柯式模型在護理教育中的應用

許偉琦 ，韋穎 ，尼春萍 ，畫妍

1.空軍軍醫大學基礎醫學院，陜西西安 710032；2.空軍軍醫大學護理系，陜西西安 710032

新世紀以來，我國醫療衛生事業和護理模式在不停更新和轉變，特別是護理專業的職能、內涵在廣度和深度上不斷的延伸和發展，這離不開護理人員在知識體系和專業技能上的不斷學習與探索。現代護理專業發展具有專業化，專科護士作為應用型人才在醫院臨床護理質量的提高中發揮著重要作用，對其崗位培訓的培訓質量和效果有更高的要求。隨著高等教育的迅速發展，醫學院校對其本科生的教育與培養也需要科學、系統以及全面的教育方法與教學目標。在護生完成培訓課程后，負責培訓的機構和護生所在學校需要對培訓效果進行評估，以檢驗培訓人員的培訓是否有效果。當前在教學評價方面應有的幾種主要評估模型包括：柯氏模型[1]、Goldstein的教學需求模型[2]、CIRO 教學評估模型[3-4]以及Markov鏈模型[5]等多種類型。在這幾種評估模型中，柯氏模型的使用范圍是相對比較廣泛的，尤其是在對教育教學效果的評估方面取得了良好成效。該文研究柯式模型作為評估工具在培訓和教育效果中的應用。

1 柯式模型的概況

1.1 柯式模型的簡介

柯氏模型在教學效果評估方面的準確性高、可操作性強，因此在實踐中得到了廣泛應用，該模型在1994 年得到了進一步的完善，更加適應了時代的要求，從而被全世界廣泛使用，盡管后來又出現了各種其他評估模型，但都無法與之媲美。柯式模型剛開始是運用于企業對人才培訓的效果檢測，后來出現在教育領域并逐步使用[6]。現如今，醫學行業對人才的培訓也在使用柯式四級培訓評估模式，最近幾年，柯式評估模型也已逐步應用于護理領域。

1.2 柯式模型的評價內容

根據柯式培訓評估模式，可以將培訓效果劃分為4個層次，這一評估模式又被簡稱為“4R”模型[7-9]。具體內容是：①反應層：即基本層，也是柯式模型的最低層次。主要的評估內容是參與培訓者對該次培訓的滿意度以及他們對培訓內容、方式等方面的意見和建議，即對培訓或者教學技巧、方式、內容、時間、地點以及條件的主觀感受，以獲取感知信息為主。評估這一層次的常規做法主要有面對面地進行訪談、客觀觀測或者進行滿意度問卷調研。如果采用滿意度問卷調研的方式，則需要注意發放問卷后現場收回，同時需要抓住培訓完后的這一最佳時機來進行滿意度問卷的發放。注意問卷的項目不宜過多。用來完善活動以及提出相關建議。評估的時間一般在培訓中或者培訓后。評估者一般為培訓組織[10]。

②學習層：也就是模型的第二層，著重對被培訓者的學習效果進行考察。考核方式主要有以下幾種：考試、編寫案例、撰寫論文、情景演示、講課以及演講等[11]，其內容為所學的理論、方法以及策略。用來了解受訓人員的直觀收獲。評估時間為培訓中或者培訓后。評估者一般為培訓組織。

③行為層：也就是模型的第三層。主要是考察培訓對參與者的持續性影響，也就是是否對其在后來的學習和工作中產生了積極影響。評估受訓人員是否在之后的工作或學習中自覺運用培訓內容。評估方法一般為觀察法，階段性深度訪談或者受訓人員自評等[12]。此期評估時間相對較長，通常會在培訓的中期或者培訓完成后的一段時間。評估者多為受訓組織。

④結果層。結果層的意義是衡量此次培訓對工作業績作出的直接貢獻，具體表現為培訓后參與受訓者的個人績效是否提升以及對組織績效的貢獻。考核方法：可以根據部門的相關考核對培訓個人或者組織進行考核，也可設置相關考核指標或者標準，根據達標的分數或者級別評判個人或者組織的提升程度。為了評判方便有效，其評判制度盡可能具體和量化。另外，為了量化全面，其評判指標可以設置多種參照點。評估時間一般為績效考核周期（可據該單位具體情況而定）。評估者多為受訓組織。

