公共衛生管理改革背景下中醫住院醫師規范化培訓的改革與實踐

王毅

無錫市中醫醫院教育處，江蘇無錫 214071

醫院開展住院醫師規范化培訓工作是自身人才資源補充的基本途徑[1]，但當前公共衛生管理改革使得醫院規培工作環境出現變化，相關教學培訓工作條件受限，這對醫療人才發展和醫院長期發展造成了負面影響。由于中醫住院醫師規培工作更為復雜，受到的負面影響更為顯著。而目前我國相關研究較少，部分醫院未能有效應對此類情況，出現規培工作效率和質量嚴重下滑的問題。對此，該文采用實地調查和文獻研究總結了2020年公共衛生管理改革對中醫住院醫師規培工作的具體影響，從中醫住院醫師規范化培訓的標準、需求和特點出發，為各地中醫院提供中醫住院醫師規培工作方法及配套制度改革和優化的策略，同時提出保障相關優化工作的建議，希望為中醫住院醫師規培工作的良性發展提供支持。

1 公共衛生管理改革對中醫住院醫師規范化培訓的影響

1.1 抑制住院醫師學習意識和動力

醫療專業住院醫師容易因工作壓力大導致醫學生理論學習時間（相對于實踐學習而言）不足和焦慮[2]，在公共衛生管理改革背景下，住院醫師觀摩學習、實踐學習的效率下降，學習壓力隨之增加，這容易引發住院醫師的情緒焦慮[3]。個別中醫住院醫師受負面輿論影響，出現了對從事中醫前景擔憂、對中醫診療效果不自信等問題[4]，容易因此出現學習意識和動力下滑的情況。

1.2 壓縮培訓教學時間

公共衛生管理改革背景對住院醫師規范化培訓最主要的影響就在于資源和環境緊張限制了現場培訓教學時間，而中醫住院醫師學習和訓練形式以現場觀摩、體驗、實操為主，醫療資源擠占、應急管理工作限制等都會影響中醫住院醫師規范化培訓效率和質量，還會對一般輪轉學習造成影響[5-6]，進一步影響規培工作質量。

1.3 增加培訓教學實施與質量管理難度

受公共衛生管理改革影響，部分住院醫師的工作、生活受到一定影響，這對規范化培訓工作的執行和管理制造了一定障礙。管理部門與規培工作管理部門協調不到位時容易導致住院醫師學習和實踐計劃被打亂[7-8]，同時還會對規范化培訓考核、評估等工作制造一定障礙[9]，這也會對相關規培計劃的執行制造障礙。

2 公共衛生管理改革背景下中醫住院醫師規范化培訓改革策略

2.1 加強對住院醫師的關懷并優化學習環境

結合公共衛生管理改革背景下中醫住院醫師學習動力下滑的表現來看，工作和學習壓力所致的心理壓力和負面情緒是直接致因，根本原因則在于兩個方面，一是院內針對住院醫師的工作結構調整及人文關懷不足，一是院內教學和臨床培訓不能有效保障住院醫師學習質量。對此，醫院規培工作管理部門應做好以下兩個方面的培訓及配套制度改革。

（1）深入調查中醫住院醫師學習與生活需求，加強生活保障、心理疏導等人文關懷。①醫院規培工作管理部門應重視住院醫師心理和情緒問題[10]，針對住院醫師的教學與工作安排、關懷工作優化提供指引。②醫院規培部門應努力平衡住院醫師的工作和學習比重，為住院醫師提供充足的實踐學習時間。③醫院規培部門應與院黨委、人力資源部門等合作，專門針對中醫住院醫師開展關懷、心理疏導和思想教育工作，解決其生活和工作障礙，疏導和消解其不良情緒。

（2）基于公共衛生管理改革后的工作環境，調整中醫住院醫師的教學與培訓管理制度。針對應急管理占用醫療和中醫規培教學資源的情況，醫院規培管理部門應做好教育資源配置的優化。對承擔規培教學、臨床指導工作的主治及以上職稱的醫師進行合理分配，在應急管理需要調配此類醫師時，應在院內保留足夠數量以應對教學和指導需求。充分利用診室、病床資源，要對利用率低的資源進行改造（如診室和病房拆分與隔離）[11]，保障住院醫師教學效率。醫院規培管理部門應部分接管對住院醫師的學習和訓練的監督責任，運用實踐績效、學習效能評估機制與常態化提醒等方法激勵住院醫師加強自主學習和訓練，維持其學習動力和積極性。

2.2 創新并靈活運用培訓教學模式

公共衛生應急管理制度限制了中醫住院醫師規范化培訓的教學和實踐指導時間，在暫時不能改變防控制度的情況下，醫院規培工作管理部門應積極創新教學培訓模式，靈活調整教學活動安排，為住院醫師提供更充足的學習時間。具體可以從以下3個方面進行教學模式優化和創新。

（1）臨時應用線上教學模式。針對公共衛生應急管理時無法開展中醫診療集中演示、教學和指導的情況，結合中醫住院醫師對現場學習需求較高的特點，醫院可以在應急管理期間引入新技術來實現高質量的輔助教學。因應急管理場地限制無法開展現場“一對多指導”的情況，可采用集中直播教學的方式，開展高效高質的線上模擬集中教學[12]。還可開發住院醫師培訓特色“微課”，實現“一對多學習”。

