對口援建藏區(qū)營養(yǎng)管理與膳食平衡探析

陳珵，張華

中國人民解放軍海軍第905醫(yī)院，上海 200052

2001年以來，該院按照上級統(tǒng)一要求，對口西藏那曲市申扎縣人民醫(yī)院開展了20年的三級醫(yī)院援藏幫扶工作。在縣城4700 m高海拔對口援藏扶貧工作中，筆者四上高原，實地了解藏區(qū)牧民生活及飲食習慣，探析藏區(qū)牧民與內(nèi)地人群的飲食文化差異。與內(nèi)地飲食相比，世居高原者的牧民生活特點就是食肉較多和大量飲用酥油茶，飲食結構基本以茶、酒、奶類、肉類、糌粑等為主，脂肪和鈉鹽攝取較多，蔬菜水果食入較少，加上飲酒，均增加了罹患各種高原疾病的危險因素[1]。藏區(qū)飲食蔬菜、水果、堅果、豆類、魚類和“健康”飲食脂肪有所缺乏，而這些缺乏的多元化飲食選擇可以降低患慢性疾病的風險，如心血管疾病、癌癥，以及阿爾茲海默癥，因此，正確選擇多谷類、優(yōu)質(zhì)蛋白等健康飲食對于藏區(qū)牧民及青少年一代來說非常必要。該文圍繞4700 m高海拔藏區(qū)牧民飲食結構特點，對加強藏區(qū)牧民膳食營養(yǎng)攝入、調(diào)整飲食多元化結構、開展營養(yǎng)健康教育與健康促進、改善營養(yǎng)不平衡，提高藏區(qū)牧民群眾的健康水平提出建議。

1 對口援藏幫扶西藏那曲市申扎縣基本情況

申扎縣隸屬西藏自治區(qū)那曲市，“申”音譯為潔白、透明，“扎”音譯為鹽巴，“申扎”藏語意為潔白、透明，無瑕的鹽巴。申扎縣地處藏北高原腹地南部，南與日喀則市相連，北與雙湖縣相望，東與班戈縣接壤，西與尼瑪縣為鄰，距拉薩520 km，距那曲505 km，總面積約2.56萬平方公里，總人口約2.2萬，其中牧民約1.9萬，是一個純牧業(yè)縣，牧民以飼養(yǎng)牦牛、綿羊和山羊為主，全縣生產(chǎn)總值約6個億。申扎縣屬高原亞寒帶半干旱季風氣候，平均海拔4700 m，空氣稀薄，大氣中含氧量只有平原的58%左右，人體吸收空氣中的氧分壓只有約平原的1/2。氣候冬季寒冷，干冷漫長，夏季不熱，四季不分明，寒冷月份可持續(xù)半年以上，年平均氣溫-1～2℃，極端最低氣溫達-42.9℃,晝夜溫差大[2]。由于海拔高，空氣稀薄，云霧和塵埃少，紫外線強度比平原強55%左右，年降水量380 mm，蒸發(fā)總量大于自然降水量，大氣中的水分相當于平原的30%，天氣干燥晴朗。年平均8級以上大風達到104 d，縣城道路交通不夠發(fā)達，氣候條件比較惡劣[3]。

2 申扎縣藏區(qū)牧民飲食特點

在申扎縣，藏區(qū)牧民飲食結構基本以茶、酒、奶類、肉類、糌粑等為主，飲食差異與內(nèi)地較大。奶類、肉類和糌粑構成了牧民的三大主食品，并以這類食物單獨加工或混合加工，做成了各種各樣的食品。面粉、大米等只是為了改變口味才偶爾吃一點。蔬菜和水果尚未進入牧民的日常食譜，即使現(xiàn)在，牧民一般也不吃蔬菜，在他們心目中，蔬菜和草是同類東西。

2.1 茶

申扎牧民的飲料主要是茶，其次是酒。茶是牧民生活不可缺少的必需品，每天喝的量很大，與其他民族單純的飲料不同。申扎牧民喝茶主要有酥油茶和甜茶、清茶3種。打酥油茶的方法是，先用一個壺裝入清水和茶葉熬好，再燒一壺白開水，然后在酥油茶桶內(nèi)放一點鹽和酥油，并倒入茶水，兌上一些白開水，使茶水的濃度適當。用力抽打一會兒，使酥油與茶水充分交融，即成淡褐色的酥油茶，倒入茶壺中，溫在火爐上慢慢飲用，也可倒入暖水瓶中，保持溫度。奶茶的做法是將燒好的茶水中兌入適量的鮮奶，有的人還喜歡在奶茶中加一點鹽。清茶則是將茶葉和水一起煮成后加點鹽然后飲用。藏區(qū)牧民飲茶口味偏好滇紅、康磚茶，青睞竹制品包裝磚茶。

