提高神經內科臨床教學質量的探討

錢來，金佳麗，徐運

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經內科，江蘇 南京 210008

神經內科涉及中樞神經系統、周圍神經系統以及骨骼肌等疾病，內容廣泛，學科交叉性強，是一門專業性很強的臨床實踐醫學，其臨床教學一直是教學難點。 醫學院附屬教學醫院承擔著神經內科的主要臨床教學任務，教學時既要針對不同層次的教學主體，如本科生、研究生以及輪轉規培生等，進行授課，同時還要結合本專業知識的更新和研究最新進展授課。對于醫學生而言，臨床教學階段是理論知識過渡到臨床實踐的關鍵時期，學習如何利用理論知識解決臨床實際問題。在傳統教學過程中，醫學生多依賴教師的課堂講解，以教師為中心，缺乏師生互動及學習主動性，進入臨床工作時，常常理論脫離實踐，無法成為臨床技能型專業人才。因此，在神經內科的臨床教學過程中，應該注重教育理念的改變，要以學生為中心，充分調動其主觀能動性，培養他們解決臨床實際問題的能力。鑒于以上，該文將就如何提高神經內科臨床教學質量進行初步探討。

1 教學內容具有針對性

神經內科臨床教學對象較多，包括本科實習生、研究生以及輪轉規培醫生等，不同的教學對象，所需要掌握的神經系統疾病知識重點不同，因此需要給予針對性的教學內容。

本科實習生、研究生以及非神經內科輪轉規培醫生，神經系統基礎知識普遍薄弱，且多數學生感到神經病學內容晦澀難懂，不能積極主動學習。針對此類學生，首先要明確教學目的是掌握神經內科常見病的診治原則，并以此制訂合適的教學計劃和內容。 重點學習神經內科相關基礎知識、神經系統癥狀學以及基本體格檢查方法等。學習多集中于小講課，同時結合神經解剖模型、典型病例教學視頻等多媒體資料，提升教學效果和直觀性，便于學生理解和掌握。

神經內科專科規培醫生，由于其常具備一定的神經內科基礎知識，能較熟練地掌握神經內科常見疾病的診治原則， 因此教學重點應著重于疑難疾病的學習和掌握。教師的作用更多在于引導和啟發，將神經系統疾病定位定性診斷、鑒別診斷、治療和預防等知識點層層引出，讓學生自己去發現問題、分析問題和解決問題，逐步歸納總結，加深理解。

2 結合神經系統解剖、生理特點，學習神經系統癥狀體征

神經內科是以神經解剖、生理為基礎的臨床學科，復雜抽象且理論性強，醫學生常難理解，尤其在學習神經系統疾病癥狀和體征時，醫學生常不能結合神經解剖及生理來幫助理解[1]。 因此，在臨床帶教過程中，教師需要引導醫學生通過結合神經系統解剖及生理特點來幫助理解神經系統損害的癥狀和體征。例如在學習運動障礙時，教師可以指導醫學生先復習運動傳導通路的解剖特點，然后再學習不同部位損害時運動障礙的特點及可能出現的伴隨癥狀，最后推斷出病變部位。 這種教學方式，不但可以培養醫學生神經系統定位診斷的能力，還可以培養其分析問題、解決問題的能力，加深了理論知識的掌握和理解，最終提高臨床實踐能力。

3 多樣化的教學方法，提高主動學習能力和臨床思維

神經內科傳統教學，以教師課堂講解為主，學生被動接受知識，學習主動性和積極性低，教學效果難以提高。近年來，越來越多的現代化教學方法被應用于神經內科臨床教學中，這些教學方法可以把抽象的理論知識直觀地展現給學生，幫助其加深對理論知識的理解，提高自主學習能力和臨床思維。 下面作一簡要闡述。

