敘事醫學視角下醫學生共情能力培養初探

劉維靜

安徽醫科大學人文醫學院，合肥安徽 230032

共情（Empathy）是指能夠深入他人的主觀世界，對其心理、情緒進行感知和體驗的能力。 適當的共情可以促進交際雙方的情感溝通，能夠有效避免語言沖突，甚至避免攻擊性行為的發生。 在醫療衛生界，共情能力的培養被看作是醫學教育的目標之一，也被視為醫學人文素質在醫學實踐中的“落腳點”[1]。 具備共情能力的醫生能夠從患者角度出發，理解患者的痛苦和沮喪，與患者共同探討有效的治療方案，從而提高患者滿意度、治療依從性和臨床效果。共情能力是醫務工作者必須具備的核心職業能力之一，能夠促進醫患之間的親和性，以故事的溫情促進“仁心”的復歸[2]。共情能力較高的醫學生，其學業表現和臨床實踐能力往往也較好。就醫過程中沒有得到醫務工作者足夠關心和共情的患者更有可能發起醫療訴訟[3-4]。 因此探討醫學生共情能力的培養，對于落實醫學人文素質教育， 促進和諧醫患關系的形成，增加醫生自身的職業滿足感都將具有十分積極的意義。

1 共情概念

共情，也被譯為“同感”“同理心”，屬于心理學專業術語，最早由德國心理學家西奧多·立普斯（Theodor Lipps）于1907年提出，后經英國心理學家愛德華·鐵欽納（Edward Titchener）1909 年翻譯成英文單詞“empathy”,意為“感受到”（feeling into）[5]。最近幾十年來，經由美國人本主義創始人卡爾·羅杰斯（Carl.R.Rogers）推廣，共情概念被廣泛應用于教育、哲學、社會學、醫學、神經科學等領域。 許多學者對于共情的內涵做過精辟的論述，如Carl.R.Rogers認為共情是一種“能夠察覺他人的內在世界”的能力，Milton Mayeroff 認為共情就是“關懷一個人，必須能夠了解他及他的世界...不能把他看成物品一樣從外面去審核、觀察”等[6]。 還有近代學者認為共情可以分為情緒共情（emotional empathy)和認知共情（cognitive empathy），情緒共情是較原始、初級的共情活動,是刺激驅動的自動化的過程;認知共情屬高級共情活動，涉及更多的高級認知活動[7]。

當前醫學生共情能力培養一直是醫學人文素質教育的重點和難點。影響醫學生的共情能力有很多因素，有自身因素，如年齡、性別、性格等特征，也有外界因素，如課程設置、素質培養、實踐機會等。國內外很多研究發現并證實共情能力的提升對促進醫患溝通的順利進行、患者身心健康的快速恢復和醫務工作者對自身工作價值的認同感等都具有重要的作用[8-10］。 結合當前國內外開展的敘事醫學研究，從敘事醫學的角度探討醫學生共情能力培養，將為醫學人文素質培養開啟一個全新的視角。

2 敘事醫學簡介

“敘事醫學”（narrative medicine）是敘事學和醫學相融合的新興交叉研究方向，其研究基礎源于20 世紀60 年代到70 年代美國對“文學與醫學”關系的研究。 當時美國醫學界普遍意識到人文學科對醫學生教育的重要性，關注到文學作品閱讀、文學人物與故事分析對于培養醫生傾聽患者訴求， 提高共情能力具有較強作用，但對于如何將文學融合進醫學教育并沒有進行切實有效的方法和策略探討。 2001 年美國哥倫比亞大學內科學教授麗塔·卡倫（Rita Charon）首次推出“敘事醫學”概念，其提倡的文本細讀（close reading）和反思性寫作（reflective writing）等實訓方法，為有效提升醫學生共情能力提供了切實可行的實踐路徑[11]。 美國《醫學人文》（Medical Humanities）雜志、《文學與醫學》（Literature and Medicine)雜志、《柳葉刀》（The Lancet）、《美國醫學會雜志》（JAMA）、《新英格蘭醫學雜志》（the New England Journal of Medicine）等著名期刊紛紛登出有關敘事或敘事醫學的文章，敘事醫學專題的理論著作也不斷推出，如“Narrative Medicine:honoring the stories of illness”(2006)（敘事醫學：尊重疾病的故事）、“Psychoanalysis and Narrative Medicine”（2008）（心理分析與敘事醫學）、“The Principles and Practice of Narrative Medicine”（2017）（敘事醫學的原理與實踐）等。 圍繞敘事醫學培養模式和技能的訓練在哥倫比亞大學和南加州大學醫學院校和研究中心等得到了推廣并取得較好的反饋。 敘事醫學成為溝通醫學與文學的橋梁，提供了一個進入患者世界，與患者共情，努力提高患者滿意度和治療有效性的創新嘗試。

