基于Caprini風險評估量表的分級護理對老年肺癌患者靜脈血栓的預防

許玲玲,項俊之,鄧侃,林怡,盧中秋

靜脈血栓栓塞癥(Venuos Thromboembolism,VTE)是外科手術后常見的并發癥，其類型包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，總發病率約為2.3%[1]，發生后漏診率高、危害性大，會較大程度增加患者病死率[2]。研究顯示，肺癌患者VTE發生率為4%～10%，肺癌手術患者發生DVT的風險是未接受手術治療患者的3倍[3]，遠高于其他類型手術[4]，其發生概率和老齡化呈明顯的正相關性[5]，年老患者有更高的靜脈血栓發生概率和由其引發的死亡風險[6]。如何干預老年肺癌患者VTE發病，是肺癌患者術后護理面臨的嚴峻問題。Caprini風險評估量表是臨床上對VTE有效的風險量化工具[7-8]。本研究旨在探討通過Caprini評估表量化圍手術期老年肺癌患者VTE風險，并基于此實施分級護理減少VTE發生的可行性,以期為肺癌患者圍手術期VTE的預防治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，選取2017年2月至2019年1月在我院行手術治療的老年肺癌患者228例。納入標準：①行胸腔鏡下肺癌根治術；②年齡60～79歲，手術耐受良好。排除標準：①術前出凝血功能異常；②已患有VTE；③有藥物或物理預防禁忌證；④因其他疾病正在使用抗凝藥；⑤伴有其他肝腎、心肺等實質性臟器功能障礙[9]；⑥伴其他惡性腫瘤疾病，肺癌遠處轉移或深部浸潤；⑦伴精神障礙和智力障礙。剔除標準：術中術后并發嚴重并發癥，如大出血等。研究上報醫院倫理委員會，經審核批準后實施。將2017年2～11月收治的113例患者作為對照組，2017年12月至2019年1月收治的115例患者作為干預組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1實施方法

對照組術后采取常規護理措施[10]。鼓勵患者術后床上主動、被動運動，臥床患者指導家屬協助做好下肢踝泵運動，8次/d，10 min/次；盡早下床活動；及時對患者及家屬進行宣教，講解VTE的危害及預防的重要性。干預組患者在常規護理的基礎上，根據Caprini血栓風險評估量表確定患者血栓風險等級，采取對應的護理方式。具體如下。

1.2.1.1血栓風險等級評估 參照Caprini風險評估量表[11]評估手術期VTE發生風險。Caprini風險評估量表是美國外科醫生Caprini的醫療團隊基于外科患者的臨床特征而建立的具有個體化VTE的風險評估量表[12]，是一種有效的VTE風險預測評估工具，涵蓋了40種可能導致外科手術和住院患者發生VTE的危險因素，每種因素根據危險程度的不同賦予1～5分，綜合患者所具有的危險因素累加分值進行VTE風險評分。根據患者的累積分數將VTE發生風險劃分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)4個等級。Krauss等[13]研究顯示，Caprini量表的敏感性和特異性分別是0.88和0.64。

1.2.1.2分級護理 根據Caprini風險指數評估表，評估干預組患者風險等級，實施分級護理[14]，針對低危、中危、高危、極高危4個不同等級給予相應的預防護理措施。低危患者指導早期離床活動，中危患者采取機械預防措施，高危患者藥物抗凝聯合機械預防措施或單用藥物抗凝，極高危患者預防性藥物抗凝的同時聯合機械預防措施，并且在必要情況下提高藥物抗凝力度。①成立以護士長為組長、工作5年以上并受過專門培訓的護士為主體、醫生和康復師參與的VTE防控小組，通過查閱有關VTE預防措施的指南、文獻、專家共識等，根據我科實際情況及醫生對患者的治療需求，制訂肺癌患者VTE預防分級護理流程和方案,明確組員分工。患者從入院開始，醫生和護士共同參與Caprini風險評估，對患者進行健康指導，之后患者發生病情變化再次評估，醫生根據評估結果開具醫囑，護士及康復師執行治療方案，護士在此期間動態觀察不良反應及干預效果。②低危組。病房護士進行宣傳教育，講解發生VTE的危害及早期預防的重要性。鼓勵患者術后早期活動，術后6 h內協助肢體主動、被動活動。術后24 h內行床旁下肢靜脈加壓彩色超聲檢查，結果顯示無血栓，病情允許，則可協助患者先床邊站立再逐漸過渡至行走，以減少胸管留置時間及住院時間。③中危組。除采取低危組措施外，主刀醫生開具術中下肢加壓醫囑，手術室巡回護士從患者麻醉開始至手術結束，應用空氣波壓力治療系統(普門AirPro-600)促進下肢靜脈血液回流。術后返回病房3 h內，病房護士指導家屬單手掌沿患者小腿自下而上環形按摩比目魚肌和腓腸肌，并輕捏小腿肌肉，一側小腿持續5 min，換對側小腿按摩持續5 min，每間隔20 min重復1次，加速下肢靜脈血流速度。同時術后督促患者行深呼吸，每小時10～20次，增加膈肌運動，促進血液回流。術后第1天康復師進入病房，使用多頻振動排痰儀(陽坤YK700-1)進行排痰護理.排痰時間為早餐后及中餐后2 h，每天排痰2次，每次20 min，頻率為30 Hz，排痰前先做霧化吸入10～15 min。多頻振動排痰儀操作時，康復師一手讓患者保持坐位，軀體保持穩定，另一手握住排痰儀手把，在患者背部表面移動，排痰順序為由外而內，自下而上，先右側肺部再左側肺部。增強患者排除呼吸系統痰液等分泌物的能力，改善淤滯的肺部血液循環狀況，預防肺栓塞。④高危組及極高危組。患者床頭懸掛警示牌，除采取中危組措施外，由醫生開具預防深靜脈血栓醫囑，并開具低分子量肝素鈣0.4 mL皮下注射，每天1次。