3.1 病案導學式教學（CBL）

病案導學式教學（CBL），其核心思想是鼓勵學生自主學習，以病案為中心，通過提出問題、自學討論以及解決問題的方式來對臨床實踐知識進行獲取，從而形成解決臨床實際問題以及自主學習的能力。該教學模式倡導創造性、主動性和積極性，教師積極引導學生自主思考，臨床實踐與理論知識相結合，更好地創造真實臨床場景，提高學生的學習主動性和積極性[2]。以病案為教學中心，結合患者的定位體征，將抽象的理論知識轉化為直觀形象的疾病癥狀，使學生理解深刻，促進其臨床思維和解決問題能力的提高。既往很多研究表明在神經內科臨床教學中應用此教學方法，可以提高學生的學習興趣，有助于其臨床思維和問題解決能力地培養，促進教學質量的改善。 如高建梅[3]通過對比CBL 教學模式和傳統教學模式，發現CBL 教學組學生理論知識考核和臨床實踐能力考核成績均優于傳統教學組，其中臨床實踐能力優勢更加顯著。

3.2 基于問題式學習（PBL）

1969 年加拿大McMaster 大學首次在醫學教育中引入基于問題式學習（PBL）教學概念，是由理解問題、解決問題構成的一種新型教學方法，有利于學生實踐能力、學習能力、創新能力的培養[4]。 整個教學過程中，PBL 教學始終貫徹以醫學生為主體，教師只充當輔助和及時糾正錯誤的角色，布置課前相關臨床問題，醫學生自主學習討論完成，能夠將理論知識與臨床實踐密切結合，全面地分析處理問題，從而啟迪和引導醫學生的自主學習能力，提高神經內科臨床教學質量。

近些年，很多臨床教師的研究也肯定了PBL 在神經內科臨床教學中的應用價值。如孫強[5]將60 名實習生隨機分成PBL 教學組和傳統教學組，通過兩組學生考核成績以及教學質量問卷調查對比發現，PBL 教學組實習生技能操作考核成績及教學質量滿意度均明顯高于傳統教學組。同樣，李秋實[6]、秦志平等[7]、程哲等[8]，采取了PBL 聯合不同的教學方法，均發現可以顯著提高神經內科臨床教學質量。

3.3 醫學模擬教學（SBME）

醫學模擬教學（SBME）是利用科技、仿真和計算機等技術手段模擬人體真實的疾病特征，直觀地展示各種典型病例和診療方案，實現功能齊全的臨床模擬教學模式[9]。 依據發展進程，由初級到高級可分為5 個階段，包括基礎解剖模型教學、局部功能模型教學、計算機輔助模型教學、虛擬培訓系統教學和生理驅動型模型或全方位模擬系統教學。 其教學方法主要包括情景模擬教學、臨床思維軟件模擬教學、虛擬現實模擬技術教學、模擬標準化病人教學、高級綜合模擬人教學等。

醫學模擬教學的出現，在一定程度上解決了神經內科臨床教學的諸多難點，具有很多優勢[10]。 例如通過模擬真實臨床診治環境和人體結構，能鞏固醫學生的解剖知識，為其提供安全的臨床實踐機會，有效地提高其臨床實踐技能。運用多媒體技術手段，營造身臨其境的感受，影像、聲音和文字并茂教學，能加深理論知識的理解和掌握，使其快速掌握診治技巧。 同時還可以充分發揮學生的自主學習能力和創造性思維，加強師生之間的溝通和交流，從而提高臨床教學的效率和質量。

3.4 思維導圖

思維導圖是由東尼·博贊于20 世紀60 年代提出的一種利用圖形展示大腦思維的概念，可以充分調動人的左右大腦，使用色彩、文字、圖形、數字、線條粗細等方法激活人的感官，幫助學習者邏輯清晰地思考，同時直觀形象地體會相關知識點之間的聯系[11]。

神經內科知識點繁多復雜，聯系緊密，邏輯性強，通過思維導圖的應用，可以幫助學生快速梳理理論知識的層次結構，抓住核心概念，把握學習重點。 同時，形象的導圖結構可以幫助學生更加系統化和條理化地掌握教學內容，培養其整合和歸納知識的能力，而且圖片、符號等帶來的直觀強烈的視覺刺激，也有利于學生記憶牢固穩定。例如，袁靳閑等[12]在神經內科見習教學中，繪制腦血管病和癲癇的思維導圖，取得了積極的教學成效，顯著提高了醫學生的學習興趣和學習成績。

