愈合產生不利影響，提高術后感染可能性與心力衰竭可能性。據報道[9]，術前對患者進行透析，可保障手術安全性，患者術前需要進行緊急透析，以確保透析效果符合手術要求。對術前患者進行血液及心肺功能檢測，測定并記錄患者肢體圍度、肌肉含水量以及其他參數。準備救護車，防止患者在手術中發生意外。

3.1.2.2 術后護理

手術后，需要確保患者擁有充足休息時間，術后1d 患者務必絕對臥床休息，四肢禁止隨意移動，并保障術后恢復。創口附近可進行按摩，預防靜脈血栓。對穿刺部位施加壓力，包裹12h。觀測患者肢體皮膚情況，對顏色、溫度、血壓等參數實時觀測記錄。觀察患者手術后血液透析控制情況，術后首次透析血流量需要在200ml/m 以內，注意靜脈壓與膜壓實時情況。林葉，陳文，胡學芹[10]（2018）探討護理對血液透析患者血管情況及SHS 影響。兩位學者選擇維持性血液透析治療患者，加強護理干預，觀察患者采用護理模式后血管和SHS 恢復情況、護理滿意度等數據。將護理干預應用于血液透析治療患者臨床護理工作，可降低SHS 發生率，提升患者滿意度，值得在臨床中廣泛應用。

3.1.3 心理治療

SHS 患者受胳膊腫脹、疼痛、活動限制，極易增強心理緊張感。特別是復發SHS 患者，極易對治療失去信心。醫護人員在護理過程中時，需要注重溝通，耐心向患者說明SHS 發病原因、治療方式和復發因素。緩解患者緊張心理，減輕患者對疾病恐懼心理。于立麗，陳文[11]（2019）探討心理護理干預對血液透析患者動靜脈并發癥效果，在研究中為患者提供心理護理干預，觀察患者情況。結果發現在血液透析患者治療過程中進行心理護理干預，可有效減少患者SHS 發生，從而實現臨床普及。

3.1.4 健康指導

SHS 患者具有一定復發幾率，復發率約為32%。SHS 病情復發會加劇患者痛苦，加重患者經濟和心理負擔，因此醫護人員需要健康指導，教育患者注意肢體保護，在一定程度上預防患者病情復發。龐欣欣，石秀杰，張雅歌[12]（2020）認為，需要對患者及其家屬進行相關醫療知識普及，教導患者術后注意保護肢體，禁止提拉重物與劇烈運動。患者SHS 原因與中心靜脈插管引起腔靜脈狹窄具有相關性。特別是鎖骨下靜脈發生率可能達到18%～32%。同時，反復穿刺極易引起創口血腫，病情嚴重感染會引起靜脈狹窄。

劉飛，鐘子敏，吳日強[13]（2020）表示，SHS 形成會對患者透析情況產生嚴重影響，因此健康指導對其具有重要作用，可在一定情況下緩解患者壓力，減少疼痛指數。進行健康教育，說服患者及早治療，可減少中心靜脈置管率，可從源頭減少SHS 發生。在血液透析護理中，提高穿刺成功率，避免血腫、感染等穿刺并發癥，減少血管內皮損傷，防止靜脈血管狹窄復發。有學者認為，對血液透析患者進行健康指導，可減少醫療資源消耗，加強患者醫療常識了解程度，對患者SHS 具有重要意義。

3.2 介入治療

血液透析患者長期伴隨各種疾病，其身體素質與心理壓力難以承受大創口手術治療方式。介入治療是血液透析患者治療SHS有效方法，可緩解患者臨床癥狀，保護有限血管資源，為長期透析保留血管空間。李佳欣，蔣建平，楊培梁[14]（2020）表示，目前主要介入治療方式為經皮血管球囊擴張（PTA）術與經皮血管支架移植（PTS），以上兩種方式可加強患者SHS 恢復效果。介入治療創傷少，疼痛程度較低，患者接受度較強。如果血栓形成或氣囊擴張不理想，剩余狹窄超標，可放置支架。PTS 常見問題是支架縮短、移動，造成PTS 術后因再狹窄支架滑移、內膜增生、加劇患者病情。復發病情無法解決，需要重新進行手術并植入新支架。

SHS 復發情況常有發生，可見預防和減少病情復發是臨床難題。肖佳，趙華，劉書[15]（2020）表示，傳統治療方式是抗凝治療和外科手術，需要通過捆綁靜脈分支進行治療，該治療方式對患者具有較大損傷，極大消耗患者血管資源，對患者造成較大生理傷害?；颊咄庵苎苜Y源無法及時補充，以至術后透析無法立即進行，導致透析難度增加，透析有效性下降，近年來應用逐漸減少。

甘振，陳濤，馮玉明[16]（2020）表示，患者需要在麻醉后進行PTA 手術，病變逆流靜脈為首要穿刺點，穿刺成功后留下4F鞘，通過鞘推入造影劑，觀察血管狹窄程度、長度和血液循環情況。確認狹窄位置后，將100cmMPA 導管和260cm 超滑動誘導線通過狹窄段交換7F 導管鞘，將狹窄部位進行多次擴張。若血管嚴重狹窄或完全堵塞，則導線無法正常通過，此時可更換導管，頭部末端位于狹窄段離心端，提高支撐力。將導管嵌入查看是否可通過狹窄封閉段，再通過狹窄段離心段導管。標記閉塞段或封閉段離心段導管，通過閉塞段，引入球囊擴張，立即造影，狹窄仍然超過50%情況下，檢查血管造影，觀察靜脈回血情況，對血液流動與循環進行檢測。術后需要對穿刺點進行消毒與包扎，穿刺點通常需要包裹壓迫。術后當天補充透析治療，并進行內服藥物治療。

鄭全，謝冰瑩，謝新富[17]（2020）探討PTA 治療SHS 臨床效果，觀測狹窄部位最高流速、肱動脈阻力指數、手術成功率等參數。發現術后內鏡狹窄率及并SHS 明顯低于術前，術后并發癥得到明顯控制。PTA 手術具有可操作性、安全性與實用性，在臨床上可改善SHS 患者病情，保障血管暢通，具有積極意義。張莉，程艷嬌，劉璇[18]（2020）認為，PTA 存在多種優點，因此可成為SHS患者首選治療方法，但仍存在一定患者治療失敗案例，因此需要改善PTA 技術，提高手術成功率，減少中央靜脈置管，減少發病率，加強SHS 患者血透路徑監測。目前制約PTA 技術的主要問題是術后容易復發，長期療效不盡人意。有必要進一步研究靜脈狹窄發生機制，解決復發難題。

4 小結

綜上所述，可見在血液透析SHS 患者在醫療發展飛速發展情況下，可實施多種治療方式，有效提高患者生活質量，對降低患者血液透析SHS 發生率及減少術后并發癥有積極意義。