2.2 酒

酒也是牧民喜歡的飲料，申扎縣不產(chǎn)青稞酒，均從日喀則、那曲、拉薩等處運輸購入。縣城內(nèi)超市大多出售白酒和啤酒等其他飲料。藏民愛去的茶館中，均提供拉薩、百威等啤酒品牌。

2.3 奶類

夏天是產(chǎn)牛奶旺季，牧民們食用奶類食物比別的季節(jié)多。大多為牦牛奶，其次為綿羊奶和山羊奶，人們既喝鮮奶，也喝酸奶，吃奶渣，偶爾也喝酸奶提煉酥油后剩余的水，俗稱“達拉”水，奶渣大多拌糌粑時食用。

2.4 肉類

秋冬季節(jié)牛羊膘肥肉多，是屠宰的大旺季，人們這時尤以肉食為主。肉的吃法有多種：把新鮮的牛羊肉卸成大塊用清水煮熟，一般不煮爛，用自己隨身攜帶的小刀割著吃，冷吃熱吃都可以；牧民們在屠宰時節(jié)也灌血腸和肉腸煮熟食用，血腸是用新鮮的牛羊肝、心、油切碎，加上牛血或羊血灌進小腸而成；肉腸則是在腸肚內(nèi)灌進切碎的肉或油。申扎的冬天天寒地凍，冬宰后的牛羊肉放在帳篷外自然凍冰，這個季節(jié)人們則多吃凍肉，凍肉一般是用溫水泡軟后煮“突巴”（面疙瘩湯）吃，個別的時候也有生吃的，風干肉是申扎很特殊的食物，需特別介紹。每年冬宰后，約12月上旬左右，各家各戶都要做風干肉，以備來年之需。風干肉是在冬宰時，將帶骨牛羊肉切成長條放在石頭或牛糞堆砌的圓形儲藏室內(nèi)，存放時地上鋪一層石頭，石頭上再層層堆放牛羊肉，頂上用牛皮或氆氌覆蓋。申扎冬季往往零下幾十度，氣候寒冷干燥，牛羊肉經(jīng)逐漸自然風干，幾個月后即成風干肉，從儲藏室取出即食，十分方便，且味道香醇，酥松易嚼。

2.5 糌粑

糌粑是牧民一年四季均食用的食物，磨糌粑前須將青稞炒熟，炒青稞時用砂子，以前用手工，現(xiàn)在大多用機器炒制。牧民們先把鍋里的砂子放在火上燒燙，然后撒入青稞，端起鍋迅速上下左右掀動，將青稞與砂子混勻，在滾燙的砂子里，青稞爆裂成青稞花。青稞炒熟后端鍋輕輕簛動，砂子沉重，自然沉底，青稞則浮在面上。斜端著鍋輕輕抖出青稞，砂子仍留入鍋中。用這種原始的方法炒出的青稞又酥又香，磨出的粉即為糌粑[4]。糌粑有多種吃法，第1種是在熱茶中加酥油，然后加入適當?shù)聂佤尾⑤o以少量奶渣，用手調(diào)和均勻后抓捏而食；第2種吃法是在糌粑中加入酥油茶，攪成稀糊喝；第3種吃法是在碗中半邊放糌粑，半邊倒酥油茶，邊喝酥油茶，邊用舌尖舔糌粑，并不斷添酥油茶，直至吃飽喝足為止。

2.6 其他特色飲食

2.6.1 “突巴”“突巴”是申扎牧民常吃的一種食物。“突巴”有兩種做法，第1種用磨得較粗的糌粑，加入奶渣和剛炒出來的青稞混合煮一會兒，然后加肉、面疙瘩、鹽等混合煮成。第2種方法則是用一般磨細的糌粑，加上肉、奶渣、鹽等混合煮成。

2.6.2 零食 申扎牧民也做一些類似零食的食物，這類食物在節(jié)日及辦喜事時吃的較多，平時較少。主要有“拉拉”“褪”、人參果等，在每年藏北交易會上銷售較好。“拉拉”是用發(fā)酵的奶汁在鍋里煮成干奶皮狀的食物，一般切長條食用，柔韌耐嚼；“褪”則是用奶渣、酥油、人參果粉、糖混合做成，方形類似蛋糕，酥軟香甜可口；還有一種奶渣餅，利用磨具做成綠豆糕大小，也是牧民的常見零食。

