16例新生兒B族鏈球菌敗血癥臨床分析

王曉娜，叢桂敏，佟成龍，武家淳

（沈陽市婦嬰醫院檢驗科，遼寧 沈陽110011）

B族鏈球菌（group B steptococcus，GBS）又稱無乳鏈球菌，是一種有莢膜的革蘭陽性球菌，于1887年由Norcard首次發現，可引起牛乳腺炎，之后在女性陰道和直腸內被檢出。定植的GBS可引起早產、新生兒重癥肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎等，病死率較高。美國從20世紀70年代首次發現并報道GBS對新生兒的危害，并在2002、2010年制定了美國新生兒GBS感染防治指南。我國新生兒GBS感染多為散發病例報道，缺少多中心大樣本的調查研究，尚未制定我國新生兒GBS感染防治指南，主要參照美國GBS指南。本研究回顧性分析本院收治的16例新生兒GBS感染敗血癥的臨床資料，分析新生兒GBS敗血癥的臨床特點、實驗室特點、并發癥及預后等，旨在提高臨床對新生兒GBS敗血癥的認識，為我國開展GBS相關研究提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2019年7月本院新生兒科收治的血培養GBS陽性的新生兒敗血癥患兒的臨床資料。根據發病日齡：出生＜7 d發病為早發型，出生7 d～3個月發病為晚發型[1]。納入標準：血培養GBS陽性。排除標準：其他部位標本如痰液、尿液等培養出GBS；先天性畸形如染色體病、先天性心臟病等。

1.2 方法 收集患兒一般情況、臨床表現、癥狀和體征、實驗室檢查、治療、轉歸等資料，進行回顧性分析。

1.3 觀察指標 分析圍產期特點、臨床表現、實驗室檢查、并發癥及預后等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GBS敗血癥患兒臨床資料2014年1月至2019年7月新生兒科共收治新生兒7 506例，確診新生兒GBS敗血癥患兒16例，新生兒GBS敗血癥發生率為2.13‰。其中14例為早發型GBS感染，發生率為1.87‰，2例為晚發型GBS感染，發生率為0.27‰。其中男3例，女13例；出生體質量2 750～4 000 g，平均（3 460.2±217.3）g；足月兒13例，平均胎齡（38.3±6.7）周，早產兒3例，平均胎齡（34.6±2.1）周，其中2例患兒為雙胎。

2.2 GBS敗血癥患兒孕母臨床資料16例患兒中，7例孕母發生胎膜早破，4例孕母存在妊娠期糖尿病，2例孕母發生羊水Ⅲ度污染，1例孕母分娩前發熱。

2.3 GBS敗血癥患兒臨床表現14例早發型GBS敗血癥患兒發病時間均為出生后24 h內，平均發病時間（9.4±2.3）h。臨床癥狀主要為呼吸系統癥狀，其中6例患兒存在氣促、呻吟，機體表現為反應差。2例遲發型GBS敗血癥患兒的發病時間為出生后第3周，平均發病時間17 d，臨床癥狀主要為高熱，同時，伴氣促、拒奶、黃疸等癥狀。

2.4 GBS敗血癥患兒輔助檢查 GBS敗血癥患兒平均白細胞（14.57±6.18）×109/L，其中＞20×109/L 3例，2例表現為白細胞降低；平均C反應蛋白（33.24±13.17）mg/L，最高為116.5 mg/L，4例正常。15例患兒存在不同程度的代謝性酸中毒，1例患兒存在失代償性代酸并呼吸性堿中毒。16例均在入院24 h內完善胸部X線檢查，9例為重癥肺炎表現。

2.5 治療與轉歸 所有患兒根據血培養結果均使用大劑量青霉素，或根據患兒病情更換為頭孢哌酮/舒巴坦治療，其中5例給予丙種球蛋白支持治療，3例患兒需呼吸機輔助呼吸。2例因病情危重轉入上級醫院繼續治療，其余6例患兒均臨床治愈出院，8例好轉出院。

3 討論

GBS可定植于15%～40%孕母消化道及泌尿生殖道中，是導致圍生期孕母及新生兒感染的重要致病菌之一。20世紀70年代，GBS感染是歐美等發達國家新生兒死亡的主要原因[2]。美國疾病控制中心（CDC）1996年制定了《圍產期GBS感染篩查及防治指南》，對于減少圍生期GBS感染的發生率有重要意義。

3.1 GBS敗血癥發生率Melin等[3]研究了歐洲、美國、非洲等74個國家和地區2002年至2011年連續10年的數據，結果顯示新生兒GBS感染發病率為0.53‰，其中早發型GBS感染發病率為0.43‰，晚發型GBS感染發病率為0.24‰。本研究中新生兒早發型GBS敗血癥占同期住院新生兒的1.87‰，晚發型GBS敗血癥占同期住院新生兒的0.27‰，均高于Melin等[3]的研究結果。分析原因為國外研究為多中心大樣本調查，本研究為單中心研究。我國各地GBS發生率存在較大差異，泉州兒童醫院GBS的發生率為0.17‰[4]，廈門市婦幼保健院0.29‰[5]，上海國際和平婦幼保健院0.31‰[6]。因此，需進行多中心研究，以統計我國GBS感染發病率。

