構建醫院感染質量指標評價體系對醫院感染的作用研究

吳達改

龍口市第二人民醫院，龍口市衛生健康綜合服務中心，山東龍口 265701

當前醫院內進行創傷性診療技術操作以及介入性治療技術操作的頻次有所增加。各類免疫抑制劑以及抗菌藥物的運用也趨于廣泛，導致多重耐藥菌應用占比不斷增加，加上血源性傳染病以及各類新、舊傳染病不斷暴發，令醫院感染管理工作遇到了前所未有的挑戰。當前研究證實：每年在全世界范圍內有多達數億人次的患者屬于醫源性感染。由此不難看出，做好醫院感染預防以及控制管理工作顯得特別重要。醫院感染指標測定是開展醫院感染預防及控制的重要手段與基本組成部分，也是確保醫療品質得到保障以及提升患者治療安全性的重要途徑。構建一個行之有效的醫院感染治療指標體系，能夠在第一時間準確地體現出一所醫院感染預防以及控制管理風險真實狀況，其主要由所納入的監測目標體系數據元素和指標結果用于描述有關內容[1]。隨著中國醫院感染信息化建設的全面推廣，在醫院感染監測也取得了諸多數據。當前，我國已然進入大數據新時代，使用何種有效方式統籌這些海量數據，同時創建一套客觀性強、科學規范且符合醫院真實情況的醫院感染管理質量評價指標體系特別重要，對于提升一所醫院感染監控治療來講意義重大。結合實際情況，該文全面探討構建醫院感染指導指標評價體系對于醫院感染作用研究情況，現綜述如下。

1 當前中國醫療質量管理現狀

相較于歐美發達國家而言，中國的醫療質量管理起步比較晚。最早始于20世紀50年代左右。彼時，中國相關部門參照前蘇聯制定出了系列性指標，將其用于疾病治療效果評估以及醫療工作效率等分析之中。隨著我國醫改政策不斷推廣，在2005年正式頒布了《醫院管理評價指南（試行）》《關于開展以“病人為中心”以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年活動的通知》和《醫療質量管理與改善醫院服務質量目標》等條目，就此令醫療質量管理成為了人們關注的話題。近幾年由我國所出臺的關于《深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出：醫院必須為患者方提供質量優秀、價格低廉且安全有效的治療服務。其也為評價一所醫院治療情況的重要性參照標準。

從中國醫療質量管理主線分析來看，其可以被分成醫療質量控制、衛生監督以及醫院評審幾類。具體工作主要由我國的衛生行政部門主導，目標醫院則為開展醫院評審的主體對象。其也為醫療質量管理中不可或缺的組成部分。

10年前，國家衛生主管部門頒布了《醫院評審暫行辦法》，指出：所謂醫院評審主要指的是一所醫院依照醫療行業基礎性標準以及醫院評審標準開展自我評價，用于提升該院醫療質量的重要手段。醫院需要接受國家衛生行政部門評價，同時確定醫院等級。而衛生監督主要指的是國家相關部門結合當前醫療規定，針對于院內醫療質量開展監督管理工作。當發現不合格之處后，要馬上責令其整改。而醫療質量控制則為經由我國衛生部門所制定的法律條規，對一所醫院醫療質量開展控制以及管理的過程。該項工作同時經由當地衛生行政部門落實與督導。

2 現階段中國醫院醫療質量管理工作中存在的不良問題

迄今為止，國內的醫療質量管理體系尚未完善，存在問題諸多，詳細如下。

2.1 醫療質量評價指標未能得到及時更新

當前醫療質量評價指標體系未能做到及時更新，以2013年出版的中國衛生統計年鑒所展示的數據為例：在我國民眾疾病譜內晚期癌癥、心腦血管疾病以及呼吸系統疾病位在前列，其中尤其以食道癌、胃癌、肝癌、肺癌死亡率居高不下。死亡譜以及疾病譜的改變應當全面伴隨針對于重點疾病關注的改變，但從實際情況來看，中國當前醫療質量指標體系發布時間比較久，在此其中有部分指標沒有做到與時俱進，且也有很多指標已然不適用于當前階段醫療水平。