3 加強藏區(qū)牧民膳食平衡幾點建議

3.1 合理膳食 提升免疫防病能力

西藏地理位置特殊，地廣人稀，人口居住分散、人群密集接觸少、高寒地區(qū)氧氣稀薄不利于病毒傳播。面對惡劣的氣候環(huán)境，合理膳食是提高人體免疫系統(tǒng)強大的根本，4700 m高原上，增強機體免疫力，對生存防病能力至關重要[5]。2020年5月，全民營養(yǎng)周的主題核心宣傳教育口號就是“合理膳食 免疫基石”，目的是集中普及合理膳食對于增強免疫的基石作用和相關知識技能，結合重點宣傳合理膳食、奶類、大豆和雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白。對藏區(qū)高原常見病、多發(fā)病的預防處置開展面對面的營養(yǎng)宣教，可以改善藏區(qū)群眾醫(yī)療衛(wèi)生知識匱乏的現(xiàn)狀[6]。由于申扎縣海拔高、氧氣含量少，高原環(huán)境會讓長期生活在這里的牧民身體出現(xiàn)不同程度的影響，缺氧對人體神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、消化系統(tǒng)都會帶來不良反應，例如在高原地區(qū)由于低氧、低溫以及高輻射等原因，身體內(nèi)的自由基因環(huán)境原因而發(fā)生代謝紊亂，極易出現(xiàn)腸道黏膜損傷、腸道菌群紊亂現(xiàn)象[7]。藏區(qū)牧民發(fā)生谷丙轉氨酶的增高、出現(xiàn)高原性高血壓、痛風等多種高原疾病，在援藏半年多的時間內(nèi)，筆者也和醫(yī)療隊大多數(shù)隊員一樣，經(jīng)歷了缺氧失眠、高原維生素缺乏引發(fā)口角炎、口腔潰瘍、干燥性鼻炎、腸道菌群紊亂、高原鼻出血等疾病[8]。世居高原者的牧民生活特點就是食肉較多和大量飲用酥油茶，使脂肪和鈉鹽攝取多，加之蔬菜水果食入少，大量飲酒，均增加了罹患各種高原疾病的危險因素。眾所周知，沒有哪一種食物或哪一種補品可以預防疾病并持續(xù)有效，但是長期規(guī)律的合理膳食，包括膳食中充足的營養(yǎng)素，可以幫助支持人類的免疫系統(tǒng)，而營養(yǎng)不均衡會損害、抑制免疫系統(tǒng)。平衡膳食或營養(yǎng)平衡模式是根據(jù)必須營養(yǎng)素參考攝入量、居民營養(yǎng)與健康狀況、食物資源和飲食特點所設計的理想膳食模式。平衡膳食所推薦的食物種類和比例，能最大程度地滿足不同年齡階段的健康人群生理和營養(yǎng)健康需要。合理膳食覆蓋了所有人，包括帶病生存者、素食者或其他信仰、食物愛好的人。因此，膳食的“合理”性基于身體生理不同，需要確保其能量和可塑性需求，這可以理解為對膳食的個性化需要。

3.2 合理膳食 選擇飲食多元化結構

申扎縣至1996年，縣內(nèi)只有兩家小飯店，十幾家個體日用百貨店，從業(yè)人員29人。1997年前，申扎縣內(nèi)無一家蔬菜店，干部職工及當?shù)厝罕姵圆耍荒軓?00 km以外的地區(qū)購入，種類極其單一，蔬菜種類以土豆、白菜、蘿卜為主。近年來，隨著西藏各縣交通道路通暢，物流、信息化發(fā)展對藏區(qū)牧民的生活帶來了翻天覆地的變化，申扎縣飲食結構也有了很大的改變，申扎縣人民群眾也徹底告別了沒有菜吃和吃冷凍食品的時代。目前，縣城內(nèi)的飯館達到30多家，個體日用百貨商店增加到50多家，全縣有一家綜合菜市場，里面經(jīng)營戶12家左右，主要銷售豆制品、水果、熟食、牛羊肉、水產(chǎn)各類蔬菜等主副食品，經(jīng)營商進貨每日從拉薩運輸，有時還出售一些季節(jié)性新鮮的水果。牧民飲食來源除傳統(tǒng)的糌粑、酥油茶、青稞酒、牛羊肉外，大米、面粉、豬肉、海鮮、蔬菜等食品逐漸由縣城機關單位職工家庭擴展到全縣各農(nóng)牧區(qū)，目前，飲食差異化在申扎縣城內(nèi)逐漸縮小，但牧民選擇蔬菜、水果、豆類等食物還是非常單一。

