提升醫院病案信息管理質量的策略

劉麗萍，廖南南，鄒萍

廣州市花都區第二人民醫院病案管理科，廣東廣州510850

病案管理工作是當下醫院管理中的重要內容，病案管理的質量決定著醫療服務的客觀性以及醫療服務本身的安全。 而病案作為患者病情變化、診斷方式的客觀記錄載體，可方便后續調閱病情資料，更好地了解到患者接受過的治療方式，以及其他疾病的情況。 這也是醫療改革的重要環節。 客觀的保障病案完整，也能夠反映醫院醫療服務質量，可提升管理的優越性，對醫療糾紛的處理同樣具備十分重要的應用價值[1]。 為了更好地符合現代醫學改革以及現代化發展的需求，病案管理需要集合先進的整合手段，逐步實施管理的規范性，集合現代化技術。 病案管理工作本身具備一定的特殊性，容易在某些客觀因素的影響之下最終導致醫療服務的整體質量受到巨大影響。 基于此，該文主要針對醫院病案管理工作展開必要的研究，從而為改進當下工作的不足之處，為醫院現代化管理的策略提供參考建議。

1 病案管理的概述

相較于其他類型的病案，病案本身具備一定的特殊性，其主要表現包括以下幾點：①工作環境更加開放，而且在病案形成過程當中，參與的人員相對較多；②增長的速度更快而且保管的年限更長，對于醫療服務質量的改進具備十分重要的價值[2]；③其與醫院自身整體經濟效益以及醫護人員的經濟效益具備重要的關聯，而且也是醫院客觀醫療服務水平的客觀體現；④病案的利用率明顯更高，但是作為病案管理人員，如果不能對病案本身的真實性做出判斷，則會導致病案失去本身的價值；⑤如果出現醫患糾紛，病案的作用則會體現出來，可作為判斷事故責任人的主要依據。 如果存在疏漏、疏忽、記錄不準確，不符合治療規范，則需要醫院、治療人員共同承擔相應的法律責任。 自2019 年初，病案信息成為判斷責任的重要依據，一旦存在漏洞或者疏忽，就有需要承擔相應的法律責任。 據國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》[3]，三級公立醫院績效考核指標體系由多個部分組成， 分別指的是醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度。 因此，公立醫院的績效考核必須結合上述問題進行工作調整，促使院內工作進行改革。 其中住院病案首頁的質量則成為考核的重點項目之一，可直接對醫院的績效考核、精細化管理的落實進行反映，也會影響醫院的醫療質量[4]。

2 病案管理工作的開展對于醫院管理的重要性分析

在整個醫院管理工作體系當中，病案管理工作是其中的核心組成都部分，對于醫院整體的發展會起到十分關鍵的作用。 通過高質量地開展病案數據信息的分析工作，能夠為醫院的管理層提供必要的參考，從而更好地為臨床進行服務。 此外，病案信息管理工作開展的質量，與醫院的GRCs 付費整體準確度之間具備直接的關聯[5]，另外，其能在很大程度上提升醫院管理工作的整體效率以及質量，并且在能夠在很大程度上提升醫院現有GRCs平臺在相關數據提取層面上的質量，這就需要對醫院日常工作進行梳理，了解當下的工作落實情況，是否符合規章制度，了解問題點，以及針對整體醫療水平的提升進行客觀分析。 除此之外，其對于醫院評定優質醫院以及重點專科的建設都會產生一定的影響[5]。 通過科學的開展醫院病案信息的管理，能夠為醫療服務的正常開展提供必要的指導，而且對于醫護人員監管工作的開展同樣具備一定的提高作用；通過將病案信息管理應用至醫院的日常管理當中，能夠有效提升醫院的醫護人員對于網絡設備的利用，確保每位醫護人員可以從院內、院外均了解到病案信息，建設遠程醫療信息服務體系。 隨時隨地了解病患的基本情況，極大增強了了解病患信息的時效性，從而為病患則診斷以及制定爭取更多的寶貴時間[6-7]。 而以患者的角度作為出發點，更為清楚地記錄病案信息，也能夠提升患者的配合度，對資料的調閱、存儲也更為放心。此外，能夠更加及時地讓患者了解治療過程當中所用藥品的價格以及用藥的基本狀況，在醫院當中通過開展此種類型的管理工作，能夠在很大程度上提升患者對于醫院的滿意度，而且對于醫院未來的健康發展同樣具備十分關鍵的價值[8]。