2 柯式模型的應用現狀

2.1 柯式模型在醫學領域中的應用

近年來，柯式評估模型在醫學領域逐步運用，如：吳智惠等[13]人在一項研究中就運用了柯式模型，面向規范化培訓過程里對于住院醫師的培訓效果開展研究：在評估過程中，評估人員分別對住院醫師、培訓人員以及此次培訓的主要負責人護士長和主任反饋的情況進行研究，評估結果表明，通過培訓，參與者對理論知識的掌握明顯增強，行為方面有了極大的改善，思想更加全面與活躍等。從中培訓組織與受訓組織從培訓評估中也得到了建議與啟發，在下一步的培訓工作中，會提出更全面系統、科學合理的培訓計劃[14]；王雪等人[15]在評估治療師培訓效果時也用到了這一模型：應用柯式模型進行效果評估，通過培訓，康復治療師的業務能力得到了明顯增強，主要表現為他們對組織的貢獻率也增加了。柯式模型的評估較為全面、客觀，能夠對培訓效果做出了一個綜合性的評估，能夠很好地反映康復治療師的培訓效果；劉超等[16]在考察醫學碩士的培養質量時同樣運用了柯式模型：認為這一模型能夠對培養效果進行客觀有效的評估，對醫學院校的發展以及醫學專碩研究生的能力提升有重要的積極作用等。通過運用柯氏模型對臨床藥師培訓質量的綜合評估，切實起到了提高藥師工作能力的作用[17]。以上醫學各個領域均利用柯式模型對相應的培訓進行了評估，由科室主任、護士長以及帶教老師在4 個層次設立不同的考核標準來評價此次的培訓效果。通過最終的結果層反映出：培訓者在培訓后個人能力、操作技能以及行為規范方面均有較大提升與改進，對醫院也作出了很大的貢獻。但是柯式模型也并不是盡善盡美的，還有一些不夠完善的地方，不能確保在培訓的前、中、后3 個方面達到預期效果。在培訓前和培訓中尚有改進的地方來構建一個全面、系統的評價體系。柯式模型在醫療各學科中已多處應用于培訓，柯式模型才剛剛涉及到護理領域，完善的崗位培訓效果評價體系還沒有建立起來。目前我國只有少量護理學者在專科護士培訓上有些研究，但是在醫學院校的本科生教學中幾乎未運用。所以關于柯式模型在護理教育中的有關問題亟待護理專家學者們解決。

2.2 柯式模型在專科護士培訓中的應用

目前，在護理領域，我國基本上已經形成了一個初具形態的培訓效果的評估體系。如：重癥醫學專科護士培訓[18]、手術室專科護士培訓[19]以及腫瘤專科護士培訓[20]等。體系中已經初步形成一、二、三級指標，各級指標對應的條目也以初步建立。在建立時首先是以柯式評估模型作為基本理論指導整個過程，完成這個過程后，通過德爾菲法在全國范圍內遴選專家，并對選中的專家進行函詢，通過這種方法集中專家意見，得出科學、權威、具有指導意義和參考價值的培訓效果評價指標體系。針對培訓效果可以得到1～3 級指標，其中1 級指標主要包括：反應、學習、行為以及結果 4 個層面。2、3 級指標條目則根據各專科的側重點也有所差異，可依據各專科具體情況對二、三條目進行修改與完善。所以，現只對一級指標，即4 個層次加以歸類和總結。①反應層：培訓組織可以通過這一層次來直接獲取受訓者的感知信息對此次培訓做出初步評估。反應層的評價包括：教學環境、規章制度、組織管理、時間安排、培訓項目的設計、培訓方式、培訓教材、師資力量以及學員情況等。②學習層：主要是指他們對培訓的知識、方法等方面。可分類為：理論知識、操作技能和職業態度。其考核評價的方式可為：考試、編寫案例、撰寫論文、情景演示、講課以及演講等③行為層：主要考察通過培訓，受訓者的行為是否有了改善，以及具體表現方式。該層評價使用360°績效考核評估。主要通過上級領導、同事以及患者評價其行為是否發生了改變。④結果層：受訓者在培訓后行為對個人績效和組織績效產生的影響，個人、科室乃至整個部門整體綜合水平的提高程度。該層評價可通過訪談、問卷調查以及自評的方式完成。可設置相關考核指標或者標準，根據達標的分數或者級別評判個人或者組織的提升程度。此評估模式得到了專科護士以及培訓方的極大的認可，護士的業務素質和理論水平都得到了明顯提高，又對其所在的醫院有一定的貢獻。柯式模型還存在一些不足之處，柯式模型屬于“事后評估”，所謂事后評估即對于該次培訓中的培訓效果影響甚微，但是卻與下一次的培訓效果緊密相連，很大程度上影響著下次培訓效果的價值，所以可以綜合應用評估模型，比如適當參考CIPP 模型，在此次培訓過程中恰當及時改進存在的問題，以便達到雙方滿意的效果。

