醫保DRGs 付費改革下基層醫院的應對實踐

張建明

浙江大學醫學院附屬第四醫院醫保醫費辦公室，浙江義烏 322000

當前醫保基金支出增長迅速，數據顯示2009—2018年醫保基金年均增速為15.5%[1]，年均增長速度明顯超過基金收入13.3%的增幅，也顯著高于國家GDP 的增長速度。 醫保基金支付改革勢在必行，醫保DRG（diagnosis related groups）付費是世界范圍內公認的先進疾病組合技術[2]，是促進醫療資源分配的加速器[3]、使臨床行為更趨合理化的手段[4]、是清理與規范醫院診斷信息的工具、是撬動醫療保障制度改革深化的杠桿[5]。 西方國家的多年實踐經驗都證明DRG 支付是控制醫療費用最有效的手段之一，隨著國內病案首頁規范化、信息化的發展，推廣DRG 支付改革也成為一種趨勢和潮流。

目前筆者所在地市國家醫療保障局試點的29 個城市之一，自2019 年起，醫保經辦機構在與醫院的住院患者結算中已按照DRG 付費方式支付，支付范圍涵蓋所有醫保定點醫療機構的住院患者。就指導基層醫院應對醫保DRG 支付改革過程中的問題和經驗展開討論。 現報道如下。

1 醫保DRG 付費政策的制定與實施現狀

1.1 醫保DRG 付費政策的改革

國家醫療保障局于2019 年6 月啟動了DRG 付費試點工作，2019 年10 月組織制訂了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG（CHSDRG）分組方案》，推動我國DRG 付費向標準化、規范化、科學化邁出了關鍵性一步[6]；并于同年公布了29 個試點城市名單，并明確了試點城市的工作進程。 2020 年10 月，國家醫保局印發《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》稱，將醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式，逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務付費體系，倒逼醫院加強內涵管理。

浙江省于2020 年起在全省范圍內推廣醫保DRG付費改革，并進入實施階段。 2021 年9 月份印發《浙江省基本醫療保險DRGs 點數付費評價辦法 （試行）》，對各醫院進行醫保DRG 付費評價，將付費方式與醫院評價相結合。

1.2 醫保DRG 付費政策的制定

筆者所在地使用的是按病組分值付費，其是將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，由于總額預算的優勢，解決了醫保費用增長的問題，同時結合的點數法則解決了總額分配的問題，有一舉多得的效果，成為各級政府部門主要推廣的一種付費方式。按病組分值付費的實質則是一種病例組合分類方案，指醫保經辦機構以基金總額控制為基礎，根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、 病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系[7]。 從而對不同病組賦予不同的分值，從而體現醫院服務的質量、數量和價值[8]。 醫保經辦機構年終根據基金總額和區域總分值計算出分值的單價，再按照各醫療機構的累計分值與定點醫療機構進行費用結算的一種付費方式。這種支付方式兼具總額控制、按病種付費和點數法的特點[9]。其實質相當于醫保“定工分”、醫院“掙工分”引導醫療機構合理治療，主動控費，一定程度上遏制大處方、大檢查等行為，使醫保管理部門將重點逐步轉向監管，實施以來得到醫療機構的廣泛認可[10]。

1.3 醫保DRG 付費政策的實施現狀

對于醫保定點醫療機構來說，所有住院患者均采用按病組分值付費。在實際付費過程中，又分為“床日費用結算”病組和“DRG 病組”兩種，其中“床日費用結算”病組包括“長期住院臨終關懷患者”“長期住院康復治療”“長期住院精神類疾病患者”3 種。 其中“床日費用結算病組”由醫保中心年初明確日均費用額度。 按照DRG 病組付費的患者費用，實施月度預付，年終根據實際點值再行清算。

2 醫保DRG 清算結果

根據醫療保障中心2019 年和2020 年度清算結果顯示，全市醫保DRG 清算結果超支分別為1.1 億和7 800萬元，根據文件規定，超支比例中的95%需醫院承擔，實際2019 年和2020 年各定點醫療機構承擔超支金額約1億元和7 440 萬元。 全市各基層醫院都有超支分擔金額，雖然實際超支分擔金額對比總金額來說，相對比例較小，但是相對于衛生院的醫療業務收入來說，對于各衛生院的經濟運行情況仍造成一定的影響。

