結(jié)合Mini-CEX和DOPS評(píng)分量表的形成性評(píng)價(jià)在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

何文博，關(guān) 超，王 朗

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

心內(nèi)科作為內(nèi)科學(xué)的重要臨床科室，專業(yè)性強(qiáng)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，學(xué)科發(fā)展迅速，內(nèi)容繁多，抽象難懂，在通常情況下，實(shí)習(xí)生很難在有限的時(shí)間內(nèi)完成心內(nèi)科的實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃并取得良好成績(jī)，而明確恰當(dāng)?shù)慕逃u(píng)價(jià)方法對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段的教學(xué)效果具有重要意義。迷你臨床演練評(píng)分量表（Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是一種迷你型的多次重點(diǎn)式評(píng)量工具，是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力且具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具[1]。臨床技能操作評(píng)分量表（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）是評(píng)估者通過直接觀察學(xué)員技能操作的過程，之后即時(shí)給予評(píng)估及反饋，也是一種具有教學(xué)功能的形成性評(píng)價(jià)工具，更側(cè)重對(duì)臨床操作技能的考核[2]。Mini-CEX和DOPS可以作為實(shí)習(xí)教學(xué)中形成性評(píng)價(jià)的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。基于此，我院嘗試采用結(jié)合Mini-CEX和DOPS評(píng)分量表的形成性評(píng)價(jià)進(jìn)行心內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)，取得了初步成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制、5+3共計(jì)89名實(shí)習(xí)學(xué)生作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

2019年5月—12月對(duì)在武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的89名實(shí)習(xí)生進(jìn)行結(jié)合Mini-CEX和DOPS評(píng)分量表的形成性評(píng)價(jià)。實(shí)習(xí)生進(jìn)入心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)后，按實(shí)習(xí)計(jì)劃和教學(xué)大綱要求進(jìn)行培養(yǎng)，正常執(zhí)行入科教育、教學(xué)查房、臨床小講課、病例討論、技能操作培訓(xùn)等教學(xué)活動(dòng)。每周對(duì)實(shí)習(xí)生使用Mini-CEX和DOPS評(píng)分量表進(jìn)行一次考核，心內(nèi)科3周實(shí)習(xí)結(jié)束后，匯總3次Mini-CEX和DOPS評(píng)分量表數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在第3周實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)問卷調(diào)查，調(diào)查采用無記名方式，統(tǒng)一回收后分析統(tǒng)計(jì)。

1.3 考核方法

武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部制定的Mini-CEX評(píng)分量表評(píng)分項(xiàng)目分為7個(gè)部分：病史采集、體格檢查、人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通、臨床判斷、組織效能、整體表現(xiàn)。DOPS評(píng)分量表評(píng)分項(xiàng)目包括9個(gè)方面：與操作相關(guān)的知識(shí)、操作前準(zhǔn)備、人文素養(yǎng)和專業(yè)精神、保護(hù)隱私、技能操作過程、無菌技術(shù)、醫(yī)患溝通與健康教育、操作中的臨床判斷、整體表現(xiàn)。DOPS重點(diǎn)考核評(píng)價(jià)胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺復(fù)蘇、心電圖等內(nèi)科常規(guī)臨床操作，考評(píng)結(jié)果分為4級(jí)：表現(xiàn)優(yōu)異（7～9分）、合格達(dá)標(biāo)（4～6分）、尚需努力（1～3分）、未觀察到（0分）。整體考核時(shí)間控制在30～40分鐘，其中包括10分鐘左右的考核反饋，考核反饋包括教師反饋和學(xué)生反饋兩部分。心內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教的所有教師均需由武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院教學(xué)辦公室培訓(xùn)考核遴選，每名教師需掌握Mini-CEX和DOPS的評(píng)估反饋標(biāo)準(zhǔn)，保證各組培訓(xùn)考核的同質(zhì)性，盡量縮小各組教師評(píng)分的差異性。反饋過程中考核教師盡量以肯定及鼓勵(lì)等正面意見為主，避免批評(píng)和指責(zé)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，各組之間比較采用方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 Mini-CEX與DOPS評(píng)分量表結(jié)果

