分析兩票制在藥品流通領域應用存在的問題及應對措施

李娜

云南省食品藥品審核查驗中心，云南昆明 650000

在醫療衛生體制不斷改革的前提下，醫院的藥劑科發展將面臨更多的挑戰，醫療領域藥品流通工作也呈現出新的發展局面。“兩票制”的引入對其產生了重要影響，對整個國家的衛生事業也有一定的發展推動作用。2017年國家正式推出“兩票制”，這項措施的落實確定了公立醫院機構藥品采購工作中的相關要求，引導其他醫療機構也在采購工作中落實“兩票制”。分析目前“兩票制”的發展情況可以得知，全國各地“兩票制”工作都在穩步落實，有效地穩定了流通秩序、控制了環節次數、調控了藥品價格。所以，按照新的社會發展形勢，分析“兩票制”對藥品流通領域產生的影響及不足，深入總結相應的解決對策，對整個醫療衛生領域的發展有重要意義。

1 兩票制的含義

“兩票制”指的是藥品生產企業借助流通企業開具的發票與流通企業到醫療機構開具的發票。“兩票制”最主要的作用體現在控制從生產商到銷售商之間的票據頻數，借此來降低藥品流通交易的次數，控制藥品流通領域的中間環節，實現藥品成本和價格的把控，真正意義上解決藥品價格虛高、監管困難的問題。“兩票制”的落實能夠對藥品的流通產生重要影響，能夠調節現有的醫藥供應鏈，實現藥品價格的下降[1]。

2 “兩票制”在藥品流通領域存在的問題

2.1 藥品流通企業

2.1.1 運營壓力增大 藥品配送企業在整個藥品流通過程當中，需要承擔起物流、資金流和信息流的任務，多方面的壓力在兩票制政策的落實下會逐步增大。物流方面的網絡和效率運行不良，網絡層面上多票制模式環境下，藥品生產廠家對于一級經銷商的銷售終端網絡覆蓋需要從兩個方面予以落實，首先是直接終端覆蓋的能力，也就是我們說的一級經銷商將藥品直接送入到醫院終端，其次是間接覆蓋能力，也就是一級經銷商將藥物散發給二級、三級經銷商，最終配送給醫療機構。“兩票制”的落實直接去掉了二、三環節，這樣對于一級經銷商的配送能力就會產生較大的壓力[2]。

2.1.2 市場份額變化 “兩票制”的落實對中小型的流通企業以及經銷商會產生重要影響，雖然“兩票制”實施能夠有效地強化目前醫藥流通企業的系統集中性，打擊了不符合市場規范的中小流通企業，為符合要求的企業提供更多的發展機會，但這些中小企業層占據的市場份額在短時間內得不到補充。受物流價格、市場供應環境等內容的影響，相關聯的第三方醫藥物流企業發展緩慢，其他想要趁機擠進新的市場環境物流企業想要填補所提高的物流成本，將轉嫁到藥品生產企業上，會在無形中提高藥品價格，甚至會出現變相多級配送的情況。在“兩票制”實施之后，醫藥流通企業的集中度會有明顯的提升，此時市場頭部的優勢會顯得更加突出[3]。相反，部分中小型的醫療流通企業生存空間會有明顯的壓縮，這種壓力屬于先天性不足的表現，另一方面在于外界的競爭環境，從自身來看，比較小的企業在物流設施、資金流以及覆蓋網絡等方面都存在不足，此時無法承接“兩票制”之后的壓力提升問題。

2.1.3 業態結構變化 醫療市場的業態模式主要在于3個方面，分別為醫院直銷、藥房零售、商業分銷。按照不同戰略以及商業模式，部分企業的終端銷售占比相對較高，而部分企業的零售、分銷占比比較高[5]。“兩票制”之后，經銷商的商業份額會因為流通環節改變而顯著下降，此時丟失的分銷份額是否可以轉化為自身直銷份額并不能保障，尤其是部分商業模式主要以分銷的企業而言，短時間的營銷模式轉變會導致企業經營壓力顯著提升，甚至失去市場空間被迫退市[4]。

