某院門急診處方點評與分析

郭金薪

摘要：目的：通過對我院門急診處方的分析，找出我院醫生在使用藥物過程中出現的問題，促進臨床醫生合理使用藥物，以便減少用藥差錯和糾紛。方法：隨機抽取我院門急診藥房2020年1月-2020年11月單日處方，根據《處方管理辦法》、藥品說明書、各種指南及文獻資料，對不合理用藥處方進行分析。結果：我院醫師出現了適應癥不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、重復用藥、有配伍禁忌或不良相互作用、遴選的藥品不適宜等問題。結論：藥房調劑人員應提高對不合格處方的判斷能力，依照《處方管理辦法》對處方用藥適宜性進行審核，嚴把處方審查關，同時加強與臨床科室之間的溝通，定期抽查處方，分析、反饋存在的問題，并提出改進意見，有助于提高處方質量。

關鍵詞：不合理處方;處方分析;合理用藥

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）2-200-02

處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對、并作為發藥憑證的醫療文件，也是保證患者安全、有效、經濟、合理用藥的關鍵。衛生部先后發布《處方管理辦法》、《醫院處方點評規范》等文件，希望落實處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全。為了了解我院門急診處方合理情況，采取回顧性查閱的方法，隨機抽取了我院2020年1月至2020年11月單日門急診處方進行統計與分析，結果如下：

1 資料與方法

1.1資料來源

自2020年1月-2020年11月，每月隨機抽取1天，對當日門急診全部處方進行審核，共計13367張。

2 結果

在點評的處方中，共發現103例不合理處方，其中包括不規范處方14張和用藥不適宜處方89張。不規范處方主要包括開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的、單張門急診處方超過5種藥品的、急診處方超過3日用量的等情況。用藥不適宜處方主要包括適應癥不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、重復用藥、有配伍禁忌或不良相互作用、遴選的藥品不適宜等情況。本文將著重對用藥不適宜處方進行進一步的分析，具體不合理用藥類型分布見下表1

3 討論

3.1適應癥不適宜

例：①患者女，臨床診斷為高血壓。醫生為其開具吡拉西坦片。根據藥品說明書，吡拉西坦適用于急、慢性腦血管病、腦外傷、各種中毒性腦病等多種原因所致的記憶減退及輕、中度腦功能障礙。也可用于兒童智能發育遲緩。高血壓并非其適應癥，且查閱《超藥品說明書用藥目錄》（2019年版）[1]，也無相應規定，因此臨床診斷與用藥不符，如果為醫生診斷不全，則希望臨床醫生補充診斷。②患者女，臨床診斷為頭暈和眩暈，臨床給予丹參酮IIA磺酸鈉靜脈滴注治療。根據藥品說明書，丹參酮IIA磺酸鈉適用癥為用于冠心病、心絞痛、心肌梗死的輔助治療。并不包括頭暈和眩暈。根據《丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液臨床應用專家建議》[2]，該藥物可抗血栓，可用于缺血性腦卒中，又根據《頭暈/眩暈基層診療指南》[3]，頭暈/眩暈病因很多，有前庭系統性和非前庭系統性的，其中包括短暫性腦缺血發作引發的，若患者的頭暈和眩暈為腦缺血所致，則使用該藥物也有依據，但是仍屬于超說明書用藥，若為其他原因引起的頭暈/眩暈，則該藥物無效，因此希望臨床明確診斷后再用藥。

3.2用法用量不適宜

例：①患者女，早期人工流產，臨床給予甲硝唑片每次0.2g，每日三次，口服，共7天用量，預防感染。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》，人工流產-刮宮術屬于二類切口，可能的污染菌包括革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌、厭氧菌（如脆弱擬桿菌），可選的預防用藥為第一、二代頭孢±甲硝唑，或多西環素。因此甲硝唑可以選用，但是用藥療程過長，二類切口預防用藥時間為24小時，因此開具一天的量即可，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，還可能導致耐藥菌產生機會增加。②患者男，泌尿道感染，臨床給予青霉素鈉800萬u每日一次靜脈滴注治療。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[4]，尿路感染一般考慮大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌、克雷伯菌等，經驗用藥一般不會考慮使用青霉素，但是若有尿液細菌培養以及藥敏結果為青霉素敏感的細菌，則可以選用，青霉素為時間依賴性抗菌藥，且半衰期短，根據藥動學和藥效學相結合的原則，需一日多次給藥才能在體內能發揮最大藥效，每日一次的用藥頻率并不合適。

