分析現階段我國實施“醫養結合”養老模式的必要性及面臨的問題與對策

杜昊展 ，趙偉 ，張婼婼 ，羅畏畏 ，王久勝

1.徐州市賈汪區人民醫院管理辦公室，江蘇徐州 221011；2.徐州市賈汪區人民醫院醫護養老中心，江蘇徐州 221011；3.天津市天同醫養院管理辦公室，天津 300000

按照國際規定，年齡在65 周歲以上的為老年人；在我國，60 周歲以上的公民被定義為老年人?，F今社會人口老齡化逐年加劇，且絕大部分老齡人口常年遭受病痛折磨，因而養老與健康問題不容忽視。如何讓廣大老年人在晚年生活中既能享受更健康的生活方式，又能得到優質的醫療服務，是當前養老工作必須盡快解決的一大問題[1]。對此，我國政府針對這些問題出臺了一系列政策并做出了一系列重大舉措，“醫養結合”應勢而生。而早在幾年前，天津、上海、廣州等地已經開始探索醫養結合的養老模式，并取得了良好的實踐成果。目前在我國，這種養老模式還處于起步階段。該文就現階段醫養結合養老模式構建的必要性展開討論，并提出面臨的問題和解決措施。

1 醫養結合的概念與要素

醫養結合是一種結合醫療與綜合護理的新型養老模式，醫養結合機構是盡可能在同一醫養院中，老年人同時得到良好的生活護理、健康管理、醫療保障和臨終關懷。有研究表明，醫養結合這一養老模式不僅大大提高了老年慢性患者的自理能力，減少其再住院情況，節約了醫療資源，還能緩解患者家庭及患者本人的心理和生活負擔。醫養結合養老模式主要包括服務主體、服務客體、服務形式等幾個關鍵要素。其中服務主體是提供醫養服務的一方，包括各級養老院、護理中心、醫護中心、各級醫院、社區衛生院、日間照料、居家養老等；服務客體是指享受服務的一方，包括自理、半自理、失能、失智、臨終關懷或康復期老年人群；服務形式有養老機構提供醫療服務、醫療機構開設養老服務、養老與醫療機構合作運營以及醫療機構托管養老機構等[2]。

2 現階段我國醫養結合養老服務相關政策與部署

2012 年黨的十八大做出重大決策部署，不斷完善醫養結合的利好政策、提升服務能力。國家衛健委、民政部、全國老齡辦等12 部門聯合印發《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》，立足醫養結合發展實際，堅持問題導向，提出5 個方面15 項政策措施：強化醫療衛生與養老服務銜接；推進“放管服”改革；加大政府支持力度；優化保障政策；加強隊伍建設。國務院2013 年出臺的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》中提出，推動醫養融合發展，要促進醫療資源進入養老機構、社區和家庭。相關部門要支持有條件的養老院提供醫療服務[3-4]。2017 年10 月18 日中國共產黨第十九次全國代表大會中，習近平指出，全社會要積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、尊老的政策體系和社會環境，推動醫養結合發展。2018 年印發《醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案》，將重大公共衛生服務中的醫養結合內容劃入基本公共衛生服務。各地可結合實際自助安排補助資金，因地制宜支出推進醫養結合相關工作。2019 年國家衛生健康委員會發布《關于做好2019年基本公共衛生服務項目工作的通知》，明確要求：2019年起將原重大公共衛生服務中的老年健康服務、醫養結合服務等內容正式納入基本公共衛生服務。

3 現階段我國構建“醫養結合”養老模式的必要性

3.1 我國人口老齡化形勢嚴峻

我國目前正處于老齡化進程加速的過程中，老齡化總體呈現增長迅速、規模巨大、城鄉倒置、女多于男、未富先老的特征。截至2019 年底，我國60 周歲及以上約25 388 萬人，占總人口的18.1%，其中65 周歲及以上約17 603 萬人，占總人口的12.6%，人口老齡化形勢嚴峻[5]。

3.2 養老機構供給缺口不斷擴大

相關調查數據顯示，截至2019 年6 月底，全國養老機構共計2.99 萬個，社區養老機構14.34 萬個，養老服務床位合計735.3 萬張[6]。按照中國65 歲以上老年人中有10%的人愿意入住養老機構來計算，那么在2020 年中國養老服務機構床位缺口將擴大至1 025 萬個左右，遠遠超過了市場上現有的供給數量。

3.3 傳統家庭養老功能弱化

由于計劃生育、人口遷移等因素的影響，導致家庭中照料老年人口的成員減少，負擔增加。老年人與子女同住，子女不僅要面對生活壓力，還有培養下一代的教育壓力，沒有過多的精力投入父母的生活，尤其是對缺乏自理能力的老人的護理力所不能及。

3.4 養老院缺少醫療保障

現階段大多數養老機構為“醫養分離”的模式，然而這種模式存在著許多不足之處，缺乏或不具備醫療資格，簡而言之，這部分養老機構不能滿足老年人的醫療需求[7]。對醫療機構而言，一邊忙于看病，無暇顧及醫療養老；另一邊覺得政策、醫保、人員資質評定等多種原因限制，寧肯閑置也不肯開展養老服務。對養老機構來說，專門設置醫療機構的前期投入大、運營成本高，且就診人數和患者來源有限且單一，非常容易導致醫療資源的閑置與浪費。

