構(gòu)建四位一體的基層醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)模式的探析

鄭瑋

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）教學(xué)部，廣東清遠(yuǎn) 511515

臨床技能學(xué)是一門實踐性強(qiáng)，具有綜合性與技術(shù)性的學(xué)科，臨床技能學(xué)的發(fā)展和創(chuàng)新離不開實踐基礎(chǔ)[1]。在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)法制化建設(shè)進(jìn)程中，醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)換使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體系和臨床實踐教學(xué)面臨更大的挑戰(zhàn)與困難。臨床技能教學(xué)與臨床醫(yī)療安全保障之間存在的直接矛盾逐漸浮出水面。臨床技能的培養(yǎng)目標(biāo)是要求臨床醫(yī)師做到臨床技能操作熟練和擁有較強(qiáng)的適應(yīng)能力。我國部分基層醫(yī)師由于受到教育觀念、應(yīng)試教育、醫(yī)療體制、教學(xué)條件的限制束縛，其臨床技能訓(xùn)練與醫(yī)療實踐的機(jī)會與時間較少，臨床技能學(xué)習(xí)效果不佳，無法勝任臨床工作。 如何對基層醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)化、制度化的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)，成為了我國醫(yī)療體制改革的難點之一。 因此，該研究提出了針對基層醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)的“線上學(xué)習(xí)-模擬訓(xùn)練-考核評價-實踐反饋”四位一體培訓(xùn)模式的構(gòu)思，力求改善基層醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)水平。

1 國家政策導(dǎo)向與基層醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)現(xiàn)狀

新一輪的醫(yī)學(xué)體制改革主要任務(wù)之一系為緩解“看病難，看病貴”的現(xiàn)狀。 管理層在解決醫(yī)療服務(wù)體系運作機(jī)制問題的同時，服務(wù)體系的問題同樣重要。“基層醫(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院人滿為患”的現(xiàn)象與我國醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源使用合理性等問題有極大關(guān)系。缺乏分級診療與無序就醫(yī)，將是新醫(yī)改政策發(fā)揮正效應(yīng)的“攔路虎”。

近年來，我國醫(yī)療學(xué)術(shù)界認(rèn)可了分級診療制度，它的建立與提出，明確了雙向轉(zhuǎn)診試點、開展基層首診的路徑與關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分級診療制度的推行將有利于優(yōu)化我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源配置，形成科學(xué)化、合理化的醫(yī)療服務(wù)體系，從根本上解決我國“看病難”問題，有助于緩和醫(yī)患矛盾，對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革起到積極作用[2]。

2015 年9 月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布[2015]70 號《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，該文件中明確建立了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的分級診療制度，并為貫徹落實《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》精神，指導(dǎo)各地推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。文件中明確要求：到2017年，分級診療政策體系逐步完善實施，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需有效下沉，形成醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，進(jìn)一步提高醫(yī)療資源利用效率與整體效益，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)應(yīng)以全科醫(yī)生為重點，并得到加強(qiáng)與鞏固，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。到2020 年，分級診療服務(wù)能力全面提升，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建完畢，將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

然而，2012 年8 月出版的《2012 中國衛(wèi)生年鑒》提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員中具有大學(xué)學(xué)歷者僅占5.9%、大專學(xué)歷占34.8%、中專學(xué)歷占51.8%、高中及以下學(xué)歷占7.5%。我國醫(yī)療人才培養(yǎng)質(zhì)量存在參差不齊、人才培養(yǎng)能力弱等重大問題。 按照國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2011]23號）的規(guī)劃，到2020 年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3 名合格的全科醫(yī)生,以適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求[3]。我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村基層衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)普遍存在醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏等問題，無論是人才數(shù)量，還是人才隊伍診療水平都亟待提高。這些作為“健康守門人”的畢業(yè)生們，如不通過規(guī)范化培訓(xùn)，單靠職業(yè)崗位上的“摸爬滾打”，其臨床能力與實際要求相差甚遠(yuǎn)。 由此看來，規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)歷的提升對于培養(yǎng)一位合格的基層醫(yī)師同等重要[4]。

2 構(gòu)建“線上學(xué)習(xí)-模擬訓(xùn)練-考核評價-實踐反饋”的基層醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)模式

2.1 線上學(xué)習(xí)