1.2.2評價方法 ①通過床旁下肢靜脈加壓彩色超聲檢查并依據《醫院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》[15]進行診斷，記錄兩組患者住院期間VTE發生情況。②通過床旁下肢靜脈加壓彩色超聲檢查，記錄兩組患者栓塞程度，測定血栓最大寬度并比較。③對比兩組患者的臨床特征，包括記錄兩組患者術后臥床時間(術后返回病房至第1次下床時間)、胸管留置時間、住院時間。④比較兩組患者住院總費用。

1.2.3統計學方法 使用SPSS20.0軟件處理數據，計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組VTE發生率比較 對照組手術后發生深靜脈血栓形成13例，PE 0例。干預組低危患者4例，中危患者63例，高危及極高危患者48例；手術后發生深靜脈血栓形成5例，PE 0例。兩組患者VTE發生率及血栓最大寬度比較，見表2。

表2 兩組VTE發生率及血栓最大寬度比較

2.2兩組術后恢復相關指標及住院費用比較 見表3。

表3 兩組術后恢復相關指標及住院費用比較

3 討論

3.1基于Caprini風險評估量表的分級護理可減少圍手術期老年肺癌患者VTE的發生 靜脈血栓的不正常形成并阻礙靜脈回流，是臨床上外科手術患者常見的并發癥。郭海[16]對173例有關病例調查研究中，病例的納入標準相對本研究較為寬松，得到胸外科大齡患者[(62.3±8.9)歲]術后VTE的發生率可達到23.6%，并且集中發生在術后3～7 d。原因可能是肺部腫瘤組織在體內產生了纖維蛋白溶酶原激活劑、組織因子等促進凝血反應的物質[17]，且術后伴隨活動量減少、整體體能下降、精神狀態不佳等多種原因，促使患者進入高凝狀態。

傳統護理中，對患者VTE發生的危險因素不加區分，難以意識到患者的不同風險等級。本研究結果顯示，在圍手術期間實行Caprini風險評估并開展分級護理后，干預組VTE發生率和栓塞程度顯著降低(P<0.05)。相關研究表明，Caprini風險評估量表能有效篩選出VTE高危患者[18]。同時，Caprini 風險評估量表已經在不同疾病的臨床住院患者中進行VTE 風險評估識別，經過大量臨床驗證并取得肯定效果[19]。Caprini風險評估量表的介入，可直接明確不同患者的預防重點和需求。對低危風險患者進行宣教減少焦慮，同時鼓勵離床活動，促進整體血液循環，預防VTE的發生。中危風險患者在常規護理措施上，進行下肢空氣波壓力治療、術后按摩，促進比目魚肌和腓腸肌上大量靜脈竇內的血液回流，能有效預防深靜脈血栓形成。同時通過機械手段及時讓患者排出痰液，減少肺循環的障礙，增加通氣，改善心肺功能，預防肺栓塞。高危風險患者，進一步給予針對性藥物抗凝，降低凝血因子活性，減少血液高凝狀態。多學科組成的小組在關鍵階段給予治療支持，相同的治療成本投入能夠產生更好的VTE預防效果。護理人員能就患者VTE的風險情況和醫生、康復師產生有機的聯動，及時在重要節點上做出應對措施抑制不良情況的發生。本研究結果顯示，干預組患者圍手術期VTE發生率為4.35%，顯著低于對照組(P<0.05)，且低于目前國際上肺癌患者VTE發生率均值8.1%[1]。影響血栓形成的因素較多，干預組VTE患者垂直血管壁血栓最大寬度平均值較對照組小，可能是由于干預措施綜合作用，降低了血液高凝狀態，影響了血栓形成進程，在發生早期被超聲診斷出來[21]。

3.2基于Caprini風險評估量表的分級護理有利于患者術后恢復，減少治療成本 本研究中，患者年齡較大，認知水平不高，總體特征上呈現機體易損性較大、維持穩態的能力低下、抗應激能力偏弱的特點。針對性加強高風險等級患者及家屬的宣教，使其提高治療配合程度非常重要。鼓勵患者積極活動，指導家屬進行術后按摩，并配合使用相應的康復器械。有效的早期活動能夠加強患者中心及外周組織的血液灌注，促進新陳代謝[22]。胸管留置過程中可能會引起血管管壁的機械性損傷，阻礙血液流動并使得血小板集聚。中高危風險的VTE預防措施，重點增強了患者下肢和肺部血液循環，使得胸管留置區域血小板聚集減少，凝血因子活性降低，有助于患者胸腔積液的排出，肺部膨脹康復，從而縮短胸管留置時間。基于Caprini風險評估的分級護理方案，使得患者胸管留置時間和住院時間顯著縮短，有助于降低血栓形成的風險因素，促進患者康復。此外，患者圍手術期VTE發生率和發生程度的改善，直接降低了住院費用。

4 小結

引入Caprini風險評估量表作為工具，衡量肺癌患者VTE風險等級，根據患者不同風險等級予以對應的分級護理，可有效降低VTE發生，促進患者術后康復。下一步將細化研究不同干預措施的影響效果和易操作性。