89名實(shí)習(xí)醫(yī)生均在心內(nèi)科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，順利完成一共3次結(jié)合Mini-CEX和DOPS評(píng)分量表的考核及反饋，心內(nèi)科3周實(shí)習(xí)結(jié)束后均完成調(diào)查問卷1份。

（1）Mini-CEX評(píng)分量表得分情況：第1周多數(shù)實(shí)習(xí)生得分集中在3～4分段，其中組織效能、臨床判斷、醫(yī)患溝通、人文素養(yǎng)項(xiàng)目分值較低。而第3周各項(xiàng)能力得分均集中在5～7分段，高于預(yù)期。Mini-CEX考核評(píng)價(jià)中，所有項(xiàng)目每周的平均分均較前一周出現(xiàn)不同程度的增高（P＜0.05），具體見表1。

表1 實(shí)習(xí)生Mini-CEX報(bào)告評(píng)分量表評(píng)分結(jié)果（±s，分）

表1 實(shí)習(xí)生Mini-CEX報(bào)告評(píng)分量表評(píng)分結(jié)果（±s，分）

注：與第 1周相比，*P＜0.05；與第 2周相比，△P＜0.05

評(píng)分項(xiàng)目 第1周 第2周 第3周病史采集體格檢查人文素養(yǎng)醫(yī)患溝通臨床判斷組織效能整體表現(xiàn)4.1±0.9 3.8±0.6 3.3±0.2 3.2±0.3 3.2±0.6 3.1±0.2 3.7±0.5 5.6±0.3*4.9±0.2*4.1±0.3*4.0±0.6*4.6±0.3*4.2±0.4*4.6±0.7*7.2±0.2*△6.9±0.3*△5.2±0.2*△5.2±0.5*△5.9±0.2*△5.7±0.2*△6.2±0.4*△

（2）DOPS評(píng)分量表得分情況：第1周多數(shù)實(shí)習(xí)生得分集中在4分段，其中人文素養(yǎng)和專業(yè)精神、醫(yī)患溝通與健康教育項(xiàng)目分值較低。而第3周各項(xiàng)能力得分均集中在5～7分段，高于預(yù)期。DOPS考核評(píng)價(jià)中，所有項(xiàng)目每周的平均分均較前一周出現(xiàn)不同程度的增高（P＜0.05），具體見表2。

表2 實(shí)習(xí)生DOPS評(píng)分量表評(píng)分結(jié)果（±s，分）

表2 實(shí)習(xí)生DOPS評(píng)分量表評(píng)分結(jié)果（±s，分）

注：與第 1周相比，*P＜0.05；與第 2周相比，△P＜0.05

第3周5±0.3*△3±0.5*△9±0.3*△8±0.2*△0±0.2*△9±0.4*△9±0.3*△0±0.6*△8±0.7*△

2.2 調(diào)查問卷分析

3周實(shí)習(xí)結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問卷89份，回收89份，有效問卷回收率為100%。具體結(jié)果見表3。

表3 實(shí)習(xí)生問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 討論

3.1 選擇 Mini-CEX結(jié)合DOPS作為心內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)的形成性評(píng)價(jià)方法

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是由醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)槲磥磲t(yī)生角色的重要階段，這個(gè)階段的學(xué)習(xí)效果對(duì)學(xué)生成為醫(yī)生后的醫(yī)療水平有著至關(guān)重要的影響。心內(nèi)科是內(nèi)科系統(tǒng)中重要的臨床實(shí)習(xí)科室，病種繁多，涉及冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等，需要醫(yī)師具備較高的臨床綜合能力，如何客觀評(píng)價(jià)并通過臨床實(shí)習(xí)提高實(shí)習(xí)生的臨床綜合能力尤為重要。心血管病急癥多、死亡率高，患者求治心理迫切，醫(yī)生必須在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行病史采集和完善的檢查，準(zhǔn)確判斷病情并給出相應(yīng)的診斷和治療方案。很多常規(guī)臨床能力考核形式并不適用于心內(nèi)科，傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)評(píng)估方法多以出科前的終結(jié)性評(píng)價(jià)為主，缺乏帶教教師與實(shí)習(xí)生之間的及時(shí)反饋機(jī)制，導(dǎo)致教與學(xué)之間出現(xiàn)信息不對(duì)稱，實(shí)習(xí)生無法及時(shí)完善自身不足之處[3]。

