身痛逐瘀湯配合溫針法治療腰椎管狹窄癥臨床療效評價

徐 力

腰椎管狹窄癥(Lumbar spinal stenosis， LSS)是指由于先天或后天因素所致的腰椎椎管或椎間孔狹窄，進而引起腰椎神經組織受壓、血液循環障礙，出現以臀部或下肢疼痛、間歇性跛行、壓迫馬尾、神經根或血管而產生臨床癥狀的綜合性癥候群。腰椎管狹窄癥可分中央椎管狹窄和椎間管狹窄，腰椎管狹窄可表現為單處或多處椎管狹窄向后壓迫馬尾神經或者神經根產生的臨床癥候群。腰椎管狹窄中央型多表現為馬尾神經壓迫癥候群。腰椎管狹窄癥椎間管狹窄多為神經根型癥候群，臨床上常見為混合型壓迫癥候群。本病多見于31～70歲的青中、老年人，起病比較緩慢，患者中多數有長期腰背部、骶部、臀下部及患側下肢體后部的疼痛史，日深月久逐漸出現間歇性跛行，多有下肢放射性串痛，患側肌力下降及肌肉萎縮，骶鞍區麻木伴腱反射減弱，也可伴大小便功能障礙等癥狀。患者站立體位或行走時，脊柱腰腿痛癥狀加重，行走50 m后，即可感到腰痛及下肢放射性疼痛、患肢沉重無力。深蹲或稍坐后腰腿痛癥狀即可緩解。本病近年來有年輕化趨勢，目前中西醫都尚無特效療法，中藥經方加溫針在本病的治療上日益顯露出其優勢，本研究采用身痛逐瘀湯配合溫針法治療本病取得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取腰椎疼痛并伴有間歇性跛行者 144例， 其中， 男性患者 89 例， 女性患者55 例；年齡31～70歲；腰椎管狹窄癥病程最短1個月，最長10年。所有病例符合國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》。①臨床表現：患者訴腰背部疼痛及針刺燒灼樣下肢放射性串痛，并伴有皮膚感覺異常，局部有蟻行狀麻木、患肢酸脹和肢體發涼等。疼痛性質為脹痛、針刺疼或燒灼痛，向大腿外側或脛骨前等處放射，單側多發，部分患者可出現大小便異常或功能障礙。腰部疼痛多出現于站立位或行走過久，伴有針刺樣下肢放射痛。下蹲、低位休息及騎車時腰痛多自行消失。腰部疼痛為持續性酸痛，大多數患者有長期胸背部、腰骶部及大腿后放射性串痛史。并隨病程加重出現間歇性跛行、下肢肌力減退、腱反射減弱、骶鞍區麻木等癥狀。深蹲或低位坐位時， 臨床癥狀有明顯好轉或消失。體格檢查：直腿抬高試驗陽性，直腿抬高加強試驗陽性，腰背伸試驗陽性。本次選取的腰椎管狹窄癥的三大典型癥狀中下腰腿痛、間歇性跛行、患肢感覺障礙患者分別占全組的100%、89%、78%，有54例出現不同程度的肌萎縮，有17例因痹痛而不能步行，有38例雙下肢痹痛或交替性發作。俯臥腰脊柱伸展加壓試驗陽性者65例，屈頸試驗陽性者46例，直腿抬高試驗陽性者68例，直腿抬高加強試驗陽性者36例，骶鞍區麻木者24例，肛門括約肌功能障礙者16例。②影像學表現：放射影像X線片、電子計算機體層掃描與核磁共振影像(CT、MRI)和腰椎管造影是重要的臨床診斷工具。 放射影像X線片：顯示脊柱基本形態，腰椎序列輕度側彎，上下關節突間關節間距變小，脊柱退行性改變。放射影像X線片還可發現椎管中央矢狀徑大小改變，臨床上<15 mm就有可能狹窄。 電子計算機體層掃描與核磁共振影像(CT及 MRI)上可見黃韌帶增厚，椎體上、下緣骨質增生，關節突增生，從而壓迫神經根或硬膜囊。鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改變，三葉狀椎管、弓間韌帶、后縱韌帶肥厚，硬膜外脂肪“真空征”或片狀減少，關節突關節改變致側隱窩或椎管相對空間變窄。MRI檢查為腰椎曲度改變，椎體段上、下終板信號改變，病變椎間盤信號減低。電子計算機體層掃描與核磁共振影像(CT、MRI)未見明顯異常，腰椎管造影也是選項之一，注射后可見硬膜囊或神經根袖造影劑充盈、缺損或欠佳，如動力位造影時，不同體位下硬膜囊及神經根受壓情況清晰可見。腰椎管狹窄癥分原發型和繼發型2大類，從解剖學中分為中央型狹窄和側方型狹窄。放射影像X片或電子計算機體層掃描斷面上測量其前后徑， 正常值范圍15～25 mm， 如<11 mm 即為腰椎管狹窄; 側隱窩在椎弓根上緣處其前后徑最窄<3 mm 即為腰椎管狹窄。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組①身痛逐瘀湯治療：清代王清任所著《醫林改錯》之身痛逐瘀湯為五逐瘀湯之一：“身痛逐瘀湯，秦艽一錢，川芎二錢，桃仁三錢，紅花三錢，甘草二錢，羌活一錢，沒藥二錢，當歸三錢，靈脂(炒)二錢，香附一錢，牛膝三錢，地龍(去土)二錢。 水煎服。 若微熱，加蒼術、黃柏；若虛弱，加黃芪一二兩。 ” 其功效為行氣通絡， 活血祛瘀， 行痹鎮痛。臨床加減：伴氣血不足者，加黃芪、丹參、熟地黃；腰部冷痛重著，受寒及陰雨加重者加細辛、肉桂、獨活、桂枝、炮附片溫經散寒；腰痛酸軟無力明顯者加炒杜仲、枸杞子、女貞子、鹿角膠、懷山藥、炒白術；腰酸痛膝乏力，易疲勞更甚者加肉蓯蓉、巴戟天以補肝腎，強筋骨；腰痛如刺拒按者加延胡索、五靈脂、紅花；痛有定處、舌質紫黯或有瘀斑者加牡丹皮、三七；腰痛有熱感，口苦煩熱者，加蒼術、黃柏、木瓜、防己、龜甲。 煎藥方法：用清水浸泡1 h，再加水1碗，武火煎15 min，文火煎15 min，取汁半碗(200 ml)，再加水1碗，文、武火煎藥取汁半碗(200 ml)，合并煎液，分為2次量，飯后半小時服用，日2次，每次200 ml。20 d為一個療程，連續2個療程，用藥期間囑臥硬板床休息。②溫針治療：針刺療法通過針灸經穴而達到疏通經絡，促進局部血液循環，消除炎癥反應，調整椎體周圍韌帶肌肉的功能狀態，利于還納椎間盤，糾正腰椎功能失調狀態，調節血管周圍交感神經及肌肉纖維興奮性。 針刺后輔以TDP溫熱烘烤，外罩隔熱罩，能增強針刺感，加速氣血流通，從而達到事半功倍的作用。溫針選取足太陽膀胱經，足少陽膽經，足陽明胃經經穴為主。穴位選擇： 第1組：腎俞、腰奇、環跳、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、委中、昆侖。 第2組：膀胱俞、命門、腰陽關、秩邊、足三里、承扶、承山、太溪等。每組每天選用 7穴，針法先上后下進針，得氣換穴，選其中針感較強一組進行溫針法治療30 min。 每日1組， 隔日另組。 20 d為一個療程，連續2個療程。