2.1.4 價值模式的變化 在以往的醫藥供應鏈理念之下，藥品經銷商屬于中間環節，此時其需要將自身價值定位在資金流承擔能力、配送服務能力以及倉儲管理能力等基礎上，但是對于終端推廣、市場營銷等職責推廣都是通過藥廠來承擔。但是，在“兩票制”之后，工業環節方面的改變會影響代理商環節以及營銷模式、人員團隊調整、財務壓力等問題，此時藥廠對于經銷商的期望值以及依賴性會有明顯提升，此時便需要經銷商在完成常規工作的同時，可以為營銷推廣、市場開拓、市場定位、用戶維護等方面進行深入開展，所以對于流通企業的價值定位也會出現一定改變。

2.2 藥品生產企業

“兩票制”制度發展的最終目的是減少流通環節，其作用對象是藥品流通企業并不是藥品生產企業。事實上，部分藥品流通企業會通過虛假藥品交易的形式進行“走票”抬高藥品價格，藥品生產企業也存在這種行為,另外企業增值稅和所得稅的繳稅額度提高也給藥品生產企業帶來了一定的壓力，使得一些企業不得不冒著風險“走票”，也有的企業通過提高生產成本、加大管理成本等手段抬高藥品成本，最終導致市面藥品價格增高。

2.3 醫療機構

醫療機構是藥品流通領域的最后一個環節，假如“兩票制”制度能夠順利落實，有效的控制藥品流通環節，規范流通領域的運行，這樣之前不同層級的配送多個利潤體就會集中到一個藥品流通企業上，能夠確保企業的資金充足，進一步確保醫療機構藥品的種類和庫存數量。但也有相關從業人員表示，“兩票制”的實施會提高相關工作單位的工作量，進一步加大工作成本，縮減利潤空間。例如藥品在驗收入庫時，醫療機構要對藥品流通企業提供的藥品發票、藥品生產企業提供的進貨發票復印件進行仔細核對，真正達到貨款、票據、賬目、藥品數量的一致性[5]。而在過去的工作中，醫療機構只需要核驗直接交接藥品流通企業的票據，就可以完成整個工作，這對于醫療機構的工作提出了更為細致的要求。它不僅需要醫院藥品工作人員能夠分析、整理并辨別票據上的相關信息，掌握藥品的生產、銷售各個環節，了解醫療生產企業和配送企業所開具的發票差價是否符合行業標準，還需要對其一一檢查核驗。醫療機構所需儲存采購的藥品數量大、品類多、進藥頻率高，也就是說，相關工作人員要消耗大量的時間和精力在票據的核對工作上，這是對其工作能力的較大挑戰。除了接收藥品之外，這些藥品工作人員還要掌握藥品的存儲、有效期、出售及用藥情況，這些工作需要細化整合才能完成，無形中加大了醫療機構的成本投入。再有，現如今醫療機構不再有15%的藥品銷售加成，過去合法收入的失去直接影響了醫院的收益，甚至會成為醫療機構的經營負擔。對于醫療機構來說，維持目前人員的待遇及現狀已經足夠困難，很難再有精力投入到藥物的接收管理工作當中[6]。

也就是說，“兩票制”的落實對醫療機構藥物工作者的工作提出了更高的要求，使其面臨更多的挑戰，因為大部分醫療機構都不愿在此項工作上加大資金的投入，所以整個工作運行起來十分困難。

3 藥品流通領域的應對措施

3.1 降低配送成 本強化第三方醫藥物流發展

藥品流通企業可以通過整合不同地區的中小型藥品流通企業實現區域性基層配送中心的建立，實現跨地區分銷的落實，降低資源的浪費，減少物流資金的投入。再有，要轉變盈利點，從傳統的依靠進銷差價實現盈利轉換成提升自我服務性，有針對性地延伸定制性的服務內容，幫助企業實現自身發展。站在醫療機構和藥品生產企業方面來看，要結合個體的發展狀況參與到物流企業的甄選中來，站在政府方面的角度來看，要推出一些鼓勵性的政策，積極推動偏遠地區相關物流配送企業的發展，讓其實現更好地配送服務運行模式的進步。再有要強化對第三方醫藥物流企業發展的專業性支持，站在第三方醫藥物流企業的角度來看，要有系統化的培訓，強化人員素質，深入分析并了解醫藥行業物流的發展狀況和相關對策[7]。

