門診電子病歷與醫囑系統的合理搭配與運行

張麗萍，吳文康

江蘇省無錫市江南大學附屬醫院信息處 （江蘇無錫 214062）

門診醫囑系統主要幫助門診醫師完成醫囑錄入、電子申請單生成、檢查結果與報告查看、慢性病及傳染病上報和門診日志形成、工作量查詢等一系列以收費為主線的醫療工作，一般在醫院信息系統（hospital information system，HIS）中完成。門診電子病歷則是圍繞患者主訴、癥狀、查體、現病史、診斷與處理及歷史病歷等以患者就診過程為主線的醫療記錄，在其中可以插入門診醫囑系統中的醫囑處理與檢查檢驗結果，形成完整的門診電子病歷。

由于我院兩套系統投入建設時間及軟件開發供應商不同，因此，門診醫師站上要同時安裝HIS 和門診電子病歷系統，當門診醫師處理醫囑時需要進HIS，寫電子病歷時需要進門診電子病歷系統，這給醫師操作帶來極大的不便。鑒于以上情況，且為了推動門診電子病歷的上線使用，我院將HIS 中的醫囑處理部分通過外鍵形式嵌入門診電子病歷系統中，當需要錄入醫囑時，可通過在門診電子病歷中調用外部處方來下醫囑。系統上線之初，效果明顯，門診電子病歷書寫率得到極大的提升，但系統上線一兩年后，問題逐漸顯現。本研究即介紹門診電子病歷中嵌入HIS 出現的問題和針對性解決方法，以及未來將兩套系統融合成一體的思路與解決方法。

1 門診電子病歷中嵌入HIS 出現的問題及針對性解決方法

1.1 頻繁死機與重啟程序

問題：當門診醫師站以門診電子病歷為入口調用HIS時，由于門診電子病歷以文本格式為基礎，運行要求相對簡單，但與門診電子病歷不同，HIS 的運行環境要求較高，系統規模和占用資源相對較大，隨著時間積累，數據量增加，打開門診電子病歷和調用HIS 的速度會越來越慢，常出現門診電子病歷無法打開的情況（如血液透析患者，每周需要有幾次掛號和新建病歷）；此外，通過外鍵調用HIS只能打開一個醫囑處理界面，當門診醫師想繼續在HIS 中打開其他界面時（如診間預約），即會出現死機現象，必須退出程序重啟，而頻繁死機與重啟程序會給門診醫師診療工作帶來困擾。

解決方法：請院內、外專家論證流程、商討對策，并請門診電子病歷與HIS 工程師開發了定期轉儲病歷任務程序，根據臨床醫政要求，當前數據庫中只保留一段時間內的病歷（我院暫定3個月），之前的病歷轉儲到歷史數據庫中，需要查詢時再調用；此外，由于程序優化存在困難，當門診醫師需要繼續打開HIS 的其他界面時，可以另開一個HIS 程序，當需要進行診間預約或慢性病上報時可以在此界面中完成，完成后不必關閉退出，可以與醫囑開立界面同時作為不同的任務存在于狀態欄中。

1.2 外部處方無法打開

問題：HIS 以鏈接形式嵌入門診電子病歷系統中，門診醫師調用外部處方的過程為打開HIS 醫囑錄入界面，查看桌面狀態欄有兩個進程在運行；錄完醫囑后，有的醫師可能未按照常規步驟退出醫囑正常回到門診電子病歷系統，而是習慣性地點擊右上角關閉按鈕，直接將HIS 程序關閉，待處理下一例患者時，點擊外部處方按鈕會報錯，無法打開HIS 程序，此時只能退出門診電子病歷程序并重進，且重進后需要等待HIS 程序正常打開才能進行下一步操作，若HIS 程序未打開即點擊外部處方按鈕，仍會報錯，形成死循環。

解決方法：請院內、外專家論證流程、商討對策，并請電子病歷與HIS 工程師對程序進行了優化，當門診醫師將HIS 醫囑錄入界面關閉，且需要錄入下一例患者的醫囑時，醫師通過點擊外部處方按鈕，程序會重新開啟HIS，繼續再點擊外部處方按鈕會關聯到正在處理的患者，可以繼續開立醫囑（需要注意的是，此過程需要培訓醫師等待HIS 完全啟動，待HIS 界面開啟后才可以再點擊外部處方按鈕）。