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的思維得到推廣，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為新趨勢。在中國醫(yī)療行業(yè)人數(shù)基礎(chǔ)極大的情況下，醫(yī)療的在線教育，將首先得到普及。我們研發(fā)利用臨床技能在線培訓(xùn)管理平臺，實現(xiàn)因材施教構(gòu)建基層醫(yī)師臨床技能課程體系。通過將臨床技能理論知識整合形成在線教育視頻課程與臨床技能標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻，以供基層醫(yī)師學(xué)習(xí)。基層醫(yī)師通過網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)管理平臺各取所需，實現(xiàn)在線視頻理論與操作學(xué)習(xí)。同時，網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)管理平臺具有實時監(jiān)督機(jī)制，學(xué)員必須認(rèn)真觀看課程視頻，在播放過程中系統(tǒng)結(jié)合學(xué)習(xí)進(jìn)程定期彈出相應(yīng)的提問，學(xué)員需回答正確后，方能進(jìn)入下一級段的視頻學(xué)習(xí)，使在線培訓(xùn)不流于形式，規(guī)避敷衍式和形式主義的學(xué)習(xí)。 此外，臨床技能在線培訓(xùn)管理平臺的優(yōu)勢在于學(xué)員可以通過手機(jī)終端或電腦網(wǎng)絡(luò)，利用零碎的時間進(jìn)行在線學(xué)習(xí)，從而達(dá)到培訓(xùn)效率最大化。 最后，平臺管理者可利用管理平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與分析，跟蹤基層醫(yī)師的培訓(xùn)情況、培訓(xùn)效果及培訓(xùn)所需。

2.2 模擬訓(xùn)練

通過“線上學(xué)習(xí)”網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)管理系統(tǒng)，遴選出一批理論考核及格的優(yōu)秀基層醫(yī)師學(xué)員，與省內(nèi)各大優(yōu)秀教學(xué)平臺建立定向路徑，借助其優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源及教學(xué)經(jīng)驗，輸送優(yōu)秀學(xué)員至臨床技能模擬培訓(xùn)中心培訓(xùn)。依托教學(xué)醫(yī)院臨床技能中心的優(yōu)勢，提供經(jīng)驗豐富的教學(xué)師資隊伍，并具有齊全的臨床技能訓(xùn)練模型，借助其完整的臨床技能培訓(xùn)體系，既保證了培訓(xùn)質(zhì)量，又實現(xiàn)了國家要求的基層專科醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)要求全覆蓋，內(nèi)容包括內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、麻醉、ICU、急診、護(hù)理及相關(guān)專科急救技術(shù)內(nèi)容，強(qiáng)化了各種專科技能學(xué)習(xí)，較之單純的專科進(jìn)修工作，大大縮短了進(jìn)修時間，提高了技能學(xué)習(xí)效率，獲得了更多的動手操作機(jī)會，對全面提高基層醫(yī)師的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)其創(chuàng)新思維、實踐能力和臨床適應(yīng)能力具有重要作用[5]。

臨床技能模擬訓(xùn)練主要分為臨床基本技能訓(xùn)練及臨床專科崗位技能訓(xùn)練。 臨床基本技能訓(xùn)練：主要以診斷學(xué)、內(nèi)科四大穿刺、外科無菌技術(shù)、外科手術(shù)基本技能、常規(guī)急救技術(shù)及相關(guān)輔檢閱片判讀為重點，通過學(xué)習(xí)掌握這些臨床醫(yī)學(xué)通科基礎(chǔ)技能，為提高基層醫(yī)師的基本技能和臨床診治能力打下基礎(chǔ)。打破了原有以課程獨立設(shè)置為主線的技能訓(xùn)練模式，將診斷學(xué)(病史采集、病例分析、全身體格檢查、病例書寫等)、內(nèi)科四大穿刺、外科無菌技術(shù)、外科手術(shù)基本技能、常規(guī)急救技術(shù)及相關(guān)輔檢閱片判讀以具體病例形式呈現(xiàn)，達(dá)到技能培訓(xùn)與臨床思維訓(xùn)練的雙重效果。 臨床專科崗位技能訓(xùn)練:主要針對基層醫(yī)師從事的專科方向進(jìn)行定向模擬訓(xùn)練。以具體的專科常見病歷為主，結(jié)合專科病史采集和病歷書寫、實施專科體格檢查、對專科疾病輔助檢查的識別判讀，正確給出初步診斷，利用專科模型進(jìn)行疾病處理與操作治療。 同時還增加了虛擬腹腔鏡、虛擬關(guān)節(jié)鏡、虛擬內(nèi)鏡訓(xùn)練、綜合高端模擬人及耳鼻喉眼科等臨床實用性專科技術(shù)的訓(xùn)練。通過臨床基本技能訓(xùn)練及臨床專科崗位技能訓(xùn)練，達(dá)到能勝任住院醫(yī)師崗位的實踐能力[6]。