相對于國外較為成熟的敘事醫學理論研究和實踐探索，我國當前敘事醫學研究仍處于起步階段。 2011 年學者楊曉霖最早關注并介紹敘事醫學理念，后經北京大學醫學人文學院郭麗萍教授等進一步推進，研究的廣度和深度都有一定的提高。近年來有關敘事醫學研究的文章與實踐探討逐年增多，尤其是2018 年以“敘事醫學”命名的期刊得以問世，打開了我國敘事醫學研究的新篇章。相關研究如楊曉霖指出“醫學與敘事的互補是完善當代醫學的重要課題”（2012）、“疾病敘事閱讀是醫學敘事能力培養的有效途徑”（2014），張新軍提出“敘事醫學是醫學人文研究的新視角”（2011），王一方指出“敘事醫學是解決臨床醫學人文困境的出路”（2013），楊秋莉區分了“敘事醫學的平行病歷與中醫學的醫案醫話”（2015），吳會娟關注“醫患敘事中的模糊限制語研究”（2016），郭麗萍分析了“敘事醫學在中國—現狀與未來”（2020）等均對敘事醫學的理論構建和實踐路徑進行了探討與思索。

除了進行敘事醫學理論探討之外，國內外關于敘事醫學培養模式和技能的訓練也得以展開。以美國哥倫比亞大學為例，Rita Charon 和其團隊從20 世紀90 年代開始為醫科學生開設敘事醫學課程，并逐漸招收培養了敘事醫學方向的理學碩士生。據美國醫學學會2009 年統計數據報道，被調查的美國125 所醫學院校中有106 所開設人文醫學課程，至少59 所將某種形式的敘事醫學作為必修課。南加州大學醫學院（university of southern california）開辟了敘事與疾病、治療的文化建構等研究領域。 英國、澳大利亞，非洲等很多醫學院校和培訓部門、護理機構等也紛紛開設敘事醫學相關課程，開展敘事醫學實踐活動，利用文學作品的細讀（close reading）和反思性寫作（reflective writing）,書寫醫學人文“平行病歷”（parallel chart）等具體方法鍛煉和提升醫學生傾聽、反思和共情能力，促使他們關注患者體驗，實施人文關懷。 國內方面，2018 年《敘事醫學》被定為國家衛生健康委員會規劃“十三五”住院醫師規范化培訓教材，同年中國老年醫學會急診分會成立敘事醫學專業委員會，中國急診人又于2019 年成立了“敘事醫學傳播學院”[12]。 可以說，敘事醫學實踐教學已逐漸得到大家認可，也逐漸融入醫學人文教育體系中，成為醫學人文素養培養研究與實踐的新鮮血液。

3 醫學生共情能力培養路徑

共情能力的培養對醫學教育來說至關重要，也是醫學人文素質教育的一個重要方面。共情能夠促進主體之間更有效的溝通，克服認識障礙，兼具人文和人際功能。具有共情能力的主體能夠很好地處理自我與他我之間的關系，繼而將這種關系映射到其他關系中去，取得良好的效果。