1.3 診斷漏傳

問題：為了強制門診醫師使用門診電子病歷，我們將門診醫囑系統中的診斷前置到門診電子病歷中，醫師需在門診電子病歷中先錄入診斷，再調用門診醫囑系統，系統自動獲取診斷給HIS，醫師保存醫囑后直接返回門診電子病歷系統，不必在HIS 中再錄入診斷；設計的初衷較好，但涉及兩套系統的接口問題，接口傳輸中時而會有漏傳診斷發生，導致醫囑保存不成功，此時只能回到門診電子病歷系統重新將診斷保存一遍，待診斷傳給HIS 后才能保存醫囑。

解決方法：請院內、外專家論證流程、商討對策，并請門診電子病歷與HIS 工程師協商處理，確認漏傳的原因多為門診醫師診斷內容較多，一般當有2個以上診斷時會發生此種情況，請電子病歷與HIS 工程師優化程序后，診斷漏傳的問題基本解決。

1.4 調用外部處方時對應錯誤的患者

問題：在門診醫師寫完門診電子病歷調用外部處方進入HIS 時，會直接對應當前就診的患者，然后點擊開立按鈕進行醫囑錄入，但在使用過程中，偶爾發現調用外部處方后對應到其他就診人的問題，雖然發生概率極低，但一旦發生，極有可能會造成醫療糾紛甚至醫療事故。

解決方法：此類問題偶發因素占比較高，后臺很難及時捕捉，難以明確問題發生的原因與機制，除了請兩家軟件開發供應商積極尋找原因、捕捉問題外，還需要對門診醫師進行培訓，使其養成及時核對患者姓名、性別、年齡等基本信息的習慣；此外，醫政上要求的“三查七對”應貫穿診療工作的每一步，門診醫師可以在新建、打開門診電子病歷及點擊外部處方按鈕開立醫囑時與當前患者掛號單姓名進行核對，也可以在處方開立結束保存醫囑時的處方預覽界面核對患者信息，避免問題發生。

1.5 人員、科室維護過程煩瑣

問題：由于HIS 與門診電子病歷系統的開發供應商不同，人員、科室維護模塊未整合，因此，涉及人員變動、科室調整的業務需要分別在兩套系統中進行維護，過程煩瑣。

解決方法：鑒于我院目前HIS 和門診電子病歷系統是由不同的軟件供應商開發的，程序結構、功能界面不可能整合到一起，當有人員變動、科室調整時仍是分別在兩套系統中進行維護，將來搬遷后在新院區可以考慮上線一體化平臺，通過平臺來規范、整合數據，并按照平臺統一標準對數據進行維護與管理[1]，人員、科室等基礎信息只在平臺作維護，其他系統讀取平臺數據即可，如此可以減少不同系統間基礎數據重復維護與數據結構不一致的問題。

2 未來將兩套系統融合成一體的思路與解決方法

2.1 醫院一體化平臺是大勢所趨

醫院一體化平臺上線已經是大勢所趨，通過平臺將各個相互頻繁雙向連接的系統連接起來，統一與平臺作交互，系統之間不必反復多次做接口，新上系統也只需完成與平臺的對接即可，即由多系統散在網狀連接轉變為各套系統單向與平臺連接[2]。門診醫師站HIS 和門診電子病歷系統也直接與平臺對接，系統之間經由平臺數據標準化之后調取數據，由平臺統一管理主數據庫，接口統一與平臺交互，系統之間完全實現互聯互通、互操作，從而形成閉環管理[3]，如此會徹底解決各套子系統間接口不順暢、信息孤島等問題（江南大學附屬醫院三院區2019年已上線平臺系統，目前運行正常）。

2.2 通過平臺實現以門診電子病歷為基礎的互聯互通

國家衛健委出臺的一系列文件——《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》（國衛辦醫發〔2018〕20號）《電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法》（試行）及《電子病歷系統應用水平分級評價標準》（試行）要求，至2020年，所有三級醫院應達到分級評價4級以上。同時，國家衛生標準委員會頒布的《醫院信息互聯互通成熟度測評方案》對4級甲等標準從數據集標準化、共享文檔規范化、技術架構、互聯互通服務、運行性能和基礎設施六方面提出了進一步的要求[4]。在平臺基礎上實現以門診電子病歷為基礎的互聯互通是我們需要努力的方向，其中，互聯互通不僅指通過平臺實現院內系統間的互聯互通，將來還要實現跨院區、醫聯體的區域業務協同與數據共享、信息互通，要將以往信息系統建設以用戶需求為驅動轉變為以數據為驅動[5]。