“一帶一路”戰(zhàn)略下如何培養(yǎng)西部地區(qū)骨科規(guī)培醫(yī)生

趙慶禹，王維群，馬亞萍，郎雪梅，王信

1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院脊柱外科，貴州遵義 563000；2.重慶市急救醫(yī)療中心院前急救部，重慶 400010

習主席在2013年提出建立“新絲綢之路經(jīng)濟帶”和“21世紀海上絲綢之路”。“健康絲綢之路”是“一帶一路”的重要組成部分，人民群眾的健康是全面建設社會主義現(xiàn)代化國家的重要內(nèi)涵，這關乎著國家的長遠發(fā)展并具有重大的戰(zhàn)略意義[1]，因此醫(yī)療衛(wèi)生是其中一個重要的影響因素。在西部地區(qū)，影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不僅僅是資金與技術的短缺，更在于衛(wèi)生人才的供給[2]，我國衛(wèi)生人才的培養(yǎng)離不開住院醫(yī)師規(guī)范化培訓這一關鍵步驟[3]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓包括研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與非研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。骨科研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一名骨科醫(yī)生成長道路上必須經(jīng)歷的一個重要過程，通過規(guī)范化培訓，深入臨床掌握本專業(yè)的技能操作與專業(yè)知識，并且通過與患者的溝通交流提高自身醫(yī)學人文修養(yǎng)[4]。遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院地處西南腹地，是貴州省第一所三甲醫(yī)院、第一批教學醫(yī)院，該院針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程，認真制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法》來保障該培訓得到切實有效地執(zhí)行。在“一帶一路”國家政策的影響下，結合該院骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓近幾年帶教發(fā)現(xiàn)的問題，進行分析交流。

1 存在的問題

1.1 掌握一定的理論知識，但缺少動手的機會

進行骨科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)生都經(jīng)歷了5年的本科階段學習，通過日常臨床工作不難發(fā)現(xiàn)他們都已掌握了一定的理論基礎。但由于西部地區(qū)三級醫(yī)院數(shù)量較沿海地區(qū)少，單個醫(yī)院承擔的骨科住院患者數(shù)量明顯增多，所以規(guī)培醫(yī)生日常醫(yī)療工作比較繁重，臨床帶教老師不能把所有的手術或者操作中的關鍵步驟逐一讓每個規(guī)培醫(yī)生來親自實踐操作，造成規(guī)培醫(yī)生每日大部分時間都花在住院病歷的書寫與簡單的換藥拆線過程中。并且一個帶教老師通常所帶的規(guī)培醫(yī)生過多，導致多數(shù)規(guī)培醫(yī)生沒有或者很少有上手的機會。在手術過程中，為了減少患者的麻醉時間，帶教老師往往自己進行傷口縫合與放置引流管等較為簡單的操作，進一步導致規(guī)培醫(yī)生缺少動手的機會，從而形成部分規(guī)培醫(yī)生“不想上手術”等惡性循環(huán)。所以，作為規(guī)培醫(yī)生沒有完整地參與一個患者的全部診斷治療過程，無法做到理論聯(lián)系實際，即使熟練地掌握了書本的專業(yè)知識，但是分析病情會比較固定、僵化，是很難從中鍛煉出較高的臨床思維能力[5]。

1.2 對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的認識不夠，缺乏工作熱情

由于骨科規(guī)培醫(yī)生每日都重復著簡單的臨床工作，導致規(guī)培醫(yī)生對臨床工作的熱情逐漸越低，甚至可能產(chǎn)生厭煩情緒。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生轉變?yōu)榕R床醫(yī)生的關鍵步驟，對于培訓合格的臨床醫(yī)生，提高醫(yī)療服務水平起到了至關重要的作用[6]。部分規(guī)培醫(yī)生一直對規(guī)培工作缺乏認識，無法理解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要意義，導致其產(chǎn)生怠慢的思想情緒。思想上的怠慢就會影響到日常的臨床診療過程，導致規(guī)培醫(yī)生缺乏診斷的邏輯思維與辯證思維。最終影響規(guī)培醫(yī)生的臨床思維能力，無法獨立完成疾病的診斷與治療。