3 存在問題

醫院作為醫保支付方式改革政策的主要執行者，支付方式改革所帶來的激勵機制改革，會對醫療供給方（醫院）的行為產生影響[11]。由于醫療服務行為的多樣性、復雜性等特征，任何一種付費方式都無法完全適應各種醫療行為，都是利弊相伴[12]。 所以在按病種付費改革對醫院的管理來說還存在著問題或困難。

①按病組分值付費對于醫保管理部門來說，是控制醫療費用增長的有效措施，確定預算總額，控費主體在醫療機構。控費只能是參照歷年的均費管控，而基層醫院因為專業管理人員缺乏，醫保DRG 支付理念缺乏，采取的控費手段屈指可數。單純的仍參照“按項目付費”的手段管控，對于按照DRGs 采取的管理措施幾乎為零。

②對于醫師的DRG 付費培訓改革沒有開展，衛生院由于DRG 專業管理人員缺乏，對于醫保DRG 付費改革的政策理解和解讀不到位，對于臨床醫護人員的培訓幾乎為零，同時又由于經濟原因，衛生院也沒有邀請或引入第三方公司開展控制培訓，直接造成臨床醫護人員仍然參照“按項目付費”時代的操作理念，沒有控費意識。

③衛生院無成本管控意識， 當前由于各種原因，衛生院對于醫療成本管控處幾乎是放任狀態，衛生院財務人員不具備對醫保DRG 病組成本展開核算的能力，對各臨床科室的考核也未實施全成本核算管理，仍然是以醫療業務收入作為科室績效考核的主要指標之一，這種傳統的績效考核已難以適應當前醫保DRG 付費改革發展趨勢。

④醫保DRGs 付費改革中，醫保管理部分根據醫院上傳的病案首頁對病例進行分組，分組結果決定了醫院能夠取得的費用。而多數衛生院的病案首頁填寫多數由臨床醫師兼顧，面對醫保DRG 付費制度改革帶來的沖擊，臨床醫護人員應對積極性不強，存在諸多非預期行為[13]，直接導致病案首頁質量良莠不齊，直接影響到了醫保DRGs費用的結算。

4 討論

DRG 付費是當前醫保付費改革的不必然， 也是當前國家醫療改革的大趨勢。 DRG 付費在促使醫院因病施治，控制過度用藥、過度檢查等，優化費用結構，降低服務成本，控制不合理費用增長，促進醫院建立健全成本核算體系，提高效率和縮短患者的住院天數等多方面有諸多的優勢，但同時對于醫院的管理要求也提出了更高的要求，在應對DRGs 付費改革方面，基層醫院無論從人力、財力等多方面來說，都存在天然的劣勢，但這又是應對醫療改革所必然的，對于衛生院來說，即使挑戰也是機遇。在執行醫保DRG 實際結算的情況來看，基層醫院的住院患者DRG 付費幾乎是處于“靠天收”的狀態，醫院無力對醫保DRG 支付改革采取任何針對性的措施。筆者所在醫院也是醫共體建設的牽頭單位， 醫共體建設工作已開展多年。在醫保DRG 付費改革過程中，作為牽頭醫院醫保管理人員，多次開展對基層醫院應對DRG 支付改革中的應對之道，發現基層醫院在應對DRG 付費改革過程中存在很多的問題，筆者就DRG 付費過程中衛生院出現的實際問題與應對手段進行分析探討，以期為后續各基層醫院如何的應對DRG 支付改革提供參考學習。

4.1 積極參與醫共體建設，借助牽頭醫院的專業化力量完善衛生院職能部門的管理職能

基層醫院本身的定位發展決定了各項職能管理部門的人員專業化方面與上級醫院存在差距，醫院的定位與經濟運營情況也決定了醫院不可能像上級醫院一樣完善院內醫保、病案、財務等專業化人才的配備。 但是，當前醫保DRG 付費改革形勢下， 該類專業人才不可或缺。所以衛生院自身難以引進的前提下，就遵循“大樹底下好乘涼”的原則，積極參與當前醫共體發展建設，借助牽頭醫院的醫保、病案、財務等專業化人才，完善臨床醫護人員的DRG 付費改革培訓，將DRG 付費改革理念貫穿到臨床一線，控費的行動也貫徹到日常的診療行為。

