醫院經濟管理中全成本精細化管理的實施分析

石曉紅

吉林省梅河口市中醫院核算辦公室，吉林梅河口 135000

在醫院經濟管理中運用全成本精細化理念，目的是進一步發掘醫院經濟資源利用價值，進一步提高資源利用率，控制醫院的經營管理成本，在保證體現醫院社會職能的同時獲取更多的經濟效益，以此維護醫院的日常良性運轉。立足醫院的實際情況發現經濟管理自身存在一定不足，加之近兩年我國相關部門陸續提出的“多方管控”要求，傳統經濟管理模式已經無法為醫院的健康經營提供保障。因此，建議引入全成本精細化理念，全面關注醫院的經營、各項管理與醫療衛生活動，將成本管理融入各個環節中，體現“全”的思想[1]。

1 立足醫院多方管控大背景剖析經濟管理強化必要性

2020 年4 月份，我國政府有關部門發布了《國家國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2020 年版）》文件，其中明確提出“耗占比指標”的查控要求，這對于一些“零加成”之后的醫院造成較大的成本壓力。 在4 月底，國家衛健委與中醫藥局聯合發布了“公立醫院經濟管理年”的活動通知，強調各公立醫院要“樹立過緊日子”的思想，積極補齊公立醫院的短板，加強業財融合、醫療服務質量保障工作，降低醫院經營成本，提高醫院經營效率。

在國務院、醫保局、衛健委陸續發布的“管控辦法”之下，醫院面臨的成本、管控與合規壓力陡然增加，如何更好地面對“醫改風暴眼”是公立醫院需要重點思考的問題[2]。對“多方管控”戰略內容進行解讀，發現其傾斜點如下。

（1）主抓績效考核，關注“效率及耗材用量”。 2020年是醫院績效考核改革的重要節點，根據有關文件要求，要求在2020 年建立較為完善的三級醫院績效考核體系，將二級公立醫院納入績效考核范圍之中，績效考核迎來常態化發展階段。

（2）經濟活動年，要“勒緊褲腰帶過日子”。在衛健委的提倡之下，各公立醫院紛紛遵循：①分析經濟管理問題，及時整改，堵塞漏洞；②規范藥械管理行為，加強耗占比控制，嚴格展開藥品耗材的銷存管理工作；③以財務管理夯實經濟管理基礎，構建健全的成本核算體系、運營管理機制與內控全流程機制。衛健委的要求直指經濟管理活動，這就要求醫院從經濟管理活動處著手，引入先進指導思想，提出各種經濟管理強化措施。

（3）建設重點事項清單，強調醫院社會職能。 根據2020 年4 月份醫保局發布的“行政執法事項清單”內容，其中對醫?；鸨O管、藥品耗材監管、醫療服務行為進行重點關照，其中對藥品耗材的監管要求包括：①對公立醫院的醫用耗材、藥品的集中招標進行監督檢查；②對藥品上市許可持有人、醫藥生產企業、藥品經營企業等提供的實際銷售價格、購銷數量等展開監督檢查；③對醫院耗材使用量展開風行檢查[3]。 這一系列監管要求的提出，促使醫院不得不加強對耗材使用的監管力度，及時發現問題、解決問題，大大提升了醫院的成本管控意識。

可以看出，在國務院、衛健委、醫保局的聯合管控之下，公立醫院的經濟管理精細化、成本全控全程化已經是“必發之箭”，那么如何在“三大管控”視域下實現公立醫院經濟管理與成本管控質量的提升？可以從如下角度入手。

①體系搭建是核心。 要構建全面覆蓋醫院經營活動、醫療衛生互動、耗材管理與成本的精細化管理體系，加強對各費用、醫療耗材的使用監管。

②積極開展聯動管控，提升醫院全體人員的成本管控意識，進一步落地全成本管控理念。

2 醫院經濟管理實施現狀

根據對“多方管控政策”的解讀及醫院現階段面臨情況的分析，可以發現，醫院經濟管理是應對“多方管控”的著力點與落腳點。因此，需要先分析當下醫院經濟管理的實施現狀，把握其中的“不足點”，以此有方向地提出整改措施，合理引入全成本精細化管理理念[4]。