（2）優化現場教學環境或構建模擬教學環境。①院方可以對住院醫師規范化培訓場地進行改造，如把診室、病區劃分為多個隔離空間，提前做好應急管理防護優化措施，為現場一對一教學提供有利條件，使中醫住院醫師的實踐性學習條件得到有效保障，避免出現“有教師、無場地”的情況。②根據直播教學條件，開展“線上一對一指導”教學，即當“一對一指導”關系中的主治醫師、住院醫師因應急管理要求無法進行現場教學和指導時，通過線上模式開展集中遠程教學、指導和評估，模擬現場“一對一”教學環境[13]，縮小與現場教學的效果差距。通過此類方式保證住院醫師的常態化學習訓練時間，進而保證規培質量。

（3）優化住院醫師院內外輪轉制度。①利用在線方式開展全科教學，降低對院內輪轉的硬性要求，在通過線上教學解決常態化規培效率問題的前提下，醫院可以增加住院醫師線上全科教學活動數量，提前做好輪轉學習準備，這本身也符合中醫學習的基本規律。②與合作醫院、院外住培基地進行合作，對輪轉流程和標準進行統一設計，即各單位之間采用同一套應急管理標準、住院醫師輪轉前考核制度，避免住院醫師在跨院輪轉學習過程中遭遇其他問題而被長時間割離、長時間無法正常輪轉，由此保障住院醫師的學習時間。

2.3 優化臨床培訓流程與管理標準

公共衛生管理改革背景下中醫住院醫師規范化培訓工作易受應急管理制度影響，這包括新的常態化衛生管理和應急管理制度及院內相關醫療服務工作管理制度，其中后者往往是造成規培工作受限的主要原因。針對此類問題，醫院規培工作管理部門應深入分析應急管理要求及其對規培工作的影響，提前做好協調和應急準備等工作。具體可從以下3個方面進行優化。

①提前與醫院行政辦公室進行協調，做好公共衛生管理改革背景下的醫教協同工作。充分考慮在職醫護工作者及住院醫師的工作和教學情況，針對一對一帶教關系進行一體化資源調配，盡可能保證中醫住院醫師的學習條件。醫院行政辦公室應主動征求規培部門意見，共同調整征調方案和教學方案，在必須調用時規培工作管理部門應針對教學執行情況、考核情況和應急管理工作需求來調整帶教培訓計劃[14]，保證培訓計劃隨住院醫師工作條件同步變動。

②建立公共衛生管理改革期臨時性階段考核、結業考核管理制度。針對改革過程中中醫住院醫師規范化培訓考核條件欠缺的情況，院方（及合作高校）應共同成立臨時性考核管理制度研究小組，針對不同細分專業采取差異化考核方案。人數較少且人員流動性較低的專業可保持院內考核，針對考核評價主體受體系改革和應急管理工作限制等風險，院方與高校應建立評價小組后備方案，確保院內考核的及時性、有效性。對于人數較多且可能面臨院外輪轉調動的專業可臨時建立院外考核、考核代管等模式，由合作醫院規培部門負責集中考核，避免人員頻繁流動和聚集，同時保證考核質量。此外，院內應針對一對一帶教醫師提出明確要求，要求其在各階段考核后對住院醫師能力發展情況進行分析、評價和指導，及時帶動住院醫師自檢自省，促進其自我發展。

③加強院內外住院醫師生活保障與應急管理質量。住院醫師頻繁流動會導致醫院公共衛生風險，不僅會對規培工作造成阻礙，還會影響醫院正常運作，因此院方應對住宿住院醫師加強管理，避免人員頻繁流動。同時應做好生活保障，消除住院醫師在生活方面的后顧之憂，也能由此提高其在學習實踐方面的專注度。此外，醫院規培工作管理部門應針對突發公共安全事件下住院醫師外出支援、一般院外輪轉的特殊情況，分析住院醫師學習培訓計劃受阻的情況，制訂多種調整方案，如在暫時隔離、無法返崗期間，為住院醫師安排更為集中的在線學習任務，保證規培工作的總體效率。

3 公共衛生管理改革背景下中醫住院醫師規范化培訓改革的保障建議

在公共衛生管理改革背景下，中醫住院醫師規培工作制度調整并不能完全解決應急管理工作的全部負面影響，醫院規培工作管理部門還應做好以下3個方面的支撐與保障工作，確保調整后的培訓方案可被順利落實：①針對線上教學需求，做好教學資源、網絡與軟件等的支持，完善在線授課的互動與監督等功能[15]，保證線上授課質量；②構建特色學習團體，營造住院醫師群體學習和發展的氛圍，通過活動和支持等方式優化住院醫師的學習氛圍，引導其自主消解不良情緒[16]；③預防中醫住院醫師中醫思維弱化的問題，規范化培訓部門應定期組織中醫住院醫師增強中醫思維，通過中醫住院醫師群組集中推送、四診八綱標準回顧、經典手法理論回顧等手段增強住院醫師記憶[17-18]。

4 結語

綜上所述，公共衛生管理改革改變了中醫醫院醫療服務工作和住院醫師規范化培訓工作環境。醫院通過加強對住院醫師的關懷和心理教育，創新教學培訓渠道和方法，優化評規培流程和標準，為住院醫師提供良好的學習環境，并通過制度改革適應新環境下的培訓質量管理需要，可有效保障中醫住院醫師規范化培訓效果。