3.5 微格教學

微格教學自20 世紀80 年代開始傳入我國，是指使用導入提問、多媒體使用、學習策略輔導等較容易掌握的單一教學技能，在有限的時間和空間中，進行復雜教學過程分解，通過提供示范、角色扮演等方式，系統地對學生進行技能訓練。 由于在教學中具有反饋、分析等優點，近年來被廣泛應用于各學科的教學活動中[13]。

微格教學作為一種新型教學方法，可將神經內科復雜的教學內容進行知識點分解，通過多媒體技術合理展開具體教學，從而讓學生能夠對于每項教學內容都能夠直觀理解。 例如，李莉等[14]在神經內科體格檢查教學中，采用微格教學法，分解知識難點，顯著地提高了臨床實習生的神經系統查體技能掌握程度。 陳竹林等[15]通過微格教學聯合翻轉課堂在神經內科臨床教學中的應用，發現此教學方法不但能加強學生的自主學習能力，充分調動學生的主觀能動性和學習興趣，而且還能提高學生在臨床過程中分析問題、解決問題的能力。同時，通過學生在課堂上反復討論、分析，在課下完成微練習，能不斷提高學生對知識的理解與認識，加強團隊協作與人際溝通能力的提升。

當然還有很多其他的教學方法，如臨床路徑教學法[16]、PDCA 循環教學法[17]、CPPT 教學法[18]等，均可被應用于神經內科臨床教學中。在實際教學過程中，臨床教師常需要針對不同的教學主體、不同的教學內容，靈活多樣地選擇教學方法，亦或是不同教學方法的組合，如CBL聯合PBL、PBL 聯合SBME、標準化病人聯合PBL、微格教學聯合翻轉課堂等， 充分發揮各教學方法的優勢，幫助學生提高理論知識和臨床實踐技能的掌握程度，最終提高臨床教學質量。

4 注重醫患溝通能力的培養

隨著我國人民群眾健康需求的不斷增強，對醫務人員的綜合素養要求越來越高。臨床醫生在疾病診治過程中需要做到以患者為中心，結合社會學、倫理學、心理學及生物學等多個維度，綜合判斷患者的身心健康，并選擇恰當的診療方案。此過程中，良好的醫患溝通尤為重要，能最大限度地避免醫患矛盾，創建和諧的醫患關系。

在臨床上，患者的文化、教育背景各不相同，醫學生常困惑如何與患者進行交流溝通[19]。 因此在臨床教學過程中，教師需要注重醫學生的醫患溝通能力培養。 如在臨床見習前，教師提前做好患者或家屬的溝通工作。 見習過程中，給予醫學生充分的主動權，同時學生自身需要充分熟練掌握理論知識和操作技巧，這樣才能更好地與患者展開交流，取得患者及家屬的信任。同時，鼓勵醫學生加強人文方面書籍的閱讀，提高自身人文素養，倡導其積極參與社會公益活動，培養社會責任感，這樣才可以給予患者更多的人文關懷，獲得和諧的醫患關系。除此之外，帶教老師也需要加強自身素養的建設，具備良好的醫德醫風和高尚的情操，關愛患者、態度和藹，做到診療過程嚴謹細致，在潛移默化中將自身的醫學態度和價值觀傳授給醫學生，最終提高其醫患溝通能力。

5 結語

綜上所述，教師在神經內科臨床教學過程中，需要針對不同的教學主體、不同的教學內容，抓住神經系統解剖、生理特點，靈活多樣地選擇教學方法，發揮不同教學方法的優勢，同時還需要注重醫學生人文素養的提高，加強其醫患溝通能力的培養，最終實現臨床教學質量的提高，增強醫學生的臨床綜合素質，為臨床輸送更多優秀的醫學人才。