病案首頁是醫保付費的唯一依據，病案首頁的質量就決定了病組的付費，然而基層醫院難以單獨配備病案編碼員，借助牽頭醫院編碼員協助審核病案首頁，能極大地提高病案首頁質量。 借助牽頭醫院專業財務人員，開展全成本核算工作，有利于醫院做好不同病組的成本收益平衡，也有利于醫院控制運行成本。所以借助牽頭醫院專業管理人才，完善院內的醫保、病案管理，更好、更從容地應對當前醫保DRG 付費改革。

4.2 學科建設特色化、差異化發展

在當前分級診療尚未完善的前提下，與上級醫院比較，衛生院對患者的吸引力明顯偏弱，而當前醫保DRG付費的形勢下，對于常見病、簡單疾病的付費傾斜有利于基層醫院的發展。基于此，衛生院應差異化發展。單純依靠先進的診療技術是比拼不過上級醫院的，衛生院應根據當地的付費特點因地制宜打造特色差異化病房。很多地區針對長期的康復住院患、臨終關懷患者、家庭式長護病房等多采用按日付費辦法，而按日付費金額對于上級醫院來說，可能吸引力不夠。 衛生院就利用好自己深入社區、貼近百姓的醫療定位，著力發展康復病房、臨終關懷病房等特色化病房。該類病房對于醫療技術要求不高，有利于衛生院打造專業化、特色化、品牌化發展。在完成自身醫療功能定位的前提下， 在醫保DRG 付費改革下，走出特色化、專科化、差異化的發展道路。

結合院內實際，推廣臨床路徑。 降低病種成本最直接有效的辦法就是推行臨床路徑[14]，加強科室臨床路徑管理，提高病種覆蓋率，建立臨床路徑質控考評方案[15]。當前從國家到地方都再大力推行臨床路徑。而基層醫院再走好專科化、特色化的道路,就可以充分利用發揮“船小好調頭的優勢”，將院內常見的病種開展臨床路徑管理。在節省成本的同時，又能將臨床醫療工作規范化，一舉多得。

4.3 抱團發展，打造聯盟發展之路

衛生院的定位是公共衛生與醫療并重。 就當前醫保DRG 付費改革而言，衛生院不具備技術化、規模化、信息化的優勢，而DRG 付費規則又依賴于這些基礎，可充分利用衛生院同屬于衛健部門管理的優勢。依靠主管部門協調搭建衛生院聯盟體系，通過共同承擔人員、財務、信息化的建設成本，形成人員共用、平臺互通的統一管理原則，從而抱團建立病案、信息、醫保等專業化的人才隊伍和系統平臺，在提升衛生院院管理水平和管理能力的同時，又能順應當前醫保改革形勢，實現管理和收益的雙贏，同時經濟投入共擔，真正實現經濟可承擔，管理專業化的共同發展之路。

4.4 完善全面預算管理和院內績效改革

隨著醫保支付改革的推進，醫院作為重要的醫療機構，其面臨的發展形勢和競爭壓力也在逐漸增大，醫院實施全面預算管理能有效降低醫院運行成本，對公立醫院的運營管理提升發揮具有基礎性作用。醫院只有將所有收支項目納入全面預算管理，醫院內全員參與，利用信息化手段實現全面預算編制、執行、調整、分析、考核全流程管控，才能不斷提高醫院全面預算管理的精細化水平，切實做到“無預算不支出、超預算不支出”[16]。 預算控制作為成本管控的重要手段得以發揮，才能最大限度發揮資產利用效益，降低運營成本。

參照該院醫保住院費用管理方案和臨床醫保工作指南，從醫院層面制訂該院違反基本醫療保險管理規定的處理辦法，處理辦法對各類違反醫保規定的行為做了明確的懲罰規定，進一步規范醫生診療行為，保障參保人的權益。同時，結合醫保DRG 改革費用支付數據，不在采用業務量等單一的績效考核方式， 而是綜合運用RBRVS、KPI 等主流績效管理工具，構建基于“RVRBS+DRG+KPI+成本管控”的全面績效管理體系。通過績效改革方式推動醫院醫療業務的發展，促進醫院醫療業務水平和醫療技術的發展。

綜上所述，衛生院從信息化、專業化方面來說，若要真正從容應對當前的醫保DRG 付費改革， 還存在相當大的困難，但是醫保DRG 付費改革是不可逆轉的潮流趨勢，只有增強自主控費的意識，通過降低成本、提高效率、保證質量以推進醫保控費的精細化管理，順應改革潮流，提早準備，通過醫共體共建，聯盟打造，走專業化、特色化、專科化的發展之路，才能在醫保支付改革大潮中立于不敗之地。