基于DRGs 模式的公立醫院醫生績效管理相關探究

張利偉

中國科學院合肥腫瘤醫院胸部腫瘤中心，安徽合肥 230031

在我國醫療事業工作不斷發展的大環境下，醫療機構的改革工作也在逐漸推進，特別是醫生績效管理方面的考核，逐漸成為了公立醫院醫療改革工作中的重點內容之一[1-2]。早在2017 年，原國家衛生計生委等多個部門就在公立醫院薪酬制度改革的相關文件中明確提出，公立醫院需要確立科學、合理的績效制度，并且逐漸、穩步提高醫務人員的個人薪酬，還要不斷落實公立醫院在分配中的自主權等[3-4]。從這一背景可以看出，公立醫院的醫生績效管理，直接影響著公立醫院的改革效果和工作質量，對于醫療服務的水平也會產生影響[5-6]。所以，針對公立醫院醫生績效管理選擇何種方式十分關鍵，該文將針對DRGs 模式進行相應分析。

1 相關研究概述

針對公立醫院的醫生績效管理工作，此前已經有相關研究進行過分析，并且應用了一些績效考評工具，下面對相關研究內容進行概述。

1.1 目標管理法

目標管理法主要是領導與員工一起商討并進行詳細分析的績效考核方式，通過對目標進度的完成情況進行審查而開展績效管理，并根據具體的目標完成度進行適當的獎懲。目標管理法主要是基于實際產出為基礎的一種評價方式，通過目標管理法開展績效考核，可以調動醫生的積極性，并且在某一層面提高醫院內部業務指標的增長。但是，目標管理法很難將公立醫院內部各個科室的績效情況進行橫向分析，導致醫生晉升等重要工作缺少相應的支持，在后續醫生工作目標的制定方面也存在障礙[7]。

1.2 收支結余法

收支結余法是十分常見的一種績效考核管理方案，主要是通過經濟效率以及服務效率等指標，對公立醫院內部科室的收支結余情況進行分析，從而評價各科室的績效，以便計算相應的科室收入與獎金等。這種方式通過總收入減去各項支出的方法，將結余作為績效基數，可以有效提高醫生的“減支增收”意識，并且提高科室的工作效率。但是，這種方案會讓醫生過于看重個人收入的提高，并且在實際工作中出現了過度治療等情況，導致公立醫院的收費不夠合理，成本核算缺少科學規范，這種單純關注醫生收入提高的方案無法適應當下的績效管理需求[8]。

1.3 BSC 法（平衡記分卡法）

這種方案在績效評估中主要是通過財務、運營以及客戶、成長與學習等角度進行分析，這一方案的實施優點在于可以從內容方面進行有效的績效考核，并且將不同環節貫穿、聯動，綜合性較強。但是，在實際應用中，平衡記分卡法也會導致績效考核的戰略目標很難公平實現，且難以進行量化分析。

1.4 RBRVS 法

這種方式也被稱為資源為基礎的相對價值比率，主要是將相對價值作為衡量標準。該方式通過醫生診療工作中消耗的資源成本，對醫療費用進行測定。這種方法主要針對工作量、醫生績效費率等進行分析，可以讓公立醫院的收入結構變得更為合理，減少患者的開支，實現公立醫院的科學發展。但是，該方案存在精度不足等問題，且目前我國尚未普及醫生費等的實施等。

2 DRGs 模式分析

DRGs 模式主要是指疾病診斷相關分組模式，這是目前全球公認的一種較為合理的醫療支付模式。DRGs 模式將患者進行不同類型的分類，并且針對醫療保險系統的標準進行操作，患者疾病診斷的分組需要結合診斷、合并癥、治療方法以及手術等內容進行分析，并且按照患者病情的嚴重程度、醫療資源的消耗狀況等，將患者分成相應的組群。DRGs 模式會綜合分析患者的病情復雜程度、嚴重程度等，并結合醫療資源的使用情況進行分組，從而對公立醫院內部各個科室的能力、醫療質量等進行觀察。DRGs 模式是一種按照病種付費的方案，最早被用于醫療費用支付，隨著社會的不斷發展，該方案在公立醫院績效考核工作中也得到了較為廣泛的應用[9-11]。

隨著我國醫療衛生工作不斷發展，在20 世紀90 年代開始，DRGs 模式開始得到應用，且在2008 年，北京市開始應用這一模式開展醫療衛生工作，并在2009 年成功將這一模式用于醫院的績效服務管理中。北京市是我國首個應用DRGs 模式進行公立醫院績效管理工作的城市，也為我國其他城市應用DRGs 模式提出了較多的參考。隨著醫療衛生改革工作的不斷深入推進，我國已經有超過20 個省份開始積極應用DRGs 模式進行醫生的績效管理工作。