3 病案管理工作過程當中存在的相關問題分析

3.1 病案室的地位相對較低

病案管理工作主要在病案室內完成，但是針對當前國內醫院病案管理的基本現狀進行分析，多數病案管理人員的年齡相對較大而且文化水平也存在一定的不足，另外有一部分病案管理人員是由其他專業轉行而來，這就會存在專業人才不足的問題。 此外，對于病案管理人員，其在崗位上，與醫院臨床人員存在了較大差距，而且不受重視，薪資待遇也低于醫院的其他工作人員;在設備的實際配置中，也會存在很大問題，如落后于醫院的財務系統、行政辦公系統等[7]；病案室的應用面積也相對較小，在工作過程當中幾乎所有的醫院人員都能夠隨意出入病案室， 這就會導致病案工作的管理狀態比較惡劣，缺乏實際的監管。 另外，由于病案管理人員自身的地位相對較低而且薪資水平相對較低，很難調動工作人員的整體積極性[9]。

3.2 病案利用存在違規的問題

在病案實際利用的過程當中，違規的問題相對較為常見，進而導致很多病案資料發生丟失、損壞，這些都是難以彌補的，也對患者的信息安全產生了一定影響，難以預估。 與此同時，在開展病案的借閱分析過程中，也存在借閱缺乏手續，工作開展缺乏規范性的問題，由于行為不當，也會導致工作開展錯亂，基本上所有的醫院職工都能夠借閱醫院的病案，另外一部分醫院的職工還會為領導借用病案，甚至為了自己的好友、親戚進行了病案的調閱；在日常病案管理的過程當中，通常醫院的人員可以直接進入病案室調閱病案，為了更好達到控制質量以迎合檢查的基本需求，在醫院上級主管部門進行病案的檢查過程當中，通常情況下會調出數量較為龐大的病案資料，由此整個病案管理工作本身也會受到相當巨大的考驗。 而且由于目前我國國內的一些醫院和其他的醫療機構針對病案管理工作的重視存在嚴重的不足，在執行與病案相關的制度時不能做到有效、嚴謹，針對病案的監管不夠嚴格，醫院的職工可以在不經相關領導授權批準的情況下查看并且復制病案[10]。 另外，有一部分病案本身沒有滿足歸檔的相關條件，但是依然被歸檔，最終導致病案管理工作的開展以及最終的成效都獲得了相對較大的影響[10-11]。

3.3 病案管理人員的專業技術水平存在一定不足

病案管理人員自身的綜合素質高低對于病案管理工作開展的質量會產生十分重要的影響。 根據相關研究數據進行分析發現，目前，國內病案管理行業的相關從業人員，具備碩士學歷以上或者具備較高專業職稱的人員數量相對有限。目前，國內醫院的病案管理人員的專業技術等級以及學歷明顯比醫護人員的更低，而且國內多數的病案管理人員都不是專業人士，通常是由后勤其他部門或者臨床部門的人員調任，大部分人員不具備相應的從業資格，而且對于病案管理工作不論是工作經驗以及重視程度上都存在較為明顯的不足[12]。 除此之外，在當前時代背景之下，隨著信息技術整體的高速發展，信息技術開始在檔案管理領域獲得了廣泛的應用，而且對于相關工作人員的專業技術能力也提出了比以往更高的要求，這對于從其他科室、其他專業調來病案室的相關人員而言，在工作的效率以及質量上勢必會存在一定的不足[11]。 基于此，目前國內醫院病案管理人員在專業技術準入上的寬松以及學歷要求偏低等一系列因素導致國內并按管理人員自身在專業水平上存在一定的不足[13]。基于此，作為醫院本身在人才好難過活動開展的過程當中，必須要進一步加大病案信息的考核以及資質認證，要加強專業人才的培養，確保其所學可以用到實處，并開展專項繼續教育，從而有效提升病案管理人員自身的專業技術水平。