根據醫院經濟管理實際情況分析，可以歸納經濟管理實施現狀為：①沒有形成全員參與的理念。 在醫院經濟管理中，成本管理是由財務部門主導，其他行政部門配合工作，但是事實是其他部門對財務部門的配合程度較低，在提供數據、落實成本管理工作時缺乏積極性，甚至出現敷衍了事的情況。這是由于醫院其他部門及成員認為“成本管理是財務部門的事情，我們只需要做好自己的本職工作”，缺乏科學的工作意識，沒有全員參與成本管理的思想以支撐，從而降低了醫院成本管理等經濟管理活動的效率與有效性，不利于控制醫院的經營成本。②沒有形成有效的管控獎懲機制，醫院人員參與經濟管理、成本管控的積極性較低。在醫院現存的績效考核體系中，沒有將醫院成本管理計劃的落實情況、效果與各部門、科室人員的績效考核相聯系，且成本管控的有關獎勵措施較少，無法激發其他科室人員參與成本管控、經濟管理活動的積極性，導致成本管控政策落實程度不足[5]。③缺乏成本管控的全過程管理。 現如今，醫院的成本管理行為與工作計劃，更多地體現于“事后監督”階段，就是指對管控之后的成果進行分析，剖析其中原因與影響因素，以此作為下一階段成本管控的考慮內容。 這種成本管控思想局限性較強，不能夠從源頭控制醫院各科室、活動的經濟成本，不能對各項經濟活動、醫療衛生服務活動展開過程控制，導致成本管控效率較低，相同問題重復出現。

3 經濟管理中引入全成本精細化管理現實價值及其落實思路

3.1 經濟管理中引入全成本精細化管理的現實價值

在醫院經濟管理中引入全成本精細化管理，是針對當前“醫院成本管控力度不足”，應對“多方管控政策實施”的主要手段，更是有效控制醫院經營成本，提高醫院資源利用率的重要方法，其具體價值可以體現在以下方面。

①有助于增強醫院的社會競爭優勢。新醫改政策及“多方管控”背景之下，醫院開始實行自負盈虧的經營方法，原本的收入結構發生變化，醫療藥品及機械收入不再作為醫院的主要收入來源，而是依靠自身服務收費與政府補償補助。醫院收入結構來源的減少導致其經營壓力增加，醫院需要以更低的成本提供更多、更高品質的服務，才能夠獲取更多的服務收費，提升醫院經營的核心實力。與此同時，市場經濟飛速發展之下私立醫院機構不斷增多，相較于公立醫院，其經營收入更加廣泛，且占據更大的市場份額，這對公立醫院造成了較大的沖擊[6]。此時引入全成本精細化管理理念，醫院立足成本控制，分別完成指定預算成本、成本預算實施監管、成本管理費用執行情況、考核成本、分析成本偏差等環節，進一步加強各部門業務與醫院財務部門工作之間的聯系，構建動態、跟蹤、精細化的成本管理體系，能夠有效提升醫院各方人員的成本管控意識，提高成本管理有效性，從而實現經營成本的降低，促使醫院能有更多的資源提升基礎設施水平、增強醫療衛生服務質量，穩定醫院的綜合競爭實力[7]。

②有助于優化配置醫院資源。公立醫院是我國社會基礎設施體系的重要構成部分，醫療改革的持續推進、公眾基本醫療需求的日益提升，這些軍事醫院加強經濟管理的主要驅動力。傳統的經濟管理模式中，醫院的資源配置存在不均衡的情況。 在實施全成本精細化管理之后，可以引入先進經濟管理技術，加強對各經營、業務環節資源消耗的統計與分析，加強各環節資源的計劃性配置，以此均衡醫療資源，避免出現由于醫療資源不均引起的醫療資源價格變動的情況，維護醫院的公益性形象，讓醫院能夠更好地落實醫療衛生服務責任[8]。

