失效模式與效應分析對手術室護士職業(yè)暴露的預防效果研究

馮愛華 ，楊秀玪

1.青島大學護理學院，山東青島 266021；2.棗莊市立醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科，山東棗莊 277100

手術室是搶救患者生命的重要場所，在手術室執(zhí)行治療的患者一般病情比較嚴重，且治療流程復雜，其中包括相當一部分急診患者。 在對患者開展搶救工作時，由于患者病情比較危急，導致醫(yī)護人員對患者的基本，包括患者是否患有傳染性疾病或者是否在傳染病的潛伏期等，在對患者搶救時通常會使用手術剪、手術刀、穿刺針等銳器，一旦患者存在傳染疾病，則手術室護士將面臨較高的職業(yè)暴露風險，所以手術室護士是職業(yè)暴露的一類高危群體，怎樣實現手術室護士職業(yè)暴露的有效預防，使職業(yè)暴露發(fā)生率降低，是當前人們關注的熱點話題。失效模式與效應分析（FMEA）是一種風險評估流程，具有較強的前瞻性，通過對醫(yī)護流程風險較高的項目進行評估，同時將風險因子及時找出并管控，可實現醫(yī)護流程風險的有效降低[1]。是當前醫(yī)療風險管理的常用模式，為了探討該模式對手術室護士職業(yè)暴露風險的預防管理效果，研究選擇2019 年 1 月—2020 年 12 月在該院手術室工作的48 名護士為研究對象展開研究，對FMEA 模式下的改進方案實施前后產生的職業(yè)暴露預防效果進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究所選在該院手術室工作的48 名護士為研究對象。所有入選護士均為女性；年齡23~42 歲，平均（28.73±2.88）歲；學歷：大專及以下 17 名，本科 28 名，研究生 3名；手術室護理工作年限 3~8 年，平均（5.68±0.57）年。在該研究中，改進方案2020 年1 月開始實施，改進方案實施前后，所有入選手術室護士均在崗在職，故改進方案實施前后的手術室護士為同一組人員。

納入標準：①所有入選手術室護士的職業(yè)資格證書獲取年限均≥3 年，或所有手術室護士在手術室護理崗位持續(xù)工作年限≥3 年[2]；②該研究已獲倫理委員會同意；③研究者已完成知情同意書簽署。

排除標準：①研究時間段內，因進修、調崗、產病假等方面原因導致持續(xù)休假在1 個月以上的護士；②實習護士；③進修護士；④手術室護理工作年限在3 年以下的護士。

1.2 方法

在改進方案實施前，院內采取常規(guī)護士職業(yè)暴露防控措施，即嚴格按照手術室著裝要求以及操作流程進行規(guī)范化操作等。針對手術室護士容易出現的職業(yè)暴露問題組建FMEA 小組，并采取FMEA 分析方法對醫(yī)院手術室護士在2019 年全年出現的職業(yè)暴露相關因素實施匯總和回顧分析，采取風險指數值（RPN）降序排列的方法對高危因素失效模式予以確定，并制定相應的改進方法措施，同時制定與措施對應的方案。

1.2.1 組建FMEA 小組 針對改進方案實施前，院內出現的各類手術室護士職業(yè)暴露問題開展會議，在會議中組建FMEA 小組，該小組的組成成員包括手術室護士長、負責院內感染管理的相關管理人員、手術室資質較高的高經驗護士等7 人構成，組長由護士長擔任，完成FMEA小組的組建之后，需要將FMEA 模式相關的知識內容以及流程方法對FMEA 小組成員培訓，包括組長在內的7人均需要對培訓內容進行深入學習，通過FMEA 小組應該以FMEA 主題為依據，開展任務分工，將具體責任和工作落實到每個人頭上。

1.2.2 手術室護士職業(yè)暴露相關因素匯總及回顧分析收集醫(yī)院2019 年全年出現的手術室護士職業(yè)暴露事件，針對手術室護士存在的職業(yè)暴露問題采用FMEA 模式進行分析，主要分析失效原因以及造成的失效影響，需要對風險指數值（risk priority number，RPN）進行計算，該風險指數值是由失效形成的嚴重度（severity，S）、失效形成的頻度（occurrence，O）以及失效形成后被檢出的可能性（detectability，D）三者之間的乘積計算得出。對三者進行描述的過程中， 均需要采取分級法來完成描述，三者均是從1（最不嚴重、最不可能、最可能檢測到）~10（最嚴重、最可能、最不可檢測到）的數值尺度來評分。RPN 值取值在1~1 000 分，RPN 的分值與安全隱患之間正相關[3]。 通過采取FMEA 模式對手術室護士職業(yè)暴露問題進行分析，得出以下5 種失效模式，具體統(tǒng)計及計算結果見表1。