2.2 相關工作人員醫療質量管理意識薄弱、少部分措施未能落實到位

在某些醫院中并未專門設立負責醫療質量管理工作的人員，或者即便有專職管理人員，但其并未經過培訓，其對于醫療指導管理知識了解非常少，還有一些醫務工作者針對于當前醫療質量措施未能加以重視，無法實現積極對待醫療質量管理。

2.3 當前階段醫療質量評價體系指標不甚合理

依照當前國際現行的醫療質量指標設計原則來看，具體醫療質量評價指標體系必須做到以患者為中心，在此同時也要繼續強調醫療服務結果。但從現在的情況而言，中國常用的醫療質量指標體系并未符合這項基本原則。在現行的指標過程中，通常忽略了負性指標、單純應用正向指標。過分重視終末期指標、未能重視技術質量以及環節質量指標。在此情況下，極易引發民眾單純關注醫療服務結果，而未能重視醫療服務過程中存在的缺陷[2]。

2.4 絕大部分地區尚缺少外部評價機構

從現階段而言，中國所進行的醫療質量評價工作一般由政府主導的醫院完成評審。但不能忽視的是，醫療服務行業有著非常強的專業性，政府監管部門通常很難取得與醫院相同的信息。在這種情況之下，第三方評價機構的建成通常可以在極大程度上規避此類不足。但是從實際情況來看，中國尚未完善第三方評價系統。針對于各個醫院內部和醫院之間獨立評價對比，因而沒有辦法全面促進醫院自身改進[3]。

3 醫院感染質量指標評價體系的相關構建方法

3.1 全面創建相關指標體系

工作人員在創建醫院感染質量評價指標體系工作中，應當全面參照原國家衛生計生委最新出版的《醫院感染管理質量控制指標醫院感染監測基本數據集和質量控制指標集實施指南 （2016版》《三級綜合醫院醫療機構評審實施細則（2011版）》中的有關內容創作出符合自身醫院條件的指標體系。在此其中包含結果指標共計6個、過程指標共計15個[11-12]。發病率監測方式依照最新出版的《醫院感染管理質量控制指標醫院感染監測基本數據集和質量控制指標集實施指南（2016版》的有關內容完成。呼吸機相關性肺炎預防率計算方式則依照最新出版的《三級綜合醫院醫療機構評審實施細則》完成評定。

3.2 設定目標值以及預警值

3.3 體系評價以及分析

每個月定期統計整個院內相關科室醫院感染結果指標以及過程指標。全面比較已經設定的目標值以及預警值。有效分析院內各個科室指標變化詳情，用以科學評價院感染管理質量。在此同時也要提出當前相關科室所存在的問題與整改方向。醫院內的各個科室依照醫院管理辦公室評價具體情況，開展針對性整改工作。針對于超過預警值的科室要發出預警信息，同時也要警醒并強化各類感染控制舉措落實情況、積極追蹤感染發生詳情。針對于超過質控值的科室實施干預工作，而對于超過預警值幅度在前10位的科室應當重點列出相關科室醫院感染發生概率和速干手消毒劑消耗量具體情況，有效分析院內醫生以及護理人員手衛生依從性與醫院感染之間的相關度。關于質量指標達標詳情工作人員，每個季度都要以上傳簡訊的方式發布于院內OA系統之中。將該項信息提供給所有醫務人員查看，另外也要將資料上報給主管院長審閱。

3.4 相關績效考評方法

3.4.1 獎勵機制 具體的獎勵機制可以包含3個獎項，主要為優秀監控護士/醫生、手衛生管理優秀獎以及感染監控管理優秀獎。而針對于未能超出預警值或者有下降趨勢者，應當給予一定獎勵[6]。