3 柯式模型在本科生教育中的應用

很多醫學院校都已經廣泛應用了柯式模型進行培訓效果評估，但護理本科生的教學中幾乎還未使用柯式評估模型進行教學效果評價。面對競爭激烈的社會對大學生嚴格的專業素養和能力要求，各大醫學院校更要把提高教學質量作為首要任務。護理專業的本科課程通過改革已經發生了一些新變化，主要方面有：院校普遍在壓縮理論課時的基礎上增加了實踐環節的課時；在原有護理專業課的基礎上增加了社區護理、老年護理、急救護理與康復護理；并且關于人文的課程大幅增加。導致護理教學內容不斷增加，課程時間卻相對不足[21-22]。所以，護理本科生的教學面臨嚴峻的挑戰，老師在傳輸知識的同時卻難以了解學生是否真正掌握了所學內容。運用柯式評估模型對本科生的教育體系進行評價，可以使學員在培訓中存在的問題更容易的顯現，從而便于及時處理，才能實現課堂教學的延伸，讓學生在以后的學習工作中，達到“學以致用”。本科生的教育評價在柯式評估模型中的反映為：①反應層：可從多方面進行滿意度的評價，研究者可展開訪談或者問卷調查并且提出相應問題：喜歡這門課程嗎，覺得這門課程對自己是否有用呢；以及對培訓的各個方面的意見[23]。②學習層：這個過程中主要面向被培訓的學院的學習收獲狀況進行評估。可通過筆試、情景演示、PBL 講課以及演講等多種形式評判[24]。方便研究者在教學過程中及時發現問題并做以更改。③行為層：本層次需要觀察學生的行為改變情況，對他們運用知識的能力有了一定的要求，這一階段的評價主要的學生的臨床實習階段，學生對知識的運用情況。評價方法可為：教員和同學進行評價、學生自評以及研究者對學生的深度訪談等。本層次耗時較長，可作為遠期評價。④結果層：此層為高層次評估。主要評價學生自身在實習或者工作中的直接貢獻。此層不僅能獲取教學對學生個人及學校的遠期影響，還能幫助老師了解社會對人才需求的趨勢，以便老師及時更新教學內容更好完成教學任務來培養優秀人才[11]。

4 小結

回首護理在中國的發展史：19 世紀20 年代初首次開始實施護理高等教育，1983 年恢復本科后，到了1992年護理碩士學位確立，2004 年護理專業的博士研究生也在部分學校開始招生，2010 年國家教育部設立護理專業碩士學位并將護理碩士研究生的培養分成學術型和專業型兩部分，護理學在2001 年已經被確立為第一學科，標志著我國護理高等教育的發展和壯大[25-28]。護生在校教育、畢業后教育和工作后繼續教育一同構成了護理終身教育體系。對護理教育來說，學校教育是十分重要的一個環節，評價這一教育體系是否全面系統、科學系統是護理教育者的首要工作。柯式評估模型具有評價內容系統化、評價手段多元化、評價操作靈活化的特點[13]，可以作為一個宏觀的“指南針”，在專科護士培訓和護理本科生教學的實踐中，發揮其積極作用，為護理后輩帶來福音。基于柯式評估模型建立專科護士和護理本科生的教育體系，有利于指導護理教育事業，也將會提供現實依據，將會有效提升專科護士和護理本科生的培訓和教學評估的科學性和規范性，讓護理教育事業更上一層樓。