4 提升病案管理質量的相關對策

為了能夠更好符合社會發展要求，必須結合最新的法規制度，以及行業操作性較強的規章制度進行分析整理，不斷地完善當下醫院管理制度，以此來確保之后的病案管理工作能夠有章可循，并且能夠以更加標準以及規范的方式開展。 而針對其中所存在的問題，必須要立足與實際情況來進行必要的流程優化，通過更加的對策來進行實踐[14]。

4.1 制定出具備較強操作性的病案管理制度

結合國家制定的相關文件以及制度，建立起更加科學而且具備較高可行性的病案管理制度，與此同時還應該建立起相應的激勵以及獎懲制度，以便為其落實提供必要的規范作用。 另外，作為醫務人員在實際開展病案記錄的過程當中，必須要保障病案記錄的完整性與真實性，有效提升病案記錄的整體合法性，在管理過程中，必須重視病案的書寫，其具有規范性要求，而不是隨意的記錄患的病情，這對于提升病案管理質量，并且針對病案管理過程當中的相關環節進行進一步優化[15]，在患者出院之后必須要在24 h 內針對相關的病案進行歸檔以及核對。 如果病歷的歸檔延遲1 d，則應該給予扣除10分的處理。 而針對病案不合格的情況則應該在扣除10分的基礎之上，再扣除20 分，以90 分作為病案合格的標準。此外，病案管理人員必須對崗位落實情況進行梳理，對病案管理的基本流程進行優化。 結合醫院科室的管理制度，使病案管理得到優化，且有整體具備、規范性。 另外，病案室還應該定期向醫務科提供借閱病案逾期不歸還的名單，以公告的方式來進行催還，另外還應該給予必要的懲罰措施[16]，對于病案的復印必須要進行必要的規范，只有經過上級部門審核并且同意之后才能夠復印，而且針對復印病案必須要進行標記，從而更好地避免病案在復印之后產生自己變動的狀況。

4.2 有針對性的提升病案管理工作的投入

以有針對性的方式來有效提升、并按管理投入的力度，對于提升病案管理工作本身的有效性具備十分重要的作用。 作為病案管理的專項負責人員，必須要對于醫院病案管理工作本身引起足夠地重視，以更加積極的服務態度以及良好的形象投入到病案管理工作當中，力求能夠將醫院的病案室打造成為醫院在對外形象層面上的重要窗口。在病案管理方面的用人層面上，作為主管部門必須要建立起行之有效的用人制度，所選擇的病案管理工作人員都能夠具備相應的專業經驗，并且能夠熟練開展相關工作。另外，還應該以 “互聯網+” 為依托，建立起更加有效地病案管理工作體系，提升并按管理的共享以及傳輸速度，并且以積極有效的方式來提升整個病案管理工作的整體效率與質量，以此來更好地滿足病案管理工作的客觀需求[17]。 另外，還應該充分結合工作的客觀需求來進行辦公用房的調整工作，主要內容包括：病案室、工作間以及病案儲存室，除了病案室的相關工作人員之外，所有人員都不具有進入的資格，也不應該將病案帶出病案室。 另外，還應該注意針對醫院的病案管理系統進行定期升級，進行統一接口的設置，促使與醫院局內網進行連接。在整合資料的時候，要注重信息資源共享的范圍設定，確保在現代科技化時代下，醫療資源的共享，能夠更好地了解到患者的病情基礎情況。 通過不斷升級病案管理系統，來更好地滿足病案信息管理的相關要求，并且在現代化技術的輔助之下，進一步提升病案管理工作往現代化方向發展。

4.3 以有效方式提升病案管理人員的整體素質

病案管理人員自身的整體素質會對于病案管理工作的整體質量產生直接的影響，在此大前提之下，作為醫院的管理者以及從事病案管理的相關專業人員在開展病案管理工作的整個過程當中，必須要始終堅持以以人為本作為工作的基本原則，另外還應該定期組織具備具備豐富從業經驗的相關專家學者來展開具備向相應專業性的人員來開展與病案管理相關的專業培訓，通過此種方式來達到有效提升病案管理人員自身專業技術水平以及個人素養的能力。除此之外，作為病案管理專業人員，在實際開展并按管理工作的過程當中，必須要始終堅守以認真負責的態度來開展工作[18]。 熱愛自己的本質工作，積極落實崗位的相關職責，整個工作的過程必須要嚴格遵照相關的法律法規以及制度要求，在潛移默化的過程當中培養工作人員的責任感，加強職業素養建設。在業務學習的過程中，還要注重病案管理人員的綜合能力和業務水平的雙重提升，可配合復合型的現代化醫院專業人才。 定期針對病案室的相關專業人員進行考核，使之與人員的薪金待遇掛鉤，有助于病患管理人員全身心投入到工作的過程當中，從而提升崗位整體的實踐能力。