3.5 醫院難以提供生活護理

醫療機構提供的養老服務有限，因此在醫療機構設置養老病床，實際來看也是很難實施。醫療機構的救治對象主要是急癥患者，無法為慢性病患者、殘障和絕癥晚期的老年人提供精細的生活護理。且目前各級醫療機構床位緊缺，尤其是二、三級醫療機構資源更是緊張。在這樣的形勢下，醫療機構不能充分滿足這些老年人的需求，而其本身應有的治療功能和資源也得不到充分的開發和利用[8]。

4 現階段我國“醫養結合”養老模式的形式與探索實例

4.1 養老機構內設醫療機構

2010 年出臺的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》中表示，可依據相關政策并經衛生行政部門批準，在養老機構內設置醫療服務機構，聘請醫護人員，提供專業醫療服務，提供集養老、醫療于一體的服務。

天津市津南區天同醫養院2009 年建院，建筑面積33 000 m2，擁有床位數900 張，院內包含醫療、住養、療養、孝愛傳承館4 個功能區。天同醫院承擔了其中的醫療服務，設有床位100 張。院內的心內科、腦外科和中醫養生專家等技術精湛、資歷豐富。同時針對老年人常見病癥的心腦血管疾病、糖尿病、中風、偏癱后遺癥采用中西醫結合的方法進行治療及急性期后的康復治療訓練，以提高恢復自理能力，使之對生活充滿信心與熱情。2012年，醫養院又加設了80 張特護床，專為晚期患者提供特殊護理、臨終關懷等一體化服務。

4.2 醫療機構轉型為醫養結合機構

在縣區、鄉鎮等醫療水平有限的地區，不少醫院存在患者少、空置床位多或經營不善的情況，這些醫療機構可對區域養老資源進行充分調研，并結合自身實際，重新對醫院發展進行合理規劃。通過學習成功案例，調整整體結構、改造升級功能、加大宣傳力度等方式，推動現有的閑置醫療資源向“醫養融合”型養老資源轉變。

2011 年5 月，隸屬于大慶油田的讓北醫院出現收入赤字，面臨極大的危機，醫院果斷因地制宜，實施轉型發展戰略，提出以“老年病診療、慢性病長期照護、臨終關懷”為發展方向，以“醫養結合，康復并重，先治后養，全程照料”為服務原則，在全省首家建成實施“醫養結合”模式的老年關懷醫院。讓北醫院“醫養結合”養老模式不僅緩解了失能半失能老人養老床位嚴重不足的問題，還很好解決了這類老人長期“押床”加劇醫療機構資源緊張、真正需要住院的人住院難的問題。

4.3 醫療機構與養老機構合作運營

養老機構根據實際情況選擇合適的醫療機構，雙方達成合作協議，各司其職。醫療機構利用自身的優勢資源為養老機構提供醫療保障。

南京市秦淮區的社區衛生服務中心與就近的養老院簽訂合作協議，將二者資源進行整合，為社區內老人提供良好的醫療保障和護理服務。

4.4 醫療機構托管養老機構

養老機構將整體或部分醫療服務經營管理權，移交給具有較強經營管理能力，并能承擔一定風險的醫療機構進行托管經營[2]。

徐州市賈汪區人民醫院醫護養老中心是江蘇省首家以醫院為主導創建的醫、養結合為特色的大型養老機構。占地 35 畝，建筑面積 25 000 m2，建有 1.2 萬 m2的園林景觀，醫護床位100 張，養老床位500 張。與天津天同老齡產業發展集團開展戰略合作，引入領先的醫養服務理念，并結合自身實際，形成了獨具特色的新模式，即“醫療+養老+康復+護理+文化”五位一體。主要為賈汪及周邊地區的老年人口提供普惠型、中高檔的醫療養護及文化娛樂服務。院內醫療設施完善，配備內科、老年病、康復、慢性病、臨終關懷等科室，以慢性病、老年病、疾病診療后康復為特色。設有專業醫護團隊，為住養老人提供24 h 服務。

目前，我國不同類型的醫養結合模式雖已運營，但運營過程中仍出現很多問題。

5 現階段我國醫養結合面臨的問題

5.1 資金短缺，養老機構參與度不高

按照衛生部《診所基本標準》規定，診所總面積至少應大于40 m2，配有獨立診室、治療室、處置室和輸液觀察室，建設成本較高。另外，至少需要2 名全科醫生、2 名護士才能保證醫務室24 h 的診療服務。按照人均3 000～4 000/月的標準發放工資，一年支出10～15 萬元，對于小規模盈利少的養老機構來說是難以承擔的。對于綜合能力強的醫院來說，本身醫療資源緊張，其主要目的是盈利，因此對利潤有限的養老行業并不關注[9]。