3.2 經濟管理中引入全成本精細化管理的落實思路

在醫院經濟管理中實施全成本精細化管理，要立足“多方管控”政策，提出針對成本管理、績效考核、醫療耗材及資源使用的落實思路。

①以全成本“兩個內涵”為關鍵點，搭建全成本控制網絡。 醫院要根據自身經營管理實際情況， 分別提出“橫向成本管控”與“縱向成本管控”的網絡結構。 其中“橫向成本”就是指醫院各科室、全部辦公室產生的成本費用；“縱向成本”就是指“醫院—科室—項目—病種”等多層次結構成本，強調綜合管理中的總體成本，分解各個分項成本[9]。

②以精細化管理理念為依據，強調醫院各個環節、要素與過程中的成本控制。醫院要遵循成本預算—成本核算—成本分析—成本控制流程，加強4 個環節的控制。預算是事前控制理念下的成本管控手段，作用是制訂全科室、全單元的成本預算方案、制度與目標，設置預算限額，促使各科室都能夠按照事先設定的目標，有計劃地使用成本。 核算就是指分別從醫院整體、科室、單元、醫療服務項目、單病種5 個層級入手的成本核算行為，需要考慮醫院經濟管理的內外因素確定各種指標，以指標體系評估成本執行情況，對比分析預算與核算存在的差異，找出差異原因[10]。 分析與控制，就是指分析成本差異的原因，加強對各環節、單元的成本預算落實的過程。

③立足全成本精細化管理視域，加強對人、財、物等要素的控制。全成本精細化管理實施中，需要全面調動醫院內的各部分成本要素，將全部要素納入一個成本管控框架之下，保證各單元、環節之間的信息交互，滿足各單元的成本管理需求。還要加強成本控制與各科室績效考核的聯系，以此形成全員參與的良好氛圍。

4 醫院經濟管理中全成本精細化管理的實施路徑

4.1 搭建“預+核+分析+控制”體系，突出精細化管理“全”成本特征

全成本精細化管理指導之下，需要進一步統籌協調醫院成本管理中的預算、核算、分析、控制四大環節，構建環節一體的全成本精細控制體系，以此奠定經濟管理基礎[11]。 構建“預+核+分析+控制”體系，需要分別開展。

①統一成本的預算、核算、分析與控制目標，根據醫院的實際情況設計成本的允許偏差范圍，實現醫院成本的彈性管理； 要根據允許偏差范圍提出相應的協調措施，比如：在A 環節出現了預算超過預期的情況，可以根據其他環節的費用需求，適當壓縮其他環節的成本，從而實現整體上的成本目標達成，保證成本控制符合預期設定。

②細化醫院各個環節的成本單元，形成科學合理的成本雨傘。 需從“縱向管理”的角度入手，細化五個不同層次的成本預算工作量、工作任務及目標，根據不同層次的特征及其需要選擇合適的預算編制方法， 比如：醫療服務項目的預算單元較小，可以選擇零基預算法；針對醫院常規業務科室，可以選擇增量預算的方法。 在制定預算目標環節，需要首先明確醫院整體成本預算目標，之后縱向逐層分解，最終形成覆蓋各個環節的全成本精細化預算目標[12]。

③加強成本核算管理，及時發現管理漏洞。 醫院可以搭建集中支付系統，各科室的各項活動費用、業務花費等需要經過系統統一支付，自動形成各科室的費用生成數據與記錄，詳細記錄各項費用的明細，包括：單價、數量、時間、審核人員、收款方式等，以便于后期追溯各科室人員的成本控制責任，加強成本核算過程的細化管理[13]。

④加強成本分析與控制。 在成本分析環節，需要分別按照“縱向”流程完成五個層級的成本預算、實際成本、上期成本、歷史最優情況的綜合分析，成功找到成本管控事物的“點”；還需要考慮醫院的內外綜合因素，與其他同類醫院進行橫向對比分析，及時發現自身經濟管理及經營發展的不足，以此進行整改與解決。