3.3聯合用藥不適宜

例：①患者男，42歲，臨床診斷為附睪炎。醫生為其開具頭孢克肟膠囊和乳酸左氧氟沙星片。根據《國家抗微生物治療指南》（第2版）[5]，附睪炎，大于35歲，常見病原體為腸桿菌，首選氟喹諾酮類或第二、三代頭孢菌素，兩種藥物選一即可無需聯合用藥。②患者男，臨床診斷為角膜炎。醫生為其開具左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素滴眼液。妥布霉素為氨基糖苷類抗菌藥，抗菌譜為革蘭氏陰性桿菌。左氧氟沙星為廣譜抗菌藥，抗菌普覆蓋妥布霉素，兩者無需聯合用藥。

3.4重復用藥

例：①患者男，臨床診斷為急性疼痛。醫生為其開具洛索洛芬鈉分散片和新癀片。新癀片含吲哚美辛成分，與洛索洛芬同為非甾體類消炎藥，不宜同時使用。②患者女，臨床診斷為頭疼。臨床給予通天口服液和天丹通絡膠囊。通天口服液能夠活血化瘀、祛風止痛，主要成分有川穹、赤芍、天麻、羌活、白芷、細辛、菊花、薄荷、防風、茶葉、甘草等。天丹通絡膠囊能夠活血通絡、熄風化痰，主要成分含有川芎、豨薟草、丹參、水蛭、天麻、槐花、石菖蒲、人工牛黃、黃芪、牛膝等。兩者君藥都是川穹，且都含天麻。根據《中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識》[6]，兩種中成藥適應癥相似，藥味組成有重疊，屬于重復用藥。

3.5有配伍禁忌或不良相互作用

例：患者女，腹痛。臨床給予頭孢曲松2g+0.9%NaCl 250ml，間苯三酚160mg+0.9%NaCl 250ml靜脈滴注治療。首先臨床診斷不明確，抗菌藥需有明確的感染指征方能使用。其次溶媒選擇不合理，根據藥品說明書，間苯三酚宜選用5%或10%葡萄糖注射液為溶媒，不同藥物在不同PH值的溶媒里溶解度跟穩定性都不同，不宜隨意變更溶媒。

3.6遴選的藥品不適宜

例：①患兒，12歲，因腹瀉給予鹽酸左氧氟沙星片500mg qd +鹽酸小檗堿片0.1g tid口服治療。《中國國家處方集》中指出，18歲以下兒童應禁用喹諾酮類藥物。因喹諾酮類藥物會引起關節和軟骨損傷的問題。

4 總結

通過對我院門急診處方的點評分析，發現還是有很多不合理的情況，對于處方不規范的問題，可以通過醫院信息系統進行相關設置，杜絕不規范情況。相比之下，處方不適宜的情況比較復雜，根據本次分析，不適宜處方反映出我院醫生可能存在無指征使用抗菌藥，藥品說明書掌握不全面，特別是中成藥或者復方藥物的組成成分不了解等問題，藥師可以借助處方點評發現問題，針對存在問題與當事醫生交流，持續促進臨床合理使用藥物，發揮藥師的作用。為醫院合理用藥把好最后一關。

參考文獻

[1]廣東省藥學會.《超藥品說明書用藥目錄》（2019年版）》[Z].2019-06-17

[2]中國心血管相關專家小組.《丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液臨床應用專家建議》[J].中華老年心血管病雜志：2015，17（12）：11261-1264

[3]中華醫學會.《頭暈/眩暈基層診療指南》（實踐版.2019） [J].中華全科醫師雜志：2020，19（3）：212-221.

[4]《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）[M].北京：人民衛生出版社，2015：22-26，56-57，100.

[5]國家衛生計生委合理用藥專家委員會/國家衛生計生委醫政醫管局.國家抗微生物治療指南（第2版）[M].北京：人民衛生出版社，2017：247.

[6]中醫相關專家組.《中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識》[J].中國中醫藥雜志.2018.43（5）：1049-1053.

上海市松江區泗涇醫院藥劑科?上海?201601