5.2 醫養銜接水平低，養老機構醫療資源匱乏

目前我國醫療和養老機構彼此獨立，資源分散，當自理能力有限的老年人在面臨健康問題時，患者及家屬不得不奔波于養老機構、醫療機構與家庭，患者本身既得不到良好的生活護理，也不能進行有效的治療，家屬也疲憊不堪，嚴重影響整個家庭的生活狀態?！搬t”與“養”無法有效銜接，服務脫軌，且服務資源匱乏，服務對象缺乏分類，難以形成“醫”“養”互通的服務形式[10]。

5.3 政府多頭管理，無法統籌兼顧

養老服務工作的各方面均涉及到多個部門，各部門之間協調程序復雜，部分工作還存在職能交叉、權責不清，這種現象導致了社會力量很難進入養老服務市場。從隸屬關系來講，普通養老機構由民政局審批和管理、醫療衛生機構由衛健委認定和管理、醫保報銷則由社保部門管理，醫養結合機構的政府管理部門則包括衛生、民政、人社、老齡辦、消防等。現有的各種扶持政策很難落實到此類機構，各部門對相關政策的了解、落實和調整也存在很大困難，難以協調。此外，大部分醫養機構不在醫保報銷范圍內，養老成本大大增加。

5.4 缺乏人才隊伍建設，服務供需失衡

目前，養老機構中護理員大多為農民工，年齡偏大，文化不高，缺乏專業護理技能，難以滿足目前養老需求，影響機構服務質量。醫療床位的醫護配比嚴重失調，供需缺口大。并且，從業人員工資低、工作量大、流動性高，一定程度上制約了醫養模式的發展。同時從事醫療養護行業的人員普遍面臨著薪資待遇問題以及職稱評定等各種問題，這些問題導致了養老服務行業人才緊缺。

在現階段醫養結合轉型發展過程中，高水平的管理顯得尤為重要，醫養資源的統籌分配、機構的管理制度以及運營方式，都需要專業人才的參與指導。

6 現階段我國推進醫養結合的建議

6.1 促進醫養合作發展，提高積極性

借鑒其他城市的先進經驗，鼓勵較大規模的養老機構在符合標準的前提下設立醫療機構；鼓勵一、二級醫院和社區衛生服務中心發揮專業技術優勢，逐步向轉型為醫養結合機構；另外，養老機構也可通過外包或托管委托醫院進行運營管理，同時發揮雙方的專業優勢，相互促進、相互發展；小規模的養老機構可依規設置衛生所，也可與鄰近的社區衛生服務機構建立合作關系，逐步建立并完善雙向轉診機制。

6.2 建立醫養結合一體化的行政協調機制

改變醫養結合所涉及的相關主管部門交叉重疊、職責界定模糊、步調不統一、政策合力效果不明顯的現象。應當進一步明確責任，加強各相關職能部門的溝通聯系，共擔社會責任，形成多方面合力，為醫養結合養老服務模式的發展創造良好的外部環境。衛生計生部門針對醫養結合型服務型養老機構，要盡快出臺和完善相關標準，包括機構的建設標準、內部設施標準、工作人員上崗標準、服務標準和管理標準。民政部門積極與衛生部門合作，鼓勵社區衛生服務中心的醫養結合轉型，并出臺相關政策，簡化審批流程，提高辦事效率，此外逐步考慮將其納入醫保；人社部門要完善長期護理保險制度的設計和人才激勵政策；財政部門要加強財政支持與引導。總之，通過各部門的通力合作、聯動，形成醫養結合一體化的行政協調機制[11]。

6.3 加強設施建設和政策引導，健全醫療保險機制

從政府層面上對醫養結合進行財政和政策上的支持，從醫療機構角度分析，對所進行的項目中撥出一定的資金進行財政上的支持，對醫患進行有條件的幫助。養老機構內設立的醫療機構，符合準入標準的，可以申請醫保定點，完善報銷政策，解決結算問題，減輕家庭負擔。

6.4 加強職業培訓，保障專業人才

近年來國家出臺了一系列相關政策以保障老年人權益，但隨著我國社會老齡化加劇，養老服務行業緊缺專業型人才，這就需要政府、社會和學校等各方的共同努力來促進專業發展及人才培養。就學校而言，首先要提高學科的專業水平，培養一批高質量的師資隊伍，從而吸引更多學生選擇相關專業。從政府層面來說，對開設養老服務相關專業的院校給予大力支持并出臺優惠政策，比如加強社會宣傳，讓群眾了解養老服務業的發展及前景，減免相關專業學生學費。對社會來說，應加強職業培訓，可與高校合作，共同培養專業復合型人才。同時，進一步開拓基層護理人員的發展途徑，通過人事制度改革，完善對醫療護理專業技術崗位評審認定機制，提高專業醫療護理人員的職級水平和收入水平，從而能夠吸引人才、留住人才。

綜上所述，隨著我國老齡化日趨嚴重，家家有老人，人人都會老，患病、失能、半失能老人的生活護理和醫療護理問題干擾著千家萬戶，這就迫切需要為老年人提供綜合的、連續的、適宜的醫養服務，而醫養結合是現今社會養老模式的重要變革方向，也有利于實現醫療與養老資源的有效融合，因此要圍繞加快推進醫養結合養老發展模式，打通老年人健康養老“最后一公里”。