廣西基層衛生人才隊伍建設的現狀與建議

潘紅潮 ，雷霄云，黃魯飛

1.廣西壯族自治區人民醫院人力資源部，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區衛生健康委員會人事處，廣西南寧 530021

基層人才隊伍建設是貫徹實施分級診療制度，健康中國戰略，全面深化醫療衛生體制改革的重要內容，直接關系到我國人人享有基本醫療衛生服務目標的實現。目前我國大部分地方的基層醫療衛生保健水平較低，引才難、育才難、用才難、留才難等問題已成為廣大基層衛生事業發展壯大的障礙[1]。廣西為西部經濟欠發達地區，基層衛生人才隊伍建設十分薄弱。廣西在學歷結構，職稱分布，每千人口服務的醫護人員數量等均與全國平均水平有一定的差距。經濟文化水平落后的地區，衛生人才配置受我國衛生資源分配方式影響，衛生資源大量投入大醫院，而基層衛生機構卻因長期得不到足夠的資源而功能萎縮[2]。越是萎縮，人才就“下不去，留不住”，越是這樣，越萎縮，惡性循環。因此要找出主要原因，對癥下藥，制定有效的針對性政策，夯實基層衛生機構人才基礎，發揮基層衛生機構主要功能，為鄉鎮人群健康保駕護航。

1 基層醫療衛生人才隊伍現狀

廣西基層醫療衛生人才高學歷及高職稱人才比例低、執業醫師數量不足。2017 年廣西每千人口執業醫師（助理）和每千人口注冊護士數分別為2.07 人、2.70 人，均低于全國（2.44 人、2.74 人）、西部（2.27 人、2.76 人）水平。全區鄉鎮衛生院每千農業人口衛技人員數1.38 人（全國 1.47 人），衛技人員中執業（助理）醫師僅占26.69%。2017 年廣西平均每村衛生室人員數為1.96 人，低于全國 2.3 人[3]。

廣西共有鄉鎮衛生院1 267 個，服務人口4 300 萬人，平均每個鄉鎮衛生院服務人口3.4 萬人；衛生人員7.03萬人，其中衛生技術人員5.99 萬人，平均每千農業人口衛技人員數1.38 人，較全國平均值（1.47 人）低0.09 人。在衛生技術人員中，執業（助理）醫師 15 835 人，占26.69%；較 2014 年底的 16 769 人，減少了 934 人；注冊護士19 086 人，占32.17%，其他衛生技術人員24 407人，占41.13%。學歷組成中，本科及以上4 307 人，占7.26%；大專24 805 人，占41.81%；中專及相當于中專水平29 737 人，占 50.12%，其他占 0.81%（479 人）。獲得副高及以上職稱占0.36%（比2014 年增加0.19%），中級職稱占10.80%（6 407 人），助理/師級占 19.41%（11 515 人），助理級別以下占 69.43%（41 191 人）[3]。

2 基層衛生人才隊伍存在的問題

2.1 人才“下不去”“留不住”問題日益嚴重

2017 年廣西鄉鎮衛生院流出人員3 967 人，較2016年的3 233 人增長了22.70%[3]。調離、辭職人員中，以大專以上學歷、初級以上職稱、執業（助理）醫師、中青年人員占比較大。據2014 年衛生部門統計，工作年限在20年以上的占比僅為18.01%，說明衛生技術人員能長期在鄉鎮工作的較少。衛生技術人員招聘困難，鄉鎮衛生院空編率維持在較高水平，2013—2016 年平均空編率為25%左右。2014 年以前，大專以上學歷招聘缺口較大，到2017 年，全日制中專學歷人員招聘計劃都難以完成。部分縣區衛校畢業生大部分都應聘到鄰近廣東省的衛生機構。基層醫療衛生機構以提供基本醫療和基本公共衛生為主，醫療設備較差，醫療環境欠佳[4]，高學歷衛生人才擔心發展前景受限，往往不愿留在基層[5]。

2.2 衛生技術骨干人員不足，醫療服務水平不高

基層醫療衛生機構本科及以上學歷、具有執業（助理）醫師資格及中級以上職稱的衛生技術人員不足。2016 年底廣西鄉鎮衛生院衛生技術人員中具有本科及以上學歷的人數僅占7.26%、具有執業（助理）醫師資格的僅為26.69%，中級及以上職稱人數僅占11.16%[3]。目前很多鄉鎮衛生院的從業人員都是剛畢業的大中專醫學院校學生、實習生和仍未考取相關執業證書的人員。這些人一般通過考試取得資格證后，又會到待遇更好的醫院工作，這導致鄉鎮衛生院專業技術人員短缺、醫療水平不高等問題，致使一些鄉鎮衛生院連常見病和多發病的診治、特別是急重癥辨識和簡單的處置等能力不足，成為制約其發展和分級診療難以推動落實的“瓶頸”。