當前我國醫學院校人文素質培養仍存在很多困難和問題，課程開設過于寬泛，且在實踐層面上由于受到課程設置、評價標準等限制，往往難以看到人文素質培養的實際效果展示。結合當前國內外敘事醫學理論研究和實踐經驗，可以通過敘事醫學這座橋梁，使醫學生共情能力培養從一個抽象的概念落實到具體的實踐和行為中去。

3.1 拓展疾病文學敘事閱讀

羅格斯大學（Rutgers University)研究者Jurecic A 在其著作《作為敘事的疾病》（Illness as narrative，2012）中指出，20 世紀末，疾病和傷殘敘事已然成為一種顯著的文學體裁[13]。 通過閱讀和分析這類文學作品，醫學生可以體驗疾病的痛苦，感悟生命的價值和意義，反思醫務工作者的道德與責任。 實際上，文學與醫學從來就是息息相通的。文學中提供的疾病虛構世界和敘事內容對于人生閱歷不足的醫學生來說， 無疑是了解患者真實情感，提升對患者共情能力的最好途徑。文學史上不乏很多以疾病為主題的優秀文學作品，如《霍亂時期的愛情》《魔山》《第六病房》等。可以說，閱讀是形成敘事醫學能力的第一步，是培養醫學生敘事判斷力和共情力的基礎[14]。

鑒于當前我國大部分醫學院校課程設置的實際情況，在醫學院校開設專門的文學課程可行性并不是很高。因此將敘事醫學理念和方法融入已有的大學英語教學中是恰當和可行的方法。在大學英語授課過程中，教師可選擇一些以醫院、衛生機構為背景，以疾病、傷痛為主題的文章，在分析文中人物的思想和行為時，通過對疾病的分析和講解，將敘事醫學的理念和內涵逐漸融入進去[15]。 教師可在指導學生對文本的細讀過程中，鍛煉學生如何傾聽故事、注重細節，如何開展敘事對話，如何透過故事理解患者等，從而在大學英語教學中一方面進行語言教學的同時，一方面可以針對醫學生循序漸進、潛移默化地進行共情能力的培養。

3.2 訓練讀后反思寫作

寫作是一種自身對話，也是一種自我體驗。 通過訓練醫學生讀后反思寫作，能夠進一步訓練醫學生邏輯思維和批判能力，培養醫學生關注細節、積極聆聽以及從文本材料中的比喻和潛臺詞中挖掘隱藏信息的能力。美國學者Kerr 指出，醫學教育領域中的反思性寫作是“以自我意識和（或）專業成長為目的的對自身經歷進行反思的寫作”，并認為反思性寫作具有改變行為的潛力[16]。醫學生可以根據文學作品中的疾病敘事描寫，寫下自己的感受和認識，并定期舉行小型的研討會，互相交流，取長補短，進一步發現自身思維能力和反思能力的不足。

3.3 參與微電影或戲劇表演

除了閱讀文學文本材料以外，醫學生還可以通過形式多樣、生動活潑的微電影或戲劇表演形式，將文學作品中的場景搬到舞臺上來。也可以將醫學專業課中的學習經歷和臨床實習故事拍成微電影或短劇。在拍攝與表演的過程中，醫學生與患者感同身受，尤其是扮演患者的一方，能夠更加深切體會到他們的病痛與心理，從而進一步提升自己與患者的共情能力。

3.4 模擬醫患實踐對話

敘事醫學的3 個要素是關注、再現和歸屬。 再現的手段可以是模擬真實診療場景。通過參與醫患對話模擬訓練，例如病房模擬、醫療糾紛、重大醫療事故等場景會話，醫學生的反應能力、共情能力均能得到很好地強化與提升，并可根據模擬會話中暴露出來的問題，進一步進行改進。