1.2.3 制定針對性改進方案 根據表1 分析結果，依據醫(yī)院手術室護士職業(yè)暴露防護要求及標準，同時依據護士職業(yè)暴露問題發(fā)生后應采取的應急預案及相應的處理流程，對針對性改進方案進行制定，制定的具體內容包含以下幾個方面。

表1 醫(yī)院2019 年全年手術室護士職業(yè)暴露問題的FMEA 模式分析結果

①實施標準化層級培訓。標準化層級培訓主要是對不同層級的護士開展標準化培訓工作，培訓的內容主要可劃分為三大部分，第一部分為護士職業(yè)暴露的標準化預防知識；第二部分為職業(yè)暴露防護用品的介紹以及使用方法規(guī)則； 第三部分為手術室護士日常操作技能培訓，手術室各層級護士在接受該培訓之前的2 個月之內還需要在每周參與1 次理論教育以及技能操作培訓，教育培訓對象囊括手術室所有護士，包括實習生、進修護士、新入職護士等[4]。 2 個月的教育培訓完成后，應該在第3 個月開始依照護士的層級不同采取分層培訓教育，對于層級較低的護士（包括實習生、進修護士以及新入職護士在內），應該在每個月選擇合適日期進行理論教育及技能操作培訓各1 次，同時對教育培訓成果進行考核；中等層級的護士可以在每2 個月期間選擇合適日期開展理論教育和技能操作培訓各1 次，同時也需要對教育培訓的成果進行考核；對于高等層級的護士可以在每個季度末選擇合適時間開展理論教育和技能操作培訓各1 次[5]。

②合理設置護士班次。 根據手術室工作的特點，應該在全天各時段對備班人員進行適當增加，為了使人力不足的問題得到合理解決，可以采取彈性排班的方法對護士班次進行合理安排。同時還要在手術室護士APN排班班次[6]的條件下，在手術室工作高峰節(jié)點合理增加備班人員，安排的備班人員可分為早間備班及晚間備班，備班在崗工作時間各為3 h[7]。在備班期間應該囑咐備班人員不要隨意走動，留置科室內待命，可以做好休息及手術相關準備工作，從而滿足高峰節(jié)點的緊急需求。

③編制并發(fā)放職業(yè)暴露標準化防護流程手冊。該手冊必須保證手術室護士人手一本，要求護士對該手冊隨身攜帶，為了更好地發(fā)揮該手冊的作用，還可以將手冊中的關鍵內容作為職業(yè)暴露相關知識考核的內容，對手術室護士進行考核。 此外，還需要將手冊中有關手術銳器的處理方法及流程、隔離裝備的使用規(guī)范等單獨印制成圖片，并將其張貼于手術室指定位置，從而發(fā)揮警醒作用。

④制定并實施單項責任制。 針對某一項工作，需要將這一單項工作分配至個人，并且由該名護士來將其完成，且需要保證該項工作能夠通過該名護士獨立完成，若在工作任務開展過程中因護士個人原因無法完成工作任務，應該由指定人員接替完成，在接替之際需要做好相關交接工作，從而盡量避免在職業(yè)操作過程中，造成職業(yè)暴露風險的擴大化。

⑤其他改進措施。 由于針刺傷、銳器傷是手術室常見的職業(yè)暴露結局，所以應該針對此類職業(yè)暴露結局在每個月開展1 次上報流程學習，從而提升手術室護士的職業(yè)暴露風險預防意識，并對上報流程進行全面了解；此外，還應該準備充足的防護設備，如護目鏡、防護口罩、防護衣等，從而方便手術室護士使用，減少職業(yè)暴露引發(fā)的不良事件。

1.3 觀察指標

觀察實施前后的RPN 值、職業(yè)暴露發(fā)生率以及院內安全氛圍評分。其中，RPN 值的計算方法在該研究方法部分已介紹，在此不予贅述；職業(yè)暴露發(fā)生率根據改進方案實施后的職業(yè)暴露實際情況進行計算得出，并與改進方案實施前的職業(yè)暴露發(fā)生率之間進行對比；院內安全氛圍評分則是根據《醫(yī)療安全氛圍量表》對改進方案實施前后醫(yī)院安全氛圍進行評估，該量表主要劃分為5 個維度，包含的條目共計21 項，其中6 項條目為“管理和支持”、6 項條目為“培訓與反饋”、3 項條目為“安全工作障礙”、3 項條目為“沖突和溝通”、3 項條目為“整潔及清潔度”。 該量表在使用評估過程中采取Linkers 5級評分法來進行評估，從非常不同意之非常同意共5 個層級，分別作 1~5 分計分[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用配對 t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用配對χ2檢驗。 偏態(tài)分布的資料采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 改進方案實施前后RPN 值對比

