經皮椎弓根螺釘植入在CT 導航下腰椎內固定術中的應用進展

呂慶生

天津醫科大學總醫院濱海醫院骨科 （天津 300480）

椎弓根螺釘的特點是固定性強、矯正效果顯著且融合節段相對較少。椎弓根螺釘植入腰椎內固定術具有創傷小、出血量少、手術時間短、術后恢復快等優點，已被廣泛應用于臨床。但該術式風險較大，嚴重時甚至會對脊髓、神經及周圍組織造成損傷[1]，因此，術中植釘的安全性和準確性逐漸成為臨床重點關注的問題[2]。現綜述經皮椎弓根螺釘植入在CT 導航下腰椎內固定術中的應用進展。

1 經皮椎弓根螺釘植入術概述

椎弓根螺釘的準確植入是脊柱手術成功的關鍵，植入難度由人體椎弓根解剖結構的復雜程度所決定，若在植入過程中出現了失誤等情況，則會使周圍組織受到不同程度的損傷，因此，術中置釘的準確性一直是臨床研究的熱點[3]。置釘方法多種多樣，近年來，隨著影像學技術的不斷發展和人們對手術創傷風險認識的不斷提高，影像學設備輔助下置釘逐漸被應用于臨床，以CT 導航下經皮椎弓根螺釘植入術應用最為廣泛，其可有效減輕患者手術創傷，提高經皮穿刺定位的準確性[4]。

2 腰椎椎弓根的解剖特點

椎弓根是連接人體脊柱前后柱的重要結構，也是連接人體后方附件和椎體最強有力的支點，通過椎弓根進行螺釘固定，可為重建人體脊柱的穩定性奠定基礎。腰椎椎弓根橫徑較為寬大，經椎弓根、橫突和上關節突屬于骨化中心，準確定位椎弓根至關重要[5]；后縱韌帶在椎體中央后水平處最厚，在椎間盤與椎體交界處逐漸向兩側變薄；椎間盤層面寬度較椎體層面寬，間接復位對胸腰椎影響不大[6]；下胸椎在生理解剖學上與腰椎相似，下胸椎和下腰椎的神經根都靠近椎弓根，準確掌握和利用椎弓根的解剖特點是避免椎弓根螺釘錯位的關鍵[7]。

3 腰椎椎弓根螺釘的植入方法

腰椎椎弓根螺釘植入的關鍵在于準確進行螺釘定位[8]。目前，臨床最常用的手術方法是經皮微創植入手術，即在椎弓根投影下使用透視或CT 進行定位，原則是將患者的椎弓根視為一個圓柱體，并將計劃的釘扎軌跡視為一個圓柱體，身體的上端是椎弓根側邊緣中間的位置，從圓柱體下方是側向穿透椎弓根與椎體交界面。在手術過程中，透視的角度非常重要，應盡量重疊椎弓根的兩個底面[9]。椎弓根的中心位置位于椎弓根突出的側面，因此，在透視下的穿刺點應位于椎弓根的外邊界，這是術中透視經皮螺釘植入的理論基礎。隨著計算機技術和內鏡技術的發展，上關節突與橫突的交點在通道中得到充分暴露。在脊柱內鏡下定位椎弓根，可準確定位進針點，同時借助熒光鏡可確定螺釘進入的方向和角度。利用CT 導航系統可動態觀察針頭位置，提高椎弓根螺釘植入的準確性和安全性，降低操作難度，在解剖標志變化的患者中應用效果尤其顯著，導航系統不僅可提高手術的準確性，而且有利于減少對患者和醫師造成的熒光透視輻射。有學者指出，通過CT 掃描定位脊柱模型得出的置釘位置，平均誤差僅為0.5 mm，76.6%的螺釘點與正確的螺釘點比較無任何偏差，78.3%的插入椎弓根軌跡符合標準軌跡[10]。此外，另有研究指出，CT 導航下腰椎內固定術安全性及穿刺軌跡滿意率均較高，行該術式的患者椎體破裂、椎弓根破裂、囊膜破裂的發生率與常規置釘方式相比無顯著差異[11-12]。

4 CT 導航下經皮腰椎椎弓根螺釘內固定術的優勢

在經皮腰椎椎弓根螺釘固定中，螺釘的準確植入是手術成功的關鍵。由于椎弓根的解剖結構較為特殊，螺釘植入易發生放置錯誤等情況。螺釘放置錯誤不僅會降低力學穩定性，進而影響固定效果，而且可能會對神經、血管造成損傷。據報道，經椎弓根螺釘植入的錯誤率為20%～41%[13]。影像學技術輔助下的術中導航可在一定程度上提高椎弓根螺釘植入的安全性[14]。

CT 導航技術應用于經皮椎弓根螺釘內固定術，可顯著提高螺釘植入的準確性[15]。術前通過CT 重建椎體，術者可利用專業的軟件設計和確定螺釘路徑，在手術過程中，通過透視將目標裝置與椎體的CT 三維圖像進行匹配，然后將夾具或微創支架固定在髂骨翼和棘突上，根據外科醫師術前制訂的手術方案及CT 和透視數據，該系統可自我糾正并確定理想的釘扎點和釘扎路徑，故其適用于微創脊柱手術。有研究顯示，應用CT 導航技術對患者行經皮椎弓根螺釘內固定術，螺釘位置偏差＜2.0 mm 的比例分別為91.0%、98.5%，表明CT 導航下經皮椎弓根螺釘內固定術的準確性較常規置釘方式更高[16]。椎弓根螺釘植入的準確性一直是外科臨床醫師關注的問題，不同置釘方式的準確率差異較大，但有些置釘方式涉及的輔助設備價格相對昂貴，目前未能在國內完全推廣。為確保經皮螺釘植入的安全性，操作者必須具備豐富的手術經驗和堅實的解剖技能，在正式操作前，醫師需接受培訓[17]。根據椎弓根的解剖特點，操作醫師需掌握CT 掃描與三維分析技術，全面了解椎弓根的個體差異，并做出必要的測量，術中要求嚴格確定椎弓根傾斜操作流程，按照協議操作，確保導絲放置平滑，以確保置釘效果達到最佳[18]。

5 展望

隨著醫療水平的不斷提高，微創化和智能化已成為現代外科手術的重要發展趨勢。經皮腰椎椎弓根螺釘內固定術是脊柱外科臨床的基本治療方案，可在很大程度上減少手術創傷，提高治療效果，改善預后。利用CT 技術可進一步提高椎弓根螺釘植入的準確性，改善腰椎病變患者的整體治療效果及預后水平。