4 當前醫學生共情培養中的誤區

在醫學人文素質教育中，雖然共情理念越來越受到重視，但對于共情培養目前仍存在不少理解和實踐上的偏差和誤區。 概括起來主要有以下幾種。

4.1 認為共情培養難以實施

很多醫學人文素質培養教育者和醫務人員本身認為共情理念過于深奧，難以實施。實際上，共情并不是一個不可捉摸的思想和理念，而是心理學中的一個重要概念。 自從羅杰斯（Carl Rogers) 將共情引入心理治療領域之后，共情即和無條件積極關注、真誠被列為人本主義心理治療的三大主要因素[17]。 從現象學角度來說，共情能夠使人作為一個封閉的實體而感受到外在的他人的主觀感受和體驗[18]。 共情是作為人的一種固有能力，而這種能力取決于天賦和后天的訓練，需要經常性地再構造，以完善和細化從基礎共情而發的直觀感受，因此共情意識和能力同樣需要后天不斷地培訓和優化。

醫學生和醫務工作者感覺共情培養難以實施，多是存在實踐上的困難所致。如果只是了解了共情的理論知識而不落實于實踐，不真正設法理解患者，不站在患者的角度設身處地地看待問題， 共情的實施就只能淪為“紙上談兵”。共情實踐是個習慣性的過程，醫學生和醫務工作者平時必須從小事入手，和每位患者相處都能產生共情，直至不知不覺中將共情能力納入到平常的行醫行徑中。

4.2 認為共情培養在臨床實踐中作用不大

這也是很多人文素質教育面臨的問題和挑戰。醫學生普遍課業繁重，醫務工作者更是工作繁忙，人文素質教育往往被認為不能解決醫學中的實際診療問題而受到忽視?！凹夹g至上”的觀念當前仍然在一些醫療衛生機構中處于主要的位置，醫生將絕大部分注意力集中于患者的身體指標和病理特征，將患者視為一臺等待修理的“身體機器”，而無暇顧及患者的感情所需，或者認為撫慰患者應該是患者家屬的義務。 實際上，很多研究已經表明，醫務工作者與患者共情對于建立良好的醫患關系，促進患者對診療方案的依從性，減少醫患糾紛的發生，更好地促進患者康復等方面都有積極的推動作用。不論從醫生還是患者角度來說，共情實施都是對雙方有益的行為，是醫療實踐行為的有利補充。

4.3 認為共情培養增加醫學生的情感負擔

導致這種理解誤區的主要原因是混淆了“共情”（empathy）與“同情”（sympathy）兩個概念。 有學者認為，在醫療衛生實踐過程中，共情與同情有相似之處，但并不能將兩者等同。 同情是“進入他人情感的一種行為和能力”，而共情是“不必進入他人情感而理解和予以表達的一種認知能力和行為”[19]。 此外，同情往往是處在高于患者的角度來想象患者處境，具有一種居高臨下的姿態，而共情是處于與患者相同的高度去理解并認同患者。對于醫務工作者而言，對每位患者都投入感情無疑會增加情感負擔，繼而影響對患者診療方案的客觀判斷。同時，因為醫生和患者之間不同的教育、文化背景，或是碰到一些性格較為偏激的患者，醫務工作者確實感到難以產生共情，這些都是正常現象。海德格爾指出，共情的基礎是“共在”（being-with)[20]，醫學生和醫務工作者首先可以通過傾聽進入患者的生命世界，看到與自我處在同一個世界中的患者的真實存在，從而減少與患者的距離感，進而形成對患者的合理的共情認知。

5 結論

共情是人的一個固有能力，也是人文醫學的一個核心能力。共情能力培養是醫學生培養教育中的一個重要環節，應該和醫學知識及技能培養居于同等位置。 忽略醫學生共情能力的培養，這樣培養出來的醫生是不完備的。敘事醫學理念與方法使得醫學生學會傾聽，為醫學生進入患者世界，理解患者、共情患者提供了全新的方法和視角。 結合當前敘事醫學的最新理論和方法，探討醫學生共情能力培養的可行路徑，對于當前我國落實醫學人文素質教育而言，無疑具有積極的意義和作用。