與改進方案實施前對比，方案實施后的RPN 值低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 改進方案實施前后RPN 值對比（分）

2.2 改進方案實施前后職業(yè)暴露發(fā)生率對比

改進方案實施前， 醫(yī)院發(fā)生的職業(yè)暴露例數為13例，其中，銳器傷11 例，體液及血液暴露2 例，職業(yè)暴露發(fā)生率為27.08%（13/48）；改進方案實施后，醫(yī)院發(fā)生的職業(yè)暴露例數為3 例，其中，針刺傷1 例，銳器傷1 例，血液暴露1 例，職業(yè)暴露發(fā)生率為6.25%（3/48）。 方案實施后的職業(yè)暴露發(fā)生率低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.824，P=0.018）。

2.3 改進方案實施前后院內安全氛圍評分對比

方案實施后的各項院內安全氛圍評分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表 3。

表3 改進方案實施前后院內安全氛圍評分對比[（），分]

表3 改進方案實施前后院內安全氛圍評分對比[（），分]

時間實施前（n=48）實施后（n=48）t 值P 值管理和支持24.31±2.43 28.46±2.85 2.914 0.038培訓與反饋18.72±1.87 23.04±2.31 3.062 0.036安全工作障礙9.46±0.95 12.01±1.21 2.648 0.043沖突和溝通10.39±1.04 13.84±1.39 2.817 0.041整潔及清潔度 總分8.12±0.82 11.06±1.11 2.639 0.044 72.84±7.29 88.42±8.85 5.043 0.023

3 討論

手術室是院內感染的高發(fā)科室，存在較高的職業(yè)暴露風險，并且由于手術室工作量比較大[9]，在對患者進行搶救的過程中操作要求快、準、穩(wěn)，但過急的搶救任務容易造成操作失誤，導致患者體液以及血液與手術室護士皮膚接觸[10-11]，同時，手術室使用的銳器比較多[12]，所以手術室護士發(fā)生職業(yè)暴露的風險要比其他科室高。當手術室護士開展工作過程中，受其工作任務緊急、危急所影響[13-14]，導致手術室護士往往存在精神高度緊張狀態(tài)，自我防護工作容易被其忽略，一旦患者為開展傳染性疾病檢測，且存在傳染性疾病，則手術室護士將會面臨被感染風險[15]。 所以做好職業(yè)暴露的預防工作，是避免院內感染的重點環(huán)節(jié)，也是將職業(yè)預防工作做好的關鍵點，需要對手術室護士職業(yè)暴露預防工作予以高度重視[16]。

該研究針對職業(yè)暴露預防工作采取了FMEA 模式，該模式能夠對職業(yè)暴露問題進行前瞻性分析，可對手術室護理風險因素進行全面的評估，并且能夠對高風險因素采用科學計算的方式進行識別，從而能夠對醫(yī)療意外事件的發(fā)生進行有效預防。該研究將該模式應用于手術室護士職業(yè)暴露預防之中，能夠對既往出現的職業(yè)暴露問題形成的失效模式進行原因分析，并從中汲取教訓，對以往經驗進行總結，制定針對性改進措施，并形成改進方案，通過對方案的進一步實施，可有效降低職業(yè)暴露帶來的風險。

目前，將FMEA 模式應用于手術室護士職業(yè)暴露預防的研究比較少，大多數研究均是對FMEA 模式應用于醫(yī)院安全管理方面的研究[17]，而該研究的對象選擇了手術室護士，且將研究定位于職業(yè)暴露預防工作，雖也屬于醫(yī)院安全管理范疇，但該研究將研究目標進一步細化至職業(yè)暴露方面，故具有一定的創(chuàng)新性。 通過該研究可得出，通過FMEA 模式制定改進方案，并將改進方案實施后，在RPN 值、職業(yè)暴露發(fā)生率以及院內安全氛圍評分方面均優(yōu)于實施前 （P<0.05）。 該研究結果表明，FMEA模式的應用能夠有效控制職業(yè)暴露的發(fā)生率，使職業(yè)暴露減少，同時還能夠提升院內安全氛圍，實現手術室安全管理，可見FMEA 模式應用于手術室護士職業(yè)暴露的預防工作所產生的效果比較明顯。

綜上所述，采取FMEA 可有效減少手術室護士發(fā)生的職業(yè)暴露，有效避免手術室護士發(fā)生院內感染，并且對院內氛圍安全性的提升也發(fā)揮良好的作用，對于控制職業(yè)暴露風險可發(fā)揮有效的預防效果，應予以推廣。