形成性評(píng)估最初由美國(guó)的斯克里芬（G.F.Scriven）在1967年提出，美國(guó)教育家布盧姆（B.S.Bloom）1969年首次將形成性評(píng)價(jià)引進(jìn)教學(xué)領(lǐng)域，并首次提出“以培養(yǎng)能力為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育”的概念，他提出了診斷性評(píng)價(jià)—形成性評(píng)價(jià)—終結(jié)性評(píng)價(jià)的“三評(píng)價(jià)論”體系，將形成性評(píng)價(jià)作為醫(yī)學(xué)教育的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。在心內(nèi)科臨床教學(xué)過程當(dāng)中開展形成性評(píng)價(jià)，對(duì)促進(jìn)教學(xué)方式的改進(jìn)以及提高實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)的積極性具有重要作用，這種教學(xué)形式強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生在其實(shí)習(xí)過程當(dāng)中的評(píng)價(jià)，教師給予相應(yīng)的肯定，可全面提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性。另外此種教學(xué)模式還可反映實(shí)習(xí)生對(duì)基本知識(shí)的掌握情況以及臨床操作水平，及時(shí)針對(duì)技能操作的誤差進(jìn)行講解，全面進(jìn)行終結(jié)性評(píng)價(jià)，不斷加強(qiáng)實(shí)習(xí)生臨床操作能力以及基本知識(shí)掌握情況，從而不斷改正錯(cuò)誤的行為，充分發(fā)揮實(shí)習(xí)生自身的主觀能動(dòng)性[4-5]。同時(shí)，形成性評(píng)價(jià)有利于實(shí)習(xí)生創(chuàng)新能力以及思維能力的拓展，接受帶教教師系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)之后，實(shí)習(xí)生能夠從被動(dòng)接受知識(shí)逐漸轉(zhuǎn)變成主動(dòng)解決及分析問題，幫助實(shí)習(xí)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過程，獲得成就感，增強(qiáng)自信心，培養(yǎng)合作精神，提高實(shí)習(xí)生自我評(píng)估能力，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生對(duì)自己學(xué)習(xí)的責(zé)任感，增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)力，促進(jìn)實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。

參照國(guó)內(nèi)外使用Mini-CEX和DOPS評(píng)分量表評(píng)估醫(yī)學(xué)生的經(jīng)驗(yàn)[6-9]，結(jié)合心內(nèi)科的工作特點(diǎn)，我們將Mini-CEX和DOPS評(píng)分量表用于心內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床考核，對(duì)其臨床能力進(jìn)行評(píng)價(jià)和量化。Mini-CEX評(píng)分量表操作過程簡(jiǎn)單，本研究單次評(píng)估用時(shí)約20分鐘，可與正常臨床工作同步進(jìn)行，并能進(jìn)行多次評(píng)估。隨著評(píng)估次數(shù)的增多，評(píng)估的病種類型也相應(yīng)變化，更能全面反映實(shí)習(xí)生的臨床能力。評(píng)估多于日常臨床工作環(huán)境中進(jìn)行，不受場(chǎng)地和時(shí)間限制，針對(duì)的是真實(shí)的患者，其結(jié)果更能客觀真實(shí)地反映心內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床能力。另外，測(cè)評(píng)用時(shí)少，不增加帶教教師及患者的額外負(fù)擔(dān)，在心內(nèi)科臨床工作中可行性高。而DOPS評(píng)分量表能彌補(bǔ)Mini-CEX評(píng)分量表本身在操作技能評(píng)估上的缺陷，發(fā)揮培養(yǎng)臨床診療思維與技能操作能力相結(jié)合的作用。評(píng)估后立即給予學(xué)生相應(yīng)的反饋指導(dǎo)，可以加強(qiáng)記憶，促進(jìn)教學(xué)；同時(shí)，對(duì)評(píng)估時(shí)群體中反復(fù)出現(xiàn)的同一問題，教師可以給予針對(duì)性講解，提高整體的教學(xué)質(zhì)量。