3 DRGs 模式為基礎的公立醫院醫生績效管理

對于公立醫院的醫生績效管理工作開展而言，如果應用DRGs 模式，其優勢會較為明顯，主要的作用包括以下內容。

3.1 提高服務效率

在應用DRGs 模式以后，醫生為了提高工作績效，不會盲目追求收入的總量，也不會通過壓縮患者的候診時間等提高服務效率。在DRGs 模式指導下，需要醫生不斷完善患者的術前評估，并且對治療流程進行完善，還要建立更為科學的數據庫，為醫生的各項診療工作提供完善的條件。DRGs 模式可以讓患者的入院、檢查、預約、治療、術后觀察、出院等在最快時間內完成。DRGs 模式可以幫助患者感受到最優化的治療流程，并且提高科室病床的周轉率，縮短患者的住院時間，從而提高服務效率[12-13]。

3.2 節約醫療資源

在應用DRGs 模式后，在患者治療費用的收取方面，有了更為完善和標準的體系，醫保公司會支付一定比例的費用，超出部分則是由醫院進行支付，也能讓患者對于醫療費用的具體支出進行相應的監督。如果醫院想要減少不必要的支出，就需要減少衛生資源的浪費情況。想要實現醫療資源的節約，就需要醫生在診斷、開具處方和實際治療中做好科學選擇，并且提高自身服務水平，從而減少資源浪費情況，不斷提高醫生的績效[14]。

3.3 提高醫療服務質量

在應用DRGs 模式后，可以讓DRGs 支付標準成為項目盈虧的關鍵影響因素，并且不斷調動醫生的個人積極性。醫生在提供醫療服務的過程中，可以提高診斷率，并且縮減患者的住院天數。在應用DRGs 模式后，可以實現信息化管理，信息系統可以結合患者的病歷信息等，對相關數據進行計算，且有較好的提醒功能，可以對進入病種限價支付的患者，提醒醫生把控好費用標準等，從而實現費用的合理控制，也能提高醫療服務的整體質量。

3.4 提高患者的滿意率

DRGs 模式可以結合患者的個人年齡、診斷情況、病情的嚴重程度等，將患者分成不同的診斷相關組，而每一個小組都有對應的編碼，有對應的保險支付標準，醫生可以按照具體情況對患者進行診治。這樣可以避免出現“大處方”和“濫處方”的情況，避免醫生與患者雙方在診療、費用信息不對稱。DRGs 模式可以視為定額付費的一種類型，在定額付費的情況下，醫生也會在診療工作當中開展“減服務”，從而減少醫療成本，不斷減少患者的醫療費用，提高患者對醫生診療工作的滿意[15-16]。

3.5 反映醫院整體水平和定位

在應用DRGs 模式后，可以從數據的廣度方面反映出公立醫院的疾病診斷、治療范圍，從深度上表現公立醫院收治病例的難易度。DRGs 模式的應用可以幫助公立醫院落實自主權，也能確保醫療行為合格投入產出變得可兌現。DRGs 模式的應用，可以規避傳統模式中等額預付引發的推諉問題，從而讓公立醫院推進分級診療的體系建設工作。在采用DRGs 模式進行績效管理后，可以形成統一的管理路徑與體系，并且對醫療成本進行全覆蓋，從而不斷改進醫療服務的整體質量，實現醫療費用與醫療服務質量的整體平衡，從而讓公立醫院、患者之間的訴求、利益基本達成一致。此外，DRGs 模式本身應用靈活性較強，且適用范圍十分廣泛，對于公立醫院的醫生績效管理工作可以產生較好的效果。在應用DRGs 模式后，可以幫助公立醫院完成專科發展評價工作，也能完善績效管理，并對各個科室醫生的能力、效率等進行評價，從而分析公立醫院醫生的診療水平。

4 該方案存在的相關問題

雖然DRGs 模式在實際應用中存在很多優勢，但是也有其不足之處，醫生和公立醫院的績效管理人員需要把握該模式存在的問題，才能有針對性地進行調整。

4.1 推諉重病患者

在應用DRGs 模式后，對于同一病種的不同病情患者，會選擇相同的支付標準。在既定資源受到限制的情況下，很多醫生在診療工作中容易出現“避重就輕”的情況，選擇一些病情并不算特別嚴重的患者進行診治，而對于病情十分嚴重的患者，則出現推諉的情況。對于醫生的工作較為不利，也會導致公立醫院的服務質量下降。

4.2 部分醫生積極性不強

在醫療衛生改革工作不斷推進和應用DRGs 模式的背景下，很多公立醫院都減少了藥品的加成，減少個人醫療費用，避免出現“以藥養醫”的情況。這一情況從長遠角度分析是有利的，但從醫生自身分析，一些醫生的薪酬減少，導致積極性出現下降，不愿主動應用DRGs 模式等。

4.3 應用存在局限性

DRGs 模式，目前主要在公立醫院的急性疾病和短期住院患者中進行應用，而很多基層醫院以及中醫醫院存在很多慢性疾病患者和長期住院的患者，DRGs 模式如果排除這些患者，對于醫生績效管理工作較為不利。此外，DRGs 模式主要是基于醫生的診斷和相關操作得以運行，而對于一些診斷與醫療操作不明顯的患者而言，實用性相對較差。在其應用局限性方面，還體現在無法反映臨床一些突破性的技術創新方面。在DRGs 模式的應用中，DRG 組別的權重主要是基于一定條件下確定的，所反映的也是特定環境中診療行為的性價比。如果在特定環境中出現了突破性的新技術，這種常規的模式就會被打破，就需要在DRGs模式當中對新出現的技術進行修正處理。但是，這種修正處理滯后性較強，可能出現新技術應用受限的情況。