3.2 GBS感染高因素及傳播途徑 早發型GBS感染高危因素包括出生胎齡18 h、母親產褥期發熱＞38℃、前胎有GBS感染史、母孕期有GBS菌尿癥等[7]。垂直傳播通常是主要的傳播途徑，盡管GBS可侵入完整的胎膜，但大多數新生兒GBS感染最初是發生在產程中或胎膜破裂時[6，8]。本研究中16例患兒中孕母7例發生胎膜早破，2例發生羊水Ⅲ度污染，1例患兒孕母分娩前發熱，考慮與宮內感染或產時感染有關。晚發型GBS感染的高危因素、感染途徑及預防措施尚未明確[9]。但主要還是以水平傳播為主。目前我們國家對于晚發型GBS感染的研究數據很少。本研究中，2例遲發型敗血癥患兒均為足月兒，1例順產1例剖宮產，產前孕母未進行GBS篩查，因此，很難判斷是否由孕母帶菌所致。產科醫生應重視以上高危因素，并進一步加強產前GBS常規篩查及產時抗生素預防。Cho等[10]研究發現自2012年對孕母進行GBS預防性治療后，新生兒GBS感染率從1.1‰～1.6‰降至0.6‰～0.7‰，早發型GBS感染率從2.8‰降至0.0～0.6‰，但晚發型仍為0.7‰，未發生明顯變化。因此，產前常規篩查GBS及合理進行預防性治療，可有效降低新生兒GBS的感染率。

3.2 輔助檢查結果分析 白細胞降低是早發型GBS敗血癥的特征之一，與病情嚴重程度及預后有一定的相關性。傳統采取血常規檢測手段判斷患者是否具有感染，但是飲食、心理、運動、服用抗菌藥物等均會對其結果造成影響。早期兒科感染性疾病的臨床表現不明顯，增加了臨床診斷和治療難度。本研究中大多數患兒起病時間短，白細胞計數顯著升高3例，降低2例；有研究認為，CRP持續升高不僅提示持續感染，也提示當發生化膿性腦膜炎時，存在嚴重的并發癥，如腦積水等[11-12]。本研究中CRP最高為116.5 mg/L，4例正常。CRP是一種正相急性時相反應蛋白，當機體組織發生炎癥反應或損傷后，巨噬細胞會釋放出大量的白細胞介素，進而刺激肝細胞合成CRP，甚至在36～50 h后達到峰值；加之，該指標不受年齡、藥物、機體狀態的影響。因此，血常規、CRP聯合檢測后，彌補了單項指標敏感性低的特點，由于本院降鈣素原開展較晚，統計的結果較少，有1例患兒降鈣素原＞0.5 g/L；因此，血常規、CRP、PCT聯合應用作為初步判斷細菌感染指標具有重要作用。

3.3 臨床表現及治療轉歸 對于早發型GBS感染，呼吸暫停、氣促、呻吟、青紫等呼吸道癥狀常是最早出現的感染癥狀，后多進展為重癥肺炎，臨床上呼吸機參數要求較高，常合并不同程度的肺動脈高壓、難以糾正的低氧血癥和嚴重代謝性酸中毒等[12]。晚發型GBS感染敗血癥則較易合并化膿性腦膜炎，且多發生死亡或遺留神經學后遺癥[13-14]。但考慮GBS腦膜炎療程長，危害大，對于出生時臨床表現良好，病情逐漸發展且高度懷疑GBS感染的患兒，應及時完善腰椎穿刺檢查，提高GBS檢出率，協助診斷腦膜炎[6]，本研究中僅有1例行腦脊液檢查，且為陰性，分析原因與圍生期應用抗生素，以及使用抗生素后采集標本等有關[9]。后期隨訪1次，嬰兒狀態良好。治療方面目前一線藥物為?內酰胺類藥物，如青霉素和氨芐青霉素。對于合并化膿性腦膜炎，抗生素的選擇則需考慮該藥是否易透過血腦屏障，盡早控制感染、減少并發癥發生。本研究中GBS敗血癥一般抗感染療程為10～14 d，抗感染療程及抗生素選擇在早發型及晚發型無明顯差異，主要取決于感染部位。

3.4 不足之處 由于晚發型GBS感染新生兒在實際工作中并不常見，本研究僅收集2例病例。因此，對于晚發型GBS感染也是今后研究的一個方向。

綜上所述，新生兒GBS感染的風險高，臨床癥狀不典型，預后差，建議臨床醫生對35～37周孕產婦開展GBS篩查，制定針對性的預防策略，以降低新生兒GBS的感染率，改善預后。