3.2 Mini-CEX結(jié)合DOPS的形成性評(píng)價(jià)可促進(jìn)教師教學(xué)過程中的及時(shí)反饋，提高實(shí)習(xí)生的臨床能力

本研究顯示，Mini-CEX評(píng)分量表中的7個(gè)項(xiàng)目和DOPS評(píng)分量表中的9個(gè)項(xiàng)目在實(shí)習(xí)開始時(shí)（第1周）的評(píng)分均較低（3.1～4.1分）和（4.1～4.7分），經(jīng)過3周帶教教師持續(xù)、有針對(duì)性地向?qū)嵙?xí)生反饋存在的問題并指明努力的方向，每次評(píng)分均較前次有明顯提高（P＜0.05），在實(shí)習(xí)結(jié)束后的評(píng)分中（第3周），所有項(xiàng)目評(píng)分達(dá)到較為理想的成績(jī)（5.2～7.2分）和（5.9～7.0分），評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為“合格達(dá)標(biāo)”至“表現(xiàn)優(yōu)異”之間，基本達(dá)到心內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)的目標(biāo)與要求。Mini-CEX評(píng)分量表和DOPS評(píng)分量表的第1周評(píng)分結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)生的臨床判斷、人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通與組織效能項(xiàng)目分值較低，病史采集和體格檢查方面分值相對(duì)較高，說明其在專業(yè)素養(yǎng)方面整體達(dá)標(biāo)，但心內(nèi)科臨床診療判斷、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)等方面較欠缺，可能與目前醫(yī)學(xué)教育的模式更側(cè)重臨床理論知識(shí)及臨床技能考核有關(guān)。心血管病患者通常心情焦慮，在醫(yī)患交流中易產(chǎn)生糾紛，實(shí)習(xí)過程中更需要注重實(shí)習(xí)生在人文關(guān)懷方面的培養(yǎng)。同時(shí)，評(píng)估后的反饋指導(dǎo)是Mini-CEX評(píng)分量表和DOPS評(píng)分量表的重要方面。評(píng)估后立即給予實(shí)習(xí)生適當(dāng)?shù)姆答佒笇?dǎo)，可加強(qiáng)記憶。通過分析量表結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于在反饋過程中指導(dǎo)過的知識(shí)，學(xué)生在以后評(píng)估中類似問題的出現(xiàn)率會(huì)降低。通過分析，結(jié)合Mini-CEX評(píng)分量表和DOPS評(píng)分量表的形成性評(píng)價(jià)在心內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用，可促使實(shí)習(xí)生的臨床能力在短期內(nèi)明顯提高，應(yīng)用效果滿意。

3.3 Mini-CEX結(jié)合DOPS的形成性評(píng)價(jià)可調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)臨床學(xué)習(xí)效果

從實(shí)習(xí)生自己填寫的調(diào)查問卷來看，98.88%認(rèn)為實(shí)習(xí)期間有必要實(shí)行Mini-CEX結(jié)合DOPS考核，95.51%認(rèn)為Mini-CEX結(jié)合DOPS考核是可行的，88.76%認(rèn)為Mini-CEX結(jié)合DOPS考核項(xiàng)目的設(shè)置是合理的，對(duì)該考核形式的認(rèn)同度較高。為獲得帶教教師的認(rèn)可，69.66%的實(shí)習(xí)生會(huì)在Mini-CEX和DOPS考核前自行練習(xí)；76.40%的實(shí)習(xí)生在考核后會(huì)根據(jù)教師的反饋意見對(duì)相關(guān)技能操作步驟進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，從而在出科技能考核中取得好成績(jī)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，提升了教學(xué)效果。從掌握基礎(chǔ)知識(shí)、培養(yǎng)分析問題與解決問題能力上看，大部分學(xué)生（97.75%、80.90%）認(rèn)為該教學(xué)方法起到了積極的作用，Mini-CEX量表和DOPS量表評(píng)分的明顯上升也可以從側(cè)面印證。84.27%的學(xué)生認(rèn)為在與患者的多次接觸、治療過程中，提高了溝通能力，樹立了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理念；86.52%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為這種方法有助于發(fā)現(xiàn)自身的不足、提高自學(xué)能力，這也是形成性評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)所在；88.76%和91.01%的學(xué)生認(rèn)為這種方法可以增強(qiáng)實(shí)習(xí)積極性和臨床學(xué)習(xí)效果。