4.4 無法完全反映診治難度

對于DRGs 模式的應用而言，主要是將不同分組當中大量病例所消耗的平均醫療資源水平作為診治難易程度的評價標準，將較為復雜的診療工作變為計量化分析方式。但是，從DRGs 模式應用開始，就有相關人士認為，醫療診治的費用無法完全反映出疾病診治的具體難度。比如，在一些特定情況下，藥品或者醫療器械較為特殊，就會導致價格升高，但患者治療難度本身并不大，這也會導致病例組合指數出現升高的情況，這一點在臨床腎移植患者中體現較為明顯。此外，一些短期內病死率相對較高的疾病，患者會在短時間內出現死亡的情況，剩余的少數患者存活，會消耗大量的費用，這就導致患者住院較短、費用較低，出現了病例組合指數偏低的情況，這一點在嗜血細胞綜合征等類型患者中較為常見。此外，DRGs 模式的應用，也無法充分體現醫生對于疑難患者的診治過程，如果最終奪得診斷結果并非所需費用較高的疾病，醫生進行的檢查、治療可能被DRGs模式視為非必要消耗。

5 應用該方案的具體建議

對于公立醫院的醫生績效管理工作而言，DRGs 模式作為績效考核評價體系是未來該項工作的主要發展方向。但是，DRGs 模式的應用條件也會較為嚴格，需要規范醫院的診斷過程，且確保病案編碼工作的開展情況較好。醫院方面需要有相應的信息系統接口，這樣才能與醫保經辦系統進行連接，并且實現數據的互相傳輸等。但是，我國很多經濟欠發達地區的城市還沒有辦法普及這一技術，需要在較長一段時間之后才能實現全國普及化應用。

對于DRGs 模式的未來應用，從醫生自身角度而言，需要醫生不斷提高個人能力、診療水平，更需要提高道德素質，要有“醫德”。DRGs 模式的應用很容易出現推諉重病患者的情況，醫生需要在平時的診療工作當中不斷提高個人修養，將“醫德”放在首要內容。醫生在追求更高績效的同時，也需要不斷提高個人能力，多學習、多吸收新的知識，才能提高醫療工作質量。此外，醫生還需要做好電子病歷相關內容的填寫，確保電子病歷較為規范，這對于DRGs 模式的應用也有較好的促進效果。

想要實現DRGs 模式在公立醫院醫生績效管理工作中的具體應用，還需要相關部門出臺并且完善相應的法律法規與政策條文等。原國家衛生計生委、醫保局等目前都已經針對DRGs 模式的應用出臺了相關的扶持政策，并且在很多城市進行了推廣，但還缺少完善的法律條文。相關部門需要出臺支持DRGs 模式應用的法律，確保DRGs模式的應用變得更為科學、規范，實現“有法可依”[17-18]。

在DGRs 模式的應用中，公立醫院方面也需要對關鍵指標進行較為嚴格的管控。在各項指標中，醫院方面需要對均次費用進行分析，也就是出院患者收入/出院患者數的具體值，用這一指標對出院患者平均費用的承擔水平進行分析。醫院方面還需要對藥占比指標進行觀察，也就是藥品收入/總收入的具體值，以此判斷醫院當中所用的治療藥物是否合理。醫院方面需要分析具體的材料占比，以此分析在臨床診療中，醫療材料的使用是否合理。對于檢查占比而言，需要分析大型檢查在醫療費用中所占的比例，以便對大型檢查進行進一步控制。此外，醫院方面在DRGs 模式的應用中，也要對自費比例進行分析。對患者住院治療過程中自費部分的藥品、材料和檢查進行統計，判斷醫院整體診治中，自費藥品和材料的使用頻率。在指標分析中，醫院方面還需要對病種關鍵指標進行分析，主要包括病種風險。在實際分析中，相關人員可以從多個角度入手進行分析，比如患者住院的天數，危重床日以及搶救次數等，并對患者的病種難度、檢查頻率、手術患者的具體級別、手術次數等進行統計。

從公立醫院的角度出發，需要醫院的領導切實保障醫生的合法收入和個人權益。醫生是公立醫院得以不斷發展和創造效益的重要角色，醫療改革工作的深入推進也需要靠醫生才能完成。因此，公立醫院的領導需要不斷激發醫生的積極性，還要制定相應的政策，不斷提高醫院的效益。醫院可以在應用DRGs 模式的基礎上，引入醫生費，從而結合DRGs 模式進行績效管理，確保醫生的個人權益得到更多保障。針對DRGs 模式的應用，醫院方面也需要做好必要的監督，可以成立專門的監督部門，選派專業的監督人員，對DRGs 模式的具體應用情況進行分析，如果發現該模式存在問題，需及時與醫生溝通，避免問題進一步擴大。