3.4.2 科室的績效考評方法 醫院方面應將感染控制指標全面納入到醫療質量管理指標體系之中，把相關指標體系內的結果納進院內醫療治療管理指標體系。各個季度對于指標結果超過質量控制值的科室，則要扣除科室負責人的績效獎金。

3.4.3 開展科室績效考評工作 積極設定各科室醫院感染管理質量考核量表，其中值得說明的是：質量指標評價必須達到總分值的50%以上。對于總排名在后10名的科室要扣除績效獎金。

4 全面構建醫院指導感染指標評價體系控制醫院感染的相關作用

醫院感染監測管理體系取得的信息以及數據有著單體性、獨立性的特點。所構建的質量評價指標體系能夠實現整合單獨指標體系，令諸多結果指標和過程指標間構建多維度以及多層次的指標關系網，用以實現對于科室進行綜合監測全面評價。相關研究結果指出：在落實指標評價體系干預工作之后，醫院內的呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）預防率、醫院感染病例漏報率、導管應用率、抗菌藥物應用率、治療性抗菌藥物應用前微生物送檢率、多重耐藥菌（Multi-drug Resistent Organisms,MDRO）的檢出率以及MDRO的感染防控舉措執行率等指標與以往相比均有改善（P＜0.05）[7]。而經過對結果指標評價，能夠全面提升院內醫護人員在進行干預過程中的依從性，有效加深了醫務工作人員針對于各項預防控制舉措的制度，可令所監測的數據發揮出支持以及決策的作用。通過監測指標月報表反饋和感染監控部門針對于感染監控指標多層次分析、深度解析，可幫助醫院感染管控小組更為客觀以及直觀地了解該科室醫院感染情況。可在短時間內尋找出問題所在，就此更為明確地制定出改進目標，有效提升相關科室醫院感染管理水準[4]。

另有文獻表明[8]，在開展此項評價體系之后，院內呼吸機應用率以及中心靜脈導管應用率表現出了上升的勢態。之所以出現這種結果，很可能和開展三級轉診制度之后在醫院手術的危重癥患者數量增加存在相關性。在該實驗中，與構建質量指標評價體系之前相比而言，構建指標體系之后的呼吸機和導尿管平均應用時間、中心靜脈導管應用時間明顯縮短。這也代表了相關工作人員有效落實了留置導管必要性每日評估制度、積極規避非必要性導管留置。當前諸多文獻指出[9]：通過有效辦法提高院內工作人員手衛生依從性為減少醫院感染發生的最有效、最直接舉措。但不容忽視的是，因為院內工作人員手衛生依從性直接觀察有著霍桑效應，在此情況下很難獲取到院內工作人員真實的手衛生依從情況。基于此，可以把手衛生依從率納入到過程指標范圍之中，僅僅用于設定目標值，實現引導。有文獻表明[10]：手衛生產品消耗水平和醫務人員手衛生依從性之間存在極大關聯性，其能夠被用于間接性評估醫務人員手衛生依從性情況。

另有文獻表明：把醫院感染管理納入到醫療質量管理范疇之中，結合相關部門所頒布的管理考核指標，可在真正意義上把管理工作落在實處。在開展實際工作中，可以把醫療質量管理視為平臺，應用績效考核的手段以及獎懲的激勵機制，把指標評價工作落在實處。有效的指標評價方法能夠提高醫務人員針對于醫院感染控制認知度，而不是局限在消毒、隔離、手衛生情況、醫療廢物管理等現場評價之中。通過這種辦法能夠讓相關醫務人員正確了解到醫院感染的質量管理工作可經過質量控制指標實現[12-13]。客觀反應和醫療質量指標相同，醫院感染質量指標為一類質量指標的重要成員之一。而醫院感染質量則為醫療指導的最終體現形式。將醫院感染預防以及控制相關舉措納入到醫院日常診療活動之中，能積極落實相關工作，有效提高醫院的醫療質量。另外其對于確保患者就診安全，也有著一定的現實意義。