4.2 構建全成本管理內部系統，形成高效交互醫院內部機制

在醫院經濟管理中實施全成本精細化管理，需進一步完善醫院內部管理系統，以內部系統實時采集各部門信息，將各部門數據信息分類儲存起來，以此作為經濟管理中各項工作的考慮依據與決策支持，形成一套高效交互內部機制。在實際過程中，構建全成本精細化內部管理系統，能夠以網絡平臺及其完善的系統結構打破醫院各科室、部門之間的交流屏障，促使各部門、科室的人員均能夠及時互通各自進度，匯集成本信息。 醫院可以借助系統功能，設計實時跟蹤功能，實時采集各部門的數據信息，跟蹤分析各部門的成本執行進度與情況，若出現某部分這一階段花費超出成本的情況，則及時給予提醒，促使其能夠在接下來的時間自主調整，保證完成成本控制任務[14]。 還可以借助系統中的可視化功能，將各部門的費用變化以可視化的情況呈現出來：①形成各部門獨立、按照時間階段劃分的可視化圖示；②形成各部門并列，能夠對比分析的可視化圖示，全面關注部門單個項目與醫院整體的成本控制情況，從而更好地展開經濟管理[15]。

4.3 執行“專人專崗”管理模式，明確落實各環節責任

在醫院經濟管理中實施全成本精細化管理：①需要進一步強調各部門、科室、人員在全成本管控中的責任，明確提出責任點，保證各崗位人員均能夠履行自己的成本控制義務，承擔成本控制責任，從而驅動各部門、科室人員積極主動執行成本預算目標，加強對自身成本管控過程的關注，進一步解決現存問題，提升醫院的經濟管理水平[16]。 實際過程中，醫院可以在財務部門提出“專人專崗”的工作模式，由各專崗人員負責特定的工作，以此細化全成本管控的各部分工作內容，界定各環節工作界限。這樣的方法能夠充分調動財務部門每一名人員的全成本經濟管理積極性，互相配合、協調作業，有序完成全成本控制工作，提升財務部門的經濟管理工作實效性[17]。②需從醫院整體角度入手，明確提出醫院各行政歸口、各醫療衛生科室的成本管控責任，明確界定責任范圍，比如：人力資源部門需要提供全體人員的職稱、職級、所在科室等信息，保證實時更新信息；醫用材料與設備管理部門需要負責醫療耗材、設備維修數據的提供等，促使各部門之間協作互通、權責明確，遇到事情不互相推諉，進一步體現全成本精細化管理的實施價值。

4.4 銜接各科室績效考評體系，以獎懲調動醫院經濟管理持續動力

在醫院經濟管理中實施全成本精細化管理，還有在成本控制環節，需要加強成本控制與績效考核一體化建設，利用大數據技術、云計算技術與人工智能技術等，構建內部經濟管理系統，設計財務信息、業務信息、決策信息、成本信息等模塊，加強各部分信息的交互，進一步推動醫院業財融合深度，形成自上而下、從中心到分散的全員參與經濟管理體系。這一體系支持之下，各部門、科室人員的工作職責與位置得到認可，且豐富的獎懲激勵措施能夠充分調動人員積極性，為醫院高效經濟管理活動提供有力保障[18]。

5 結語

綜上所述，全成本精細化管理在醫院經濟管理中的運用具有較強現實價值，能夠有效解決醫院的資源配置、各項業務的費用支出管理問題，也能夠進一步優化醫院內部結構，形成高效經濟管理模式，輔助醫院更好地迎合“多方管控”的要求，提升醫院的整體發展實力。 今后的醫院經濟管理中，要始終堅持以“全成本精細化管理”為指導思想，構建“預算+核算+成本分析+成本控制”的管理體系，同時加強醫院內部各部門的交流，強調各部門責任與義務，從而有效解決醫院高成本、低效益的問題。