1.3 在本專業(yè)疾病的診斷中過分依賴輔助檢查

隨著CT與MRI等影像技術的成熟發(fā)展，規(guī)培醫(yī)生面對患者的時候首先想到的是影像學檢查，而不是通過分析患者受傷的機制以及物理查體來進行疾病的初步檢查與初步判斷。其次部分規(guī)培醫(yī)生對查體方法的掌握不熟練導致其面對患者時缺乏自信，以至于“不敢下手”進行查體檢查，只能依靠影像學等輔助檢查，致使規(guī)培醫(yī)生無法在工作中抓住事物的主要矛盾，導致思維不清晰。

1.4 臨床帶教老師精力不夠

臨床帶教老師是科室的中堅力量，平時不僅要進行每日查房、手術和科研任務，還要負責科室的醫(yī)療質量安全。由于目前的醫(yī)患關系比較緊張[7]，帶教老師的時間與精力不可避免地被患者及其家屬占據(jù)，為保證醫(yī)療安全，帶教老師沒有過多的精力與時間培訓規(guī)培醫(yī)生，這會導致規(guī)培醫(yī)生與帶教老師沒有充分的時間進行溝通交流，從而進一步導致規(guī)培醫(yī)生無法在帶教老師的指導下學習掌握本專業(yè)的操作。

1.5 對規(guī)培醫(yī)生考核力度不夠

規(guī)培醫(yī)生平日在科室兢兢業(yè)業(yè)進行臨床工作，當出科考核的時候，部分考核老師礙于情面，往往會在考核時加入一些感情的因素，存在考核標準較低，摻雜較多的“感情分”[8]。對于規(guī)培醫(yī)生的出科小結，部分出科評語也存在泛泛而談的現(xiàn)象，并沒有實際地指出規(guī)培醫(yī)生存在的問題以及改正的措施。這樣的考核不僅不能幫助規(guī)培醫(yī)生取得進步，反而會進一步加深規(guī)培醫(yī)生錯誤的思想，不利于科室臨床工作的開展，影響了規(guī)培工作的正常進行。

1.6 規(guī)培醫(yī)生缺乏人文關懷

一名合格的醫(yī)生不僅要具備治愈患者軀體的能力，更應該關注患者心理精神層面的健康。盡管在理念上醫(yī)學人文一步步深入人心，然而在臨床工作中部分規(guī)培醫(yī)生仍然對患者缺乏人文關懷。部分規(guī)培學員在對患者進行交流時，不能充分體現(xiàn)一名醫(yī)務工作者的細心、關心、耐心，缺乏與患者溝通技巧，這將會影響日后患者的治療過程。人文關懷不僅僅體現(xiàn)在與患者的溝通上，還包括查體、日常查房、技能操作、術前溝通、術后查房等方面。

1.7 面臨就業(yè)與考博的壓力

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨近尾聲時，就業(yè)還是考博是規(guī)培醫(yī)生將要面臨的一個重大選擇。一部分規(guī)培醫(yī)生將要面臨就業(yè)的壓力，工作單位的選擇占用了規(guī)培醫(yī)生較多的時間與精力。而選擇考博的規(guī)培醫(yī)生要在繁重的臨床工作中抽出時間來復習。如果醫(yī)院沒有相應的政策，那么就業(yè)與考博會占用規(guī)陪醫(yī)生較多的時間與精力，這樣會影響到臨床工作與規(guī)范化培訓的效果。