人員結構不合理，村衛生室人員老齡化嚴重。鄉村醫生中，34 歲及以下的僅為5.81%，45 歲及以上的占了60.96%，其中，60 歲及以上的占了 20.50%[3]。村衛生室人員承擔所在行政村基本公共衛生服務和普通常見病、慢性病、多發病的初級診治、康復等工作，加上公共衛生服務要求村醫承擔40%左右的任務量，但鄉村醫生老齡化問題嚴重，能承擔的工作量遠遠達不到要求，故鄉鎮衛生院需要外聘人員去幫助村醫完成基本公共衛生的任務，這就嚴重影響基本公共衛生服務的開展，也加重衛生院的負擔。

2.3 基本公衛工作量加重，基本醫療服務和醫療總收入比例呈現雙下降趨勢

自2009 年起新增了涵蓋城鄉居民的12 項基本公共衛生服務項目工作，基層衛生人員須承擔全人群基本公共衛生服務任務。自2015 年起又實施健康扶貧工作，導致基層衛生人員工作量成倍增加。與此同時，基本醫療服務和醫療總收入比例呈現雙下降趨勢。2016 年鄉鎮衛生院門急診量、住院量占縣級以上醫院分別為49.16%、44.80%，較2013 年的占比56.46%、64.88%分別下降7.3、20.08 個百分點。2016 年鄉鎮衛生院醫療收入為65.75億元，占廣西醫療業務收入的9.77%，較2013 年占比12.43%下降 2.66 個百分比[3]。

3 原因分析

3.1 落實執行政策不到位，政策效應沒有得到充分發揮

醫改以來，廣西在基層醫療衛生機構人事制度改革方面出臺了一系列政策，實行了“定編定崗不定人”用人新機制和“托低不限高”績效工資制度，在人員招聘上簡化程序，下放招聘權限至縣級政府，打破招考比例限制，建立公開招聘“綠色通道。與此同時，在人才評價、職稱評聘、崗位聘用等都明確提出了許多傾斜政策，取得了一定成效。但部分地方政府對這些政策重視不夠，認識不到位，消極應對，貫徹執行不到位，出現了較嚴重的偏差。

醫科院校訂單全科醫學生在畢業時很難按照原計劃分配到鄉鎮，很多會選擇繳納賠償金而到更好的醫療單位工作。

3.2 鄉鎮衛生院醫生薪酬待遇低，與工作量不相符

政府的基層醫療衛生機構投入往往向城市社區服務中心傾斜，導致鄉鎮衛生院資金缺乏，優質衛生人才難以下沉，鄉鎮衛生院醫務人員基本超負荷工作[6]。

廣西部分鄉鎮衛生院醫生薪酬低于縣級水平的一半以上，一些地方績效工資總量受限，激勵作用打折扣，造成醫學人才積極性不高、隊伍不穩定。如廣西某縣，鄉鎮衛生院2014—2016 年人均年工資分別為26 700 元、36 012 元、37 704 元，人均月工資除去“五險一金”后不到2 000 元，遠低于縣級醫療機構及以上同行業從業人員工資水平。另外，有關部門對夜班費、出診費等合理保留部分把握不準，不允許發放；用編人員按企業繳納養老金，個人及衛生院費用負擔較大；自聘人員較多，這些人員薪資均由單位發放，降低了單位總體收入，導致醫務人員整體收入降低，影響了醫學人才隊伍的穩定。