5 關于繼續控制醫院感染質量評價指標體系改進院內醫療質量的制度建議

5.1 全面強化臨床工作人員對于醫療質量的責任意識

院內的醫生以及護理人員長期奮斗在臨床一線，這些人員的工作質量直接關乎整個醫院的醫療質量水平。但不能忽視的是，現如今仍有很多醫務人員未能重視醫療質量提升的重要性。在開展有關管理工作中，醫院應當對全體醫務工作人員開展醫療質量培訓，并把績效考核和醫療質量管理目標相互掛鉤。通過這種辦法有效提升院內醫生以及護理人員對于醫療質量管理的意識[13-14]。在開展臨床工作中，管理者有必要大力督導院內醫生以及護理人員落實核心制度，具體必須做到核心制度明確，有效會診、交接班等內容記錄明確，病歷第一時間完整歸檔等。在開展臨床護理工作中，護士必須做到明確自身責任，同時制定出與之相關的統籌協調機制。在真正意義上做到以患者為核心，為患方提供優質的護理服務。

5.2 全面強化院內管理人員醫療質量管理教育力度

基于現如今諸多醫院管理者缺少對于醫療質量管理了解之現狀，醫院方面有必要采用多種方式強化院內管理人員醫療質量管理教育力度。這些方法主要包含開展醫療治療知識測試、實施醫療治療專題培訓等[15]。通過以上辦法全面提升醫院管理工作人員醫療質量管理能力水平，全面強化這些人員醫療質量監督管理意識。

5.3 國家相關部門有必要定期對醫院醫療質量指標加以修訂

醫院內所制定的醫療指導指標必須做到與時俱進、不斷創新。全面重視基礎質量指標以及環節質量指標，積極完善醫療質量評價具體過程[6]。同時也要增加和重點疾病種類相關的指標內容。其能夠直接體現出一所醫院醫療質量現狀的指標，減少非必要性間接指標，全面完善當前現有指標定義以及統計學方法。

5.4 積極促進院內醫療質量信息化管理

現如今隨著我國醫學技術的不斷進展，信息技術于中國醫療領域中已被廣泛應用[16]。通過有效方式積極應用信息技術有助于提升醫療質量數據的真實性，加強醫療質量管理水準。比如積極推進關于病案首頁規范化書寫方法，科學應用國際疾病分類編碼等[8]。在此同時也可以應用信息技術用于提高醫療服務水準，進而為患方提供更為便捷的臨床服務。

5.5 國家方面應當創建醫療質量評價數據庫

相關文獻表明，德國為首個創建醫院醫療治療數據庫的發達國家[17]。積極完善醫療質量數據庫能夠更好地實現醫院管理，在此同時也可以針對于各個醫院開展多維度全方位對比，就此提升在醫療質量監督以及管理能力水平[19]。對此，中國有必要參照國際行業標準進而建立規范以及科學化的數據庫，就此對醫院管理情況加以評價。

5.6 全面實現針對于公立醫院宏觀調控政策

針對于地區內的公立醫院管理，政府方面有必要采用宏觀調控政策。把具體的調控重點放在制定醫療質量有關的法規政策以及院內醫療質量監管方面。同時經過制定相關標準、法律條目以及醫療質量評價等諸多方法，以間接性的方式實現對醫院監督與管理。全面激勵醫院主動提高自身醫療品質[19-20]。

5.7 積極成立獨立于醫院的醫療質量評價體系

積極體現并發揮醫院外部監督機制十分必要。通過外部機構針對于院內醫療質量監督評價的同時，及時向醫院反饋督導醫院內不過關的指標整改非常必要。在此同時也可以定期向外界公布每所醫院的醫院質量排名。通過這種方法可以引導地區醫院之間進行良性競爭。這里所指的外部機構既可以為獨立的第三方機構，也可以為當地衛生行政部門，亦或者是依托于醫療部門而形成的質量控制中心、保險部門、醫療協會等[21]。在有必要的情況下，可以給予外部評價機構一定監督權，在根本上實現監管充分化以及多元化。