1.2.2 對照組溫針治療方法同治療組。

1.3 療效評定標準按照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》評定。治愈：脊柱腰腿痛消失或略有輕微腰、骶、下肢麻木感， 直腿抬高試驗值80°以上，腰部活動正常; 顯效：脊柱腰腿痛明顯減輕，做直腿抬高試驗 60°以上， 腰椎活動基本正常；有效：脊柱腰腿痛減輕，下肢體征和疼痛有不同程度改善;無效：治療后臨床癥狀群無明顯變化， 雖有暫時減輕， 短時間其臨床癥候群又出現并加重。

2 結果

治療后，治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=8.070,P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

腰椎管狹窄癥的病因多為骨性椎管或硬膜囊狹窄引起，黃韌帶亦可發生骨化、鈣化、透明變性、囊性變、增生等病理改變，都可引起較嚴重的神經根管狹窄。而造成腰椎管狹窄的另一個原因為腰椎間盤損害和退變，腰椎間盤髓核和纖維環的退行性變于30歲后已經開始退變，勞損和外傷因素大大加速了其退變的進程。椎管狹窄的影像學定義為矢狀徑<13 mm， 橫徑<18 mm； 矢狀徑<10 mm 則為絕對狹窄。腰椎管狹窄癥屬中醫學“痹癥”“腰腿痛”范疇。中醫學認為本病內在致病因素為肝腎虛寒，勞損和外感風寒濕熱之邪流注經絡以及腰椎退變則是其外部誘因。內外因相互作用導致腰椎管的狹窄。素體為先天腎氣不足、后天脾胃失調，五勞傷腎，腎氣衰弱。外為筋骨錯傷、勞損累積加之七情簌變，營衛失調。病機為腎虛難固本，肝郁夾氣滯，筋萎耗髓枯，筋骨松易動，腰椎椎體失衡，椎體關節突代償性無序增生，導致腰椎管中央矢狀徑椎管狹小。嚴重者可引起尿頻或排尿困難。 腰椎管狹窄癥的中藥加溫針的無創治療的基礎是絕大部分患者不接受手術治療，其中大多數病例通過中醫藥辨證治療基本達到臨床治愈，不用手術治療。身痛逐瘀湯善治瘀血痹阻經脈，長于調整肢節或周身疼痛。 方中以桃仁、當歸、川芎活血祛瘀；五靈脂、紅花、香附、沒藥理氣化瘀止痛； 羌活祛風除濕止痛； 秦艽祛風除濕、舒筋活絡； 地龍通經絡而利關節； 懷牛膝活血祛瘀、補肝腎、強筋骨； 當歸補血； 甘草調和諸藥。該方通過改善微循環， 從而消除神經水腫，降低毛細血管通透性， 解除肌肉痙攣， 達到“通則不痛”。身痛逐瘀湯對寒濕或濕熱之邪侵襲所致腰椎管內經脈瘀滯，通過散寒活血，通經活絡，改善微循環，降低毛細血管通透性，從而消除神經水腫及肌肉痙攣等作用而達到理想的臨床效果。 身痛逐瘀湯配合溫針法治療腰椎管狹窄癥的優勢是施法簡單、安全可靠、療效確切，治療方案簡便，患者可以選擇不住院治療， 在門診即可完成全部治療，大大減少了患者的治療時間和費用。