3.3 新農合政策調整后鄉鎮衛生院收入下降

近年來，城鄉居民基本醫療保險制度整合后，由于門診用藥實行分類報銷，不同類型藥物報銷比例逐減，住院起付線提高、報銷比例降低，部分報銷項目取消，門診基金家庭賬戶，家庭成員不能互用，醫?；鸾Y算緩慢等，造成群眾門診、住院報銷負擔增加，基層醫療衛生機構診療量明顯下降，公立醫院墊付資金壓力不斷加大，運行成本逐步增加，收入下降。如原新農合可報銷的婦科診治項目及部分中醫診療項目，城鄉居民醫保整合后，改為自費；部分縣取消了原新農合中醫住院報銷比例提高5%的做法等，實際上增加了參保人員就醫負擔。如新農合在鄉鎮衛生院住院起付線為100～150 元/次，現提高到150～200 元/次；同時，新農合與城鄉基本醫療保險住院補償比例鄉鎮衛生院或縣一級都為90%，但因計算公式的差異導致實際補償費用不一，住院費用補償因為城鄉基本醫療保險《藥品目錄》和《醫療服務項目》分甲、乙、丙三類，對乙、丙類醫藥分別先由個人自付15%、30%后，再按基本醫療保險規定報銷比例補償，導致群眾住院負擔加重。另外，城鄉居民基本醫療保險信息系統整合不到位，部分城鄉居民未接入跨省異地就醫直接結算系統，部分市縣村衛生室尚未開通醫保報銷系統，大部分市縣未能實現貧困人口住院報銷“一站式”服務，也影響到群眾的參保積極性。

4 對策建議

4.1 提高執行力，促進人才政策落實落地

政府有關部門需抓好現有政策落實，提高政策執行力，加強政策宣傳和督導考核，著力解決重要政策措施“最后一公里”落實不到位問題。針對各地執行“托低不限高”績效工資政策、人員招聘、基層醫療衛生機構職稱評上，即聘機制等傾斜政策落實情況進行專項督查，加大對各市縣人力資源部門加強政策宣傳和指導力度，確保涉及人力資源部門的各項政策得到不折不扣地執行。另外，衛生組織屬于公益性組織，以提高、保護、維持人群的健康為宗旨[7]，而基層衛生機構在衛生體系中扮演著重要的角色，承擔眾多職責。全科醫生在基層衛生機構中有著不可替代的作用，所以政府應采取激勵措施和落實相關政策，明確全科醫生的職業發展路徑，引導全科醫生下沉到基層衛生機構[8]。

4.2 完善“托低不限高”績效工資政策，建立符合基層醫療衛生機構特點的薪酬制度

加大對基層醫療衛生機構的政策傾斜和扶持是目前促進基層醫療衛生事業發展的重要舉措之一[9]。政府應完善基層衛生機構財政補助政策，提高基層衛生人才的薪酬，特別是提高對偏遠落后農村地區基層衛生機構財政轉移支付水平。完善收入分配制度，實施收入與支出兩條線改革，注重服務產出和績效，建立真正的多勞多得的分配制度[10]。進一步完善“托低不限高”的績效工資政策，建立符合基層醫療衛生機構特點的薪酬制度，提高薪酬待遇吸引優秀衛生人才下沉。突出?；?，發揮財政資金保障作用。突出激勵性，對業績突出者收入不限高。突出差異性，向全科醫生和艱苦地區傾斜。突出自主權，擴大內部分配自主權利。強化考核，足額兌現，保留合規的津補貼。

4.3 完善和創新基層醫療衛生機構用人新機制相關政策

一方面要探索三級醫院與省市疾控中心與縣醫院、鄉鎮衛生院等對口支援制度，定期派駐業務骨干到基層醫療衛生機構進行幫扶，建立責任制和考核制，推動優質醫療資源下沉。另一方面要強化基層衛生人員培訓，充分挖掘內部潛力，選拔一批具有大專以上學歷、中級以上職稱的基層衛生技術人員到縣內二級醫院強化培訓，為鄉鎮衛生院培訓一批帶頭人[11]。

進一步理順各地執行“定崗定編不定人”用人新機制中存在的偏差。積極創新“縣招鄉人”用人新模式，鼓勵探索鄉鎮衛生院由縣級醫院“托管”“縣鄉一體化”的管理模式和“縣招鄉用”的管理機制，使縣級醫院與所轄區域內鄉鎮衛生院建立起“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度，努力實現群眾就醫“小病不出鄉，大病不出縣”的目標。

4.4 深化醫保支付方式改革，完善城鄉居民基本醫療保險制度整合后相關政策

由于新農合制度建立時間較短，在與城鎮居民基本醫療保險制度整合過程中不可避免會出現一些問題。如整合后出現的農村群眾就醫和住院負擔加重、醫療服務效能低下、衛生院墊付負擔加重、部分地方在村衛生室看病醫保不能報銷等，建議政府采取切合實際的措施，逐步完善城鄉居民基本醫療保險制度整合后相關政策。