4.4 為病案管理人員提供更加規范的工作環境

在實際開展病案管理工作的過程當中，基于進一步提升工作成效的考量，作為相關部門必須要盡可能營造舒適的工作環境，此外，可避免由于工作人員的工作偏差，確保病案管理工作質量，將規范性作為基礎要點，滲透在日常工作中。 此外，為了后續病案管理工作可以穩定的開展，要對當下的情況進行梳理，促使工作內容完善，并符合實際情況，可落實推廣。

4.5 針對病案信息管理進行進一步完善

病案管理工作開展的整體質量對于病案自身價值的發揮具備十分重要的作用，只有高質量開展病案管理工作，才能夠更好地發揮出病案自身的價值。 基于此，作為醫院的管理者，必須要積極落實病案管理工作，并且針對病案管理的相關制度進行進一步完善；對于從事病案管理工作的相關專業人員，必須要求符合相關的專業技術要求，配備相應的專業技術人員。 通過針對專業技術人員開展必要的專業技能考核，針對病案管理人員的相關獎懲制度進行進一步完善，從而有效提升管理人員工作的標準化。除此之外，作為醫院的管理機構還應該有效的建立起科學、系統的病案信息采集、整理以及查閱等一系列相關的病案信息管理制度，達到規范病案管理工作的目的[19]。

4.6 加強病歷規范書寫培訓，全面提高醫師病案質量意識

要求臨床科室每月至少組織一次，針對全科室醫務人員（包括住培醫師和進修醫師）的病歷書寫培訓和該科室病歷書寫要求的講解，并記錄在科室業務學習記錄本。 由醫院的醫務處負責，由相關專家作為培訓導師，對該院的質控醫師進行系統性的病歷書寫規范及醫療質量管理培訓，結束培訓后對各項培訓結果進行考核。 醫院每年組織1～2 次全院性的有關病歷書寫規范、執業醫師法、醫療安全法律相關的講座，并對主要培訓對象中級及以下職稱人員就培訓情況進行考核。

4.7 加強質控醫師隊伍管理，切實發揮質控醫師的作用

質控醫師應認真學習《臨床醫技科室醫療質控醫師管理暫行辦法》，明確自身職責，熟悉工作內容，做好醫療質量的院內督查和科內自查工作。 質控醫師在全力協助科主任做好科內質量管理工作的同時，要做好病歷規范書寫的示范帶頭作用，并針對科內病歷質量的薄弱環節，加強自查力度，把握好歸檔病歷及運行病歷的質量關。醫務處定期組織對質控醫師進行醫療核心制度、執業醫師法、醫療質量管理制度、病歷書寫規范等方面的培訓，以強化質控醫師的管理意識，提高質控隊伍的整體素養；同時，醫務處不定期對質控醫師的工作執行情況進行核查，以督促其保質保量完成質控任務[20]。

5 結語

在當前時代背景之下，全球范圍內的醫療環境呈現出快速的變化，其中醫院的病案管理工作已經成為整個醫院日常工作過程當中十分重要的一個部分。

在醫院管理中要充分利用病案信息的價值，挖掘符合數據需求的信息，這也有助于提升醫護人員的工作效率。 同時，通過病案檔案的梳理，可以更好地了解到各個科室的工作內容，能夠針對醫療質量、醫院整體發展提供資料。也能夠針對當下工作的問題及時發現，制定解決方案，有助于醫院健康良好發展。為了能夠更好的適應當前醫療體制以及醫院管理持續深化改革的大背景之下，作為醫院本身必須要積極針對醫院的管理制度進行進一步完善，并且在現代化先進技術的輔助之下，努力營造出更加規范而且科學的病案管理工作環境，力求能夠從根本上達到提升檔案管理工作整體質量以及效率的目的。