對于藏區(qū)牧民來說，長年的飲食結構和飲食習慣已經(jīng)形成根深蒂固的思想意識，由于信仰原因，藏民基本也不選擇魚類。近年來，快餐食品宣傳也改變著牧民對傳統(tǒng)食物的選擇，據(jù)筆者觀察，高熱量、高脂肪、高糖飲料、代可可脂巧克力、充氣糖果、餅干、膨化方便食品已成為90%以上牧民在縣城商店為孩子選購的主要食物。長此以往，膳食營養(yǎng)的不合理對青少年一代帶來的健康影響將是無形的。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、缺鋅模型等是最具特征的營養(yǎng)免疫模型。對于慢性非傳染性疾病來說，一些微量營養(yǎng)素和膳食成分，對發(fā)展和維持有效的免疫系統(tǒng)或減少慢性炎癥方面具有非常特殊的作用。例如氨基酸精氨酸對巨噬細胞產(chǎn)生一氧化氮至關重要，微量營養(yǎng)素維生素A和鋅調(diào)節(jié)細胞分類，對免疫系統(tǒng)內(nèi)的成功增殖反應至關重要。據(jù)報道，在水果和蔬菜中發(fā)現(xiàn)的一系列生物活性化學物（如膳食多酚）對降低慢性炎癥（如心血管疾病）引起的非傳染性疾病風險的保護作用提供了證據(jù)。與內(nèi)地飲食相比，藏區(qū)飲食蔬菜、水果、堅果、豆類、魚類和“健康”飲食脂肪有所缺乏，而這些多元化飲食選擇可以降低患慢性疾病的風險，如心血管疾病、消化性潰瘍、癌癥，以及阿爾茲海默癥，因此，正確選擇多谷類、優(yōu)質(zhì)蛋白等健康飲食對于藏區(qū)牧民及青少年一代來說非常必要。

3.3 合理膳食 加強藏區(qū)牧民營養(yǎng)健康教育

作為援藏工作者，利用對口幫扶援建縣人民醫(yī)院的平臺，在藏區(qū)牧民中開展營養(yǎng)健康教育，是一項行之有效的措施。申扎縣城總人口2萬余人，分散居住在8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，縣醫(yī)院門診量每日達100人左右，借助縣衛(wèi)健委、縣電視臺支持宣傳，利用縣人民醫(yī)院微信公眾號、局域網(wǎng)、電子滾動大屏幕、易拉寶、營養(yǎng)飲食宣傳單等多種手段[9]，向來院就診的藏區(qū)牧民宣傳平衡膳食結構，避免維生素、糖類、蛋白質(zhì)、脂類等營養(yǎng)物質(zhì)不平衡產(chǎn)生的營養(yǎng)性疾病，提高牧民的膳食平衡思想意識[10]。向縣第一小學、縣完全中學學生推薦《中國居民膳食指南》書籍，建議青少年從小建立合理營養(yǎng)膳食，選擇多元化飲食結構，結合藏區(qū)飲食特點，多吃蔬菜、水果和薯類，吃清淡少鹽的膳食，避免糖類攝取過多，在青少年一代中打下健康飲食的基礎。利用那曲市配發(fā)的多功能下鄉(xiāng)巡診車，到各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村普及膳食平衡知識，積極宣傳生活在申扎這片藏北高海拔區(qū)的營養(yǎng)飲食原則：高糖、低脂、適量蛋白，多食碳水化合物、蔬菜等富含維生素的食物及易消化食物[11]；少食脂肪，進食不宜過飽；盡可能吃熱飯、喝熱水；適量飲水，保持充足的水分，提倡禁煙禁酒，徹底加熱牛奶，避免鮮奶中金黃色葡萄糖球菌引起的食品二次污染[12]。讓牧民們了解酥油茶富含油脂、鹽，這種高脂肪、高鈉、低纖維素飲食，易引起機體血脂異常、高血壓、高尿酸、高同型半胱氨酸、葉酸及維生素B12缺乏，上述因素均可導致腦血管壁損害，引起動脈粥樣性硬化，導致腦出血發(fā)生[13]。長期食肉較多和大量飲用酥油茶，會使脂肪和鈉鹽攝取多，蔬菜水果食入少，大量飲酒，會增加罹患各種高原疾病的危險因素。利用檢驗、B超、放射等手段采集非傳染性疾病、營養(yǎng)不良性貧血、消化性潰瘍、肝腫大等營養(yǎng)缺乏類疾病[14]，就地加強營養(yǎng)指導與支持，鼓勵牧民多選擇優(yōu)質(zhì)蛋白和蔬菜、水果類食物，達到開展營養(yǎng)健康宣教的目的。同時，結合藏區(qū)實際，在縣醫(yī)院帶教一批藏族醫(yī)務骨干，藏區(qū)醫(yī)務人員與地方群眾語言便于溝通交流，他們適應駐地環(huán)境，在營養(yǎng)指導、疾病預防等方面能發(fā)揮更好的宣教作用[15]。