2 對策及建議

2.1 合理調(diào)整規(guī)培醫(yī)生輪轉計劃，增加規(guī)培醫(yī)生動手機會

輪轉計劃伴隨著規(guī)培醫(yī)生整個規(guī)范化培訓階段，輪轉計劃不僅要保證在骨科專業(yè)輪轉的時長，而且要考慮到其他外科專業(yè)的輪轉時間以確保規(guī)培醫(yī)生對外科常見疾病的認識與掌握。在骨科輪轉時，規(guī)培醫(yī)生不能僅僅完成病歷的書寫以及簡單的骨科操作，規(guī)培醫(yī)生要從患者進入住院部的那一刻開始完全接手，從患者的體格檢查、手術的實施以及患者術后的管理都要參與。并且定期與帶教老師上門診，與總住院醫(yī)師進行會診，這樣才能更多地接觸患者，才能有機會進行更多的操作。就遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院而言，規(guī)培醫(yī)生會根據(jù)自身實際情況對輪轉計劃提交調(diào)整申請，由規(guī)培科進行統(tǒng)一調(diào)整，在滿足規(guī)培醫(yī)生需求的同時保證了規(guī)培時間與質量。作為貴州省第一批教學醫(yī)院，醫(yī)院注重規(guī)培醫(yī)生的學習能力培養(yǎng)，創(chuàng)造更多的機會讓規(guī)培醫(yī)生接觸患者。該院還會定期組織規(guī)培醫(yī)生進行相關手術技能操作的模具練習，讓規(guī)培醫(yī)生針對具體病例或手術操作之前進行相關的模擬訓練，在模擬訓練之后進行考核。這樣大大提高了規(guī)范化培訓的效率。在“一帶一路”國家政策的支持下，西部地區(qū)基礎設施建設進一步完善，西部地區(qū)的醫(yī)療條件也有一定的改善。隨著人民生活水平進一步提高，越來越多的老百姓選擇就地就醫(yī)，不是特殊情況，不愿意去外地就醫(yī)，導致本地醫(yī)院就診的患者越來越多。各種“少見病”逐漸多了起來，規(guī)培醫(yī)生要充分把握住每一次與患者接觸的機會，不放過每一次學習與動手的機會，逐步提升自我專業(yè)技能水平。

2.2 加強思想認識，提高工作熱情

在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院規(guī)培醫(yī)生進入輪轉科室時首先進行入科教育培訓，通過入科教育培訓強化規(guī)培醫(yī)生對規(guī)范化培訓的思想認識，同時使規(guī)培醫(yī)生明確科室各項規(guī)章制度與規(guī)培醫(yī)生的義務責任。如果沒有合適的保障待遇，肯定會影響規(guī)培醫(yī)生的工作積極性，進一步對臨床工作產(chǎn)生影響[9]。西部地區(qū)在“一帶一路”的影響下，經(jīng)濟得到迅猛發(fā)展，地方政府在醫(yī)療事業(yè)上的投入逐年增多，加大了財政補貼，增加規(guī)培醫(yī)生在培訓期間的保障待遇降低規(guī)培學員的生活成本。該院在保障規(guī)培學員應有待遇的同時，附加了主班津貼、夜班津貼與中餐津貼，保障了規(guī)培醫(yī)生的生活，提高了規(guī)培醫(yī)生的工作積極性，使其全身心投入到醫(yī)院臨床工作中去。

2.3 培養(yǎng)臨床思維能力，強化臨床疾病診斷能力

要在規(guī)培醫(yī)生輪轉期間培養(yǎng)其基于問題（PBL）的學習能力[10]，倡導以規(guī)培醫(yī)生自主學習為主，帶教老師點評考核為輔的培訓方式。在該院骨科規(guī)培醫(yī)生進入科室之前，帶教老師就通過微信群指定了規(guī)培期間必須閱讀的骨科書目及相關文獻，其中大部分為英文文獻。并經(jīng)常督促規(guī)培醫(yī)生認真研讀，規(guī)培醫(yī)生在研讀過程中遇到的問題可隨時與帶教老師進行網(wǎng)絡交流，帶教老師定期檢查研讀效果，并定期要求骨科規(guī)培醫(yī)生在科室進行文獻匯報。其次，該院定期組織規(guī)培醫(yī)生進行有針對性的模具練習，大大增加了規(guī)培醫(yī)生面對患者時的信心，使規(guī)培醫(yī)生“下得去手”。這樣不僅增加了規(guī)培醫(yī)生對相關專業(yè)技能知識的掌握，而且讓規(guī)培醫(yī)生形成了自己的診療思路，大大提升了對疾病的診斷能力。

2.4 明確帶教老師責任，將帶教工作具體到人

帶教老師對于規(guī)培醫(yī)生具有重要的引導作用，一個好的帶教老師不僅可以指導規(guī)培醫(yī)生完成臨床的基本工作，更能讓學員們學習臨床獨立思考能力。在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，帶教老師由醫(yī)院統(tǒng)一篩選、培訓，要求帶教老師熟記臨床帶教責任,在臨床帶教中具體工作要具體到人。規(guī)培醫(yī)生的各項考核成績與帶教老師的職稱聘任、工作業(yè)績、年度考核掛鉤，這樣既增強了帶教老師的責任感與緊迫感，更能增進師生之間的情感，有利于住培工作的順利開展。