3.2 加強市場監督管理，從源頭控制藥品價格

強化對“走票”行為的打擊力度，包括稅務、工商、藥品監管部門在內的相關部門要彼此協調，強化監督和管理。要重視對藥品流通渠道，賬目和具體細節的檢查，要真正地從提高違法成本入手，加大懲處力度，站在法律的角度給予非法行為以嚴厲的打擊。再有要強化對藥品經營企業的管理，提高醫療機構在銷售活動中相關從業人員的培養和培訓水平，要從政府和醫院兩個角度對藥品的進出庫、采購、運輸、銷售等多方面開展檢查。再有要站在責任的主體方提高企業的法律意識和責任意識，將不同環節的責任法規要求落實到具體的責任人身上，強化企業的自律水平和誠信能力。出臺多項政策輔助并落實管理責任，從藥品的生產和流通企業入手，政府方面要加強對藥品價格形成過程中的監測和評價，結合科學化的手段，對藥品進行全程的追蹤和檢查，防止以內部結算為明目的多級配送變化模式的出現，要結合相關政策發揮醫保的調控作用，簡化醫保支付方式，實現藥品價格實現市場主體引導藥品價格的合理發展[8]。

3.3 強化終端覆蓋能力 提高物流配送效率

在實施“兩票制”制度之后，要針對終端下沉的狀況將工作中心放在社區衛生中心、服務站、一級或其下級醫院以及民營醫院等第三終端的機構上，強化對這部分單位的直接覆蓋特性，實現網絡布局的新構建。確保網絡終端的覆蓋合理，端覆蓋能力的提高，流通企業要結合自身的物流配送水平，不斷發展創新，將企業內部和外在環境相整合，實現新的發展。要以基礎性建設為入手點，強化基礎物流的設備提高，在硬件上實現突破性的發展，另外要創新物流的流程及跟進流程，改變傳統的分段式管理模式，轉變成創新型的一體化多倉儲以及倉庫共享的模式。落實接力配送的運營流程，結合互聯網數據實現藥品流通領域高速發展。

3.4 強化企業資金實力 保障企業效能提升

在實施“兩票制”之后，藥品流通企業的現金流壓力會有所增加，在這個時候企業要通過自身資金實力強化保證個體效能的提高。一些集團性的企業可以通過借助統一資金池的方式強化內部資金的運行效率，最大限度地降低外部融資的資本。藥品流通企業也可以依靠銀行等機構的支持在資金方面實現金融和互聯網供應鏈，互聯網金融的有效融合，強化自身的資金實力，同時也能夠保證企業的正常運轉，銀行政府方面要盡可能地為廠家、醫院提供可靠的資金保障，支持并鼓勵企業實現良好的運轉，進一步促進“兩票制”制度的合理運行。

3.5 構建信息平臺配置 降低資源浪費

分析目前藥品生產及流通企業的整體形勢可以得知，只有不斷完善自身的信息內容配置，構建科學系統化的信息平臺，才能夠有效地降低物流成本，實現資源的合理利用。另外，信息平臺的應用能夠在第一時間掌握供應商和客戶的實際情況以及具體需求，對于藥品的整體流通有高效的支撐作用。分析醫療機構的整體形勢可以得知，良好完備的醫藥智能信息服務平臺能夠最大限度的降低人工的工作量，在減輕人力資源投入的同時強化工作效率。另外，對于醫療機構在藥品安全、儲存和流通方面的管理工作也有積極的意義，政府相關部門要鼓勵不同利益主體建立科學的管理平臺，要保證整個信息平臺能夠實現不同流通環節以及各個層級流通主體的信息互通，實現上下游信息的有效交流和對稱[9]。

3.6 調整業態結構 實現市場份額提升

隨著“兩票制”制度的落實，一些企業的直銷份額會有明顯的降低，在這個時候需要通過自營并購以及直接配送的形式強化零售業態的發展，藥品流通企業要通過業態結構的調整和創新，實現整體商業模型的轉換，進一步強化網絡的覆蓋性，組織結構的整體性以及管理平臺的科學性發展。要創新人才隊伍，合理利用資金配置，進一步強化直銷業務的整體水平，只有這樣才能夠提高自身的直銷能力，實現“兩票制”制度落實下企業市場份額的穩定發展[10]。

4 結論

綜上所述，在發展落實“兩票制”的過程中，醫療流通模式也產生了較大的變化，整個市場環境中醫藥流通企業的不確定性有所增加，傳統的堅守固定市場份額、客戶及業務模式的形態有所轉變。想要實現新形勢下藥品流通領域的平穩發展，就要轉變經營理念和意識，改變傳統的思維模式，采取靈活多變、創新發展的經營模式實現自身的發展，進一步應對“兩票制”政策的落實。