政府補貼對天津農籍住院醫保患者影響研究

王玉君，鄭世鋒

1.天津市西青醫院醫保物價科，天津 300380；2.天津市西青區辛口鎮社區衛生服務中心，天津 300380

基本醫療保險的財政支出是指政府為向所有公眾提供基本醫療保險服務而承擔的運用財政資金滿足公眾基本健康需要的公共財政支出，具體可表現為政府對基本醫療保險領域的公共財政補貼[1]。 該文提到的政府補貼是指為提高天津市西青區農籍居民基本醫療保障水平，對該區農籍居民在區屬定點醫療機構住院期間發生的符合城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄，并在城鄉居民基本醫療保險起付線至封頂線之內的醫療費用（扣除自費、增付部分），進行10%補貼（不包括生育和門診特殊病）的政策[2]。 雖然自2017 年1 月1 日起，天津市開展戶籍制度改革，取消農業戶口與非農業戶口的性質區分[3]，但政府補貼政策仍舊執行。截至2020 年底，此項政府補貼政策已執行多年，該文就這項政策對農籍住院醫保患者的影響進行研究。

1 方法

政府補貼是在城鄉居民基本醫療保險的基礎上對農籍住院患者進行的補貼，將政府補貼、醫療保險、農籍住院醫保患者、醫療衛生進行綜合分析，應用系統動力學的研究方法建立政府補貼對農籍住院醫保患者影響的因果關系圖，以此展現各子系統的相互影響關系。

1.1 因果關系分析

根據系統理論同時考慮各方參與主體，將系統劃分為醫療衛生機構子系統，農籍住院人口子系統和醫療保險子系統。基于系統動力學的視角可得到存在政府補貼情況下醫療保險對農籍住院醫保患者影響的系統動力學基本結構，見圖1。

圖1 存在政府補貼情況下醫療保險對農籍住院醫保患者影響的系統動力學基本結構

醫療保險與醫療衛生機構之間既相互制約，又相互支持。在政府補貼背景下，二者建立良性的互動關系于醫、保、患三方利益及醫療保險制度的運行效率都具有重要的理論價值和實踐意義。

1.2 因果關系圖

根據農籍住院人口系統、醫療保險系統、醫療衛生系統等各方主體之間的關系，同時考慮政策制度和經濟發展水平等因素繪制因果關系圖，見圖2。

圖2 存在政府補貼情況下醫療保險對農籍住院醫保患者影響的因果關系圖

1.2.1 農籍住院人口系統 該系統包含的變量為農籍人口增長率、農籍人口健康水平、農籍人口總量。當農籍人口增長率上升、農籍人口健康水平提高時，農籍人口總量增加，進而增加衛生服務需求總量。 同時農籍人口健康水平的提高或下降，一定程度上將促進或制約社會經濟發展。

1.2.2 醫療保險系統 該系統包含的變量為醫療保障投入和醫療保障水平。 當社會經濟發展水平提高時，政府對農籍人口的醫療保障投入將增加，從而使農籍人口醫療保障水平提高。

1.2.3 醫療衛生系統 該系統包含的變量為醫療衛生機構業務收入、醫療衛生機構投入、信息化投入、衛生技術人員、衛生資源、醫療衛生機構服務能力、醫療衛生機構服務總量、醫療費用。當社會經濟發展水平提高時，農籍人口衛生服務需求總量的增加會使政府對農籍人口醫療保障的投入增加，進而增加醫療衛生機構投入，使醫療衛生機構中的信息化投入、衛生技術人員、衛生資源增加，這將提高醫療衛生機構服務能力。 同時較高的醫療保障水平作用于醫療衛生機構，使其服務總量增加，促進了農籍人口健康水平，提高了醫療衛生機構業務收入，這些改變進而為增加醫療衛生機構的投入奠定良好基礎。 另一方面，社會經濟發展水平提高會導致物價指數上漲，醫療價格上升，醫療費用增加，使醫療衛生機構服務總量減少，衛生資源使用量減少。