2.5 強化考核力度，應用雙向考核制度

雙向考核制度與傳統(tǒng)的考核制度相比較增加了學生給老師打分這一項。在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，各個科室應用“國家醫(yī)學電子書包”APP中“360評估系統(tǒng)”[11]，帶教老師的客戶端詳細地展示了所屬的規(guī)培醫(yī)生基本信息。帶教老師通過評估系統(tǒng)對規(guī)培學員的病歷書寫、技能操作、診療思路以及日常與患者的溝通進行考核打分，并填寫指導性意見。規(guī)培醫(yī)生也要通過“360評估系統(tǒng)”對帶教老師進行匿名打分評價，并給出意見建議。這種雙向考核制度不僅可以發(fā)現(xiàn)輪轉期間出現(xiàn)的問題，更能有效地指導開展規(guī)培工作以確保培訓質量。在該院每年會對規(guī)培醫(yī)生進行過程考核，過程考核是對培訓對象在培訓期間臨床能力水平與素質的動態(tài)評價，由培訓基地組織實施，主要包括日常考核、出科考核、年度考核，內(nèi)容涉及醫(yī)德醫(yī)風、臨床職業(yè)素養(yǎng)、出勤情況、臨床實踐能力、培訓指標完成情況和參加業(yè)務學習情況等方面。

2.6 增強規(guī)培醫(yī)生的人文意識

醫(yī)學人文是體現(xiàn)醫(yī)學對人的生命終極關懷哲學范疇。規(guī)培醫(yī)生在接受規(guī)范化培訓的同時，應當重視醫(yī)學人文的學習。“一帶一路”政策指出要“促進中國衛(wèi)生發(fā)展理念的傳播”，所以更應該加強規(guī)陪醫(yī)生醫(yī)學人文的培養(yǎng)，將“關懷病人”“以人為本”的醫(yī)療理念傳播到其他國家地區(qū)。根據(jù)該院規(guī)培科發(fā)布的《規(guī)培醫(yī)生醫(yī)學人文大講堂》相關文件，每周二下午在醫(yī)院大禮堂進行醫(yī)學人文的授課講座，來教授規(guī)培醫(yī)生職業(yè)化與人性化的服務態(tài)度以及與人溝通的能力。最后理論聯(lián)系實際，在日常教學查房與教學講座過程中，由帶教老師言傳身教，讓規(guī)培醫(yī)生真正理解醫(yī)學人文的重要意義。

2.7 鼓勵青年規(guī)陪醫(yī)生考博

在國家“一帶一路”政策的影響下，社會需要更多的醫(yī)療人才來提升我國的整體醫(yī)療水平，尤其是西部地區(qū)，高端醫(yī)療人才嚴重匱乏，如遵義地區(qū)輻射的2000多萬患者，醫(yī)學博士占比不足0.01%。社會的需求與供給十分不平衡，大量的規(guī)培醫(yī)生產(chǎn)生了進一步深造博士的想法。“一帶一路”要求在沿線地區(qū)建立高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)基地，在提升我國醫(yī)療水平的同時鼓勵與沿線各國進行科研學術交流。該院積極鼓勵青年規(guī)培醫(yī)生考博，并提供相應的時間安排。此政策符合“一帶一路”對高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才的需求，更能幫助規(guī)培醫(yī)生進一步提升學歷水平，回饋社會。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)生成長道路上最重要的一步，在“一帶一路”的大背景下，西部經(jīng)濟快速發(fā)展，人均醫(yī)療水平提高，醫(yī)療人才的分布不均，創(chuàng)造了機遇與挑戰(zhàn)。通過合理調(diào)整規(guī)培醫(yī)生的輪轉計劃、強化考核力度、鼓勵考博等一系列的措施來保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的順利開展。要在實踐中不斷改革創(chuàng)新，不斷總結經(jīng)驗，才能更好地提高規(guī)培醫(yī)生的整體水平，為國家輸送優(yōu)質的醫(yī)療人才。