社區全科醫師全員參與慢病管理模式探討與效果評價

賈曉娟

摘要：目的 對社區慢性病患者開展管理過程中，選用社區全科醫生全員參與的模式效果情況進行對比。方法 抽取本院所管理慢病患者90例，隨機分觀察、對照兩組。對照組常規慢病管理，觀察組則采取社區全科醫生全員參與的管理模式開展相關活動，并對干預之后兩組患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖和餐后2h血糖等指標情況，評價臨床應用的價值。結果 結果對照可以發現，觀察組患者血壓、血糖指標都相對較為可觀（P<0.05），取得了滿意的慢病管理效果。結論 通過對慢病患者開展社區全科醫生全員參與的慢病管理模式，能夠更好的提升慢病管理的規范性，幫助患者控制臨床指標。

關鍵詞：基層醫療;社區全科醫生;全員參與;慢病管理;效果;評價;

【中圖分類號】R473.2 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-077-01

引言：

伴隨人口老齡化不斷加重之后，慢病的發生率有所提高，基層醫療所接診的慢病患者不斷增多，因此有效的慢病管理模式應用就具備著一定的基礎性，是改善患者現有疾病指標、規范治療、減輕患者醫療與家庭負擔的關鍵性手段，不同的管理模式取得的慢病干預效果有所差異，因此還需要結合相關疾病群體具體特點加以調整[1]。社區全科醫生全員參與的方法和措施具備著一定的應用價值性，可以結合患者實際情況，針對性的開展干預，提高患者治療依從性，采取多元化、多角度和多方面的干預，才能取得更好的效果。通過以全科醫生為主體，全員參與的慢性病管理模式應用之后，患者指標情況可以得到調整，治療依從性可以得到提高，能夠取得更加滿意的干預效果[2]。基于此，本次研究對相關模式的具體體應用成效進行對照，評價治療應用效果。

1.資料與方法

1.1一般資料

90例患者都是本院所管理慢性病群體中選取，隨機分為觀察組（n=45）和對照組（n=45）。患者年齡在55-78歲之間，平均（64.5±5.7）歲，疾病包括高血壓、冠心病、糖尿病和高脂血癥等，滿足診斷要求，從發病到現在2-11年，平均（6.91±1.05）年。在這樣的情況下，所有患者高度接近（P>0.05），滿足對照試驗原則和標準要求，決定開展對照。

1.2方法

對照組患者常規開展慢病干預，根據患者每次隨訪的相關情況進行藥物劑量的調整，規范化進行診療，按照患者風險的不同定期進行電話隨訪、上門隨訪，并采取家庭醫生簽約服務的模式，給予患者個性化的干預和指導。觀察組患者則采取社區全科醫生全員參與的慢病管理模式，主要是由社區全科醫生主要負責，同時由護理人員、公衛醫師和藥師共同配合開展實際工作。開展干預的過程中，護士負責基礎的檔案資料等方面管理，同時結合患者的實際情況，提出護理診斷和家庭護理的策略，加強健康教育，將隨診情況錄入到診療系統[3]。臨床藥師則根據患者實際情況查對醫囑，然后給予患者藥學指導，加強臨床藥學服務干預。結合現有團隊情況，針對性的開展綜合服務，圍繞著同一個患者，多方面的匯總患者情況，提出針對性干預建議。

1.3觀察指標

對兩組患者干預后收縮壓、舒張壓、空腹血糖和餐后2h血糖情況進行對比，評價臨床治療效果。

1.4統計方法

所有數據利用SPSS.20.0統計學軟件進行統計學數據處理，計量資料用均數±標準差（）進行表示，采用t檢驗，當P<0.05時，表示差異較為顯著，具備統計學意義。

2.結果

進行臨床慢病干預后發現，觀察組患者收縮壓、舒張壓更加接近正常（P<0.05），而且空腹血糖和餐后2h血糖情況相對更好（P<0.05），取得的干預效果更加滿意。兩組患者臨床干預后的血壓、血糖指標情況對比詳見表1.

3.結論

開展慢性病管理的過程中，多元化全面性的管理方法，更加具備應用優勢，有助于長期的對患者現有情況進行管控，從而促進管理規范性的提高，加強慢病診療和隨訪干預[4]。具體干預的過程中，通過社區全科醫生全員參與的方法，能夠讓護士，公共衛生醫師和藥師協同參與進來，參與到對患者現有慢性病控制的過程中，然后通過這樣的方法優化患者現有的疾病情況，為患者疾病情況的改善提供支持，長效長期的進行慢病控制。與傳統的慢病管理模式相比，這一類方法有助于將多種專業進行協調和整合，圍繞著患者身心健康各種問題積極進行應對，貫徹到用藥、自我保健等各個方面，能夠取得更加滿意的干預效果。應用之后也可以明顯發現與傳統的干預方法相比，血糖、血壓這一指標控制的效果得到優化，能夠為患者指標控制帶來更加積極的影響作用，從而促進患者生活質量方面的提高，降低各類并發癥發生的風險。

如上所述，在目前社區慢性病患者進行管理的過程中，選擇社區全科醫生全員參與的方法要比傳統慢病干預方法的效果更好，血壓、血糖為主的指標得到了穩定的控制。

參考文獻：

[1]張賢，金明，趙華魯，等.全科醫師社區"ABC"慢性病管理模式效果分析[J].中國社區醫師，2019，35（11）：171-172.

[2]胡靜敏.社區慢性病管理模式在老年高血壓管理中的效果評價探究[J].全科口腔醫學電子雜志，2020，007（001）：120，125.

[3]鄭淑萍，及金寶，陳歆，等.社區強化管理達標模式在高血壓未控制患者中的應用效果分析[J].中華全科醫師雜志，2019，18（4）：328 -332.

[4]Zheng Shuping，Jin Bao，Chen Xin，et al.Effectiveness of intensive hypertension management model for patients with uncontrolled blood pressure in community [J].Chinese Journal of general practitioners，2019，018 （004）： 328-332

上海市寶山區泗塘社區衛生服務中心?上海?200431