2 結果

2019 年天津市西青區總人口45.10 萬人，其中鄉村戶籍人員為6.95 萬人，占西青區總人口的15.41%。2019年西青區13.61 億元用于衛生健康的支出[4]。 多年來對農業戶籍人員醫療保障方面的政府補貼是社會正義和城鄉居民福利的體現，確實能提高醫療可及性，解決有病不醫問題。同時可以提升農業戶籍人員購買醫療保險的意愿，保障個人身體健康[5]。 但是，因人口老齡化給基本醫療保險基金帶來壓力，同時我國財政面臨大力發展經濟的支持需求，故政府在基本醫療保險中無法承擔全部支出責任[6]。 對農業戶籍人口的有限性政府補貼是否能保證績效評價和投入資源的有效配置？在基本醫療保險報銷比例和范圍一定的情況下，對低收入群體來說，家庭收入預算可能在一定程度上抑制醫療消費[7]，這是否真正解決患者“看病難”“看病貴”問題？無法界定患者是否具有真正的醫療需求，不斷投入的政府補貼可能會導致患者不合理醫療費用的上漲，那么政府補貼將發揮不出配置醫療衛生資源和顯示其對農業戶籍人口公平性的作用[8]。

3 討論

3.1 嘗試將補貼醫保變為補貼收入

天津市城鄉居民基本醫療保險是新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的整合，之前傳統的居民醫保制度是以戶籍制度來作為人群劃分的界限。隨著戶籍制度的改革，作為區域地方針對之前戶籍制度來對患者進行補充的方式顯得更加特別。 天津市西青區人民政府發布關于廢止西青區農籍居民醫保政策行政規范性文件[9]。此政策不再執行，可從收入保障角度思考醫療負擔問題的重要性，也許可繞開道德風險帶來的醫療資源浪費，在緩解醫療負擔問題上更有效[10]。 今后可嘗試根據人群的年齡、健康程度等因素優化財政補助醫保支出結構，結合養老金等其他社會保障方式直接補貼人群的收入，真正緩解醫療負擔。

3.2 探索醫聯體內統一的政府補貼方式

隨著緊密型醫聯體模式的運行以及異地就醫政策的不斷完善，患者的就醫有了很大的選擇空間，政府補貼如果僅僅對一家或某家醫療機構就診的農籍住院醫保患者的醫療費用進行補助，則無形中可能會誘導患者的就醫流向，無法促成“基層首診，雙向轉診”的分級診療模式的形成。所以探索建立與醫聯體相適應的政府補貼方式，讓患者了解不同醫療機構的服務功能，不拘泥于補貼醫療機構范圍、二次起付標準等，逐步引導患者形成基層首診的意識和習慣。 發揮政府主導作用，將醫聯體內部各上下級醫療機構壁壘打破，以整體形式規劃與統籌，統一調配人事權等。 打破原有醫療機構隸屬不同政府部門的體制約束等，實現真正的區域醫療資源整合[11]。

3.3 城鄉基本醫療保險與長期護理保險有機結合

2021 年天津市城鄉居民基本醫療保險進一步提高城鄉居民的醫療保障水平。 學生兒童個人繳費標準為260 元/人，成年居民分為3 個檔次，低檔個人繳費標準為 280 元/人，中檔為 560 元/人，高檔為 910 元/人[12]。 目前， 天津市職工醫保參保人員同步參加長期護理保險，可以覆蓋約610 萬人。其中在職職工（含靈活就業人員）390 萬人，退休職工約220 萬人。 面對城鄉居民患者的長期護理需求，在提高醫療保障水平的同時，應盡快考慮將長期護理保險納入到城鄉居民基本醫療保險參保人群中。可參考蘇州市經驗，長護險覆蓋城鎮職工醫保和城鄉居民醫保患者。試行第一階段，政府按照50 元/（人·年）補助，城鄉居民基本醫療保險統籌基金結余按35 元/（人·年）劃轉；試行第二階段，財政補助暫免，城鄉居民基本醫療保險統籌基金結余按 30 元/（人·年）劃轉[13-14]。 同時，建議為職工長護險設置30%的自付比例，以此降低職工醫保基金赤字的風險[15]。

3.4 發揮公立醫院自身動力

我國醫療保險子系統對公立醫院醫療服務供給子系統的貢獻在明顯增加，在解決個人就醫負擔方面發揮了重要作用[16]，在醫療保險基礎上的政府補貼同樣也對患者發揮了積極作用。 公立醫院在救治患者時應深知，無論醫療保險政策還是政府補貼均是引導患者來醫院就醫的惠民方式之一，其本身的醫療水平、資本狀況才是真正吸引患者前來就診的強大支柱。通過擴大籌資渠道等來盤活公立醫院的資本，發揮醫療機構在醫療衛生系統中的作用，以此減輕醫保基金壓力。