2.3 考核評價

實踐教學(xué)考核需側(cè)重考察培訓(xùn)醫(yī)師的思維能力與實踐能力[7]，單純從掌握書本知識程度來衡量評價醫(yī)師水平并不科學(xué)。我們運用“線上學(xué)習(xí)”與“模擬訓(xùn)練”對基層培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行分階段考核評價。臨床技能考核的方式有：（1）水平測試：檢測醫(yī)師對臨床基本技能掌握的程度，側(cè)重知識的綜合與運用能力，主要評估“線上學(xué)習(xí)”效果，利用網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)管理平臺進(jìn)行各專科內(nèi)容針對性理論考核，系統(tǒng)將會統(tǒng)計分析出學(xué)員理論學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)。（2）能力測試：主要考察培訓(xùn)醫(yī)師的分析問題和解決問題能力，以及臨床技能和實際工作能力。主要評估“模擬訓(xùn)練”效果，引入DOPS[8]操作技能直接觀察評價，采用結(jié)構(gòu)式量表對學(xué)員或住院醫(yī)師的臨床操作技能給予評分，并在結(jié)束時給予即時回饋。DOPS 評量表包括11 項內(nèi)容：①對該臨床技能的適應(yīng)證、相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的了解及操作步驟的熟練程度；②詳細(xì)告知患者并取得同意書；③執(zhí)行操作前的準(zhǔn)備工作；④適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)定；⑤實際操作能力；⑥無菌技術(shù)；⑦能視需要尋求協(xié)助；⑧執(zhí)行操作后的相關(guān)處置；⑨醫(yī)患溝通技巧；⑩是否顧及患者感受并具有職業(yè)素養(yǎng)；?執(zhí)行操作的整體表現(xiàn)。 各臨床科室可以根據(jù)自身的學(xué)科特點，設(shè)定本專業(yè)相關(guān)的技能操作進(jìn)行DOPS。結(jié)合此兩種考核評價方式結(jié)果，判定學(xué)員是否達(dá)到培訓(xùn)效果，能否進(jìn)入臨床實踐操作。

2.4 實踐反饋

經(jīng)過一系列規(guī)范的線上理論學(xué)習(xí)-臨床模擬培訓(xùn)-臨床技能考核評價后，考核及格的基層醫(yī)師可以進(jìn)入各專科進(jìn)行系統(tǒng)化實踐應(yīng)用。在實踐應(yīng)用中，檢驗臨床技能培訓(xùn)效果，利用國際通用的Mini-CEX 進(jìn)行評估[9]，在門診、急診或住院部工作中，由一位主治醫(yī)師或以上級別的醫(yī)師，通過直接觀察學(xué)員對患者的例行醫(yī)療行為，于結(jié)束觀察后詢問學(xué)員有關(guān)患者的診斷與診療計劃，再通過結(jié)構(gòu)式表格項目進(jìn)行評分，并及時給予反饋。Mini-CEX 的評測內(nèi)容分為7 大項：醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)。其優(yōu)勢在于考核內(nèi)容全面，應(yīng)用學(xué)科廣泛，全面重視人文醫(yī)學(xué)精神與人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能的評估，從而指導(dǎo)反饋改進(jìn)學(xué)員理論學(xué)習(xí)，填補臨床技能培訓(xùn)的遺漏點，做好培訓(xùn)教師自省，完善臨床技能培訓(xùn)體系。

3 基層醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)新模式的思考

在傳統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)模式當(dāng)中，國內(nèi)多采用“師傅帶徒弟”的方式進(jìn)行[10]，這樣使所接受培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量稀少，普及人數(shù)不廣、培訓(xùn)成本高的問題發(fā)生。此外，另一常見的培訓(xùn)方式為醫(yī)院定期舉行大型培訓(xùn)講座或?qū)W術(shù)會議等，通過“專家講授，學(xué)眾聆聽”的方式進(jìn)行，短時間的“滿堂灌”式效果可想而知。這兩種培訓(xùn)方式均缺乏“系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)性”，導(dǎo)致培訓(xùn)效率低下，培訓(xùn)效果不理想的問題發(fā)生，不能快速有效地提高醫(yī)護(hù)人員技能水平，幫助解決醫(yī)療資源分配不均問題。

在科學(xué)技術(shù)發(fā)展的大背景下，醫(yī)學(xué)教育與學(xué)習(xí)手段已發(fā)生了巨大變化，尤其是計算機(jī)多媒體等現(xiàn)代技術(shù)的飛速發(fā)展，為傳統(tǒng)的技能訓(xùn)練教學(xué)帶來了沖擊，勢必引發(fā)新一輪的教學(xué)改革。

針對傳統(tǒng)臨床技能學(xué)教學(xué)模式存在的弊端與困難，基于學(xué)習(xí)遷移理論與動作技能學(xué)習(xí)，打破學(xué)科固有壁壘，可以更有效地加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)員的臨床技能實踐能力、動手操作能力及診療思維。

根據(jù)國家所提出的“分級診療”“雙向轉(zhuǎn)診”“大病不出縣”等政策方針，建立標(biāo)準(zhǔn)化的臨床技能培訓(xùn)管理體系對于全面提升我國縣級醫(yī)院綜合能力，滿足縣域居民醫(yī)療服務(wù)需求尤為重要。構(gòu)建“線上學(xué)習(xí)-模擬訓(xùn)練-考核評價-實踐反饋”的基層醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)模式，通過把培訓(xùn)管理體系變成“信息化、系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序化”，將大大提高基層醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平。因此，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)龐大的我國來說，打造規(guī)范化的基層醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)體系，將對提升我國醫(yī)療行業(yè)整體水平具有非常重要的現(xiàn)實意義。