腫瘤住院患者感染發(fā)生情況及用藥分析

孫慶敏，王進(jìn)

惡性腫瘤患者自身免疫力低下，加上各種治療手段如手術(shù)、放療、化療等會進(jìn)一步損害免疫系統(tǒng)，降低機(jī)體免疫力。腫瘤患者一旦發(fā)生感染，特別是在術(shù)后及化療期間，病情可能迅速加重。此外，大型綜合醫(yī)院患者眾多，各種病原菌分布較廣，致使患者發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。諸多研究顯示，感染已成為腫瘤患者病情加重甚至死亡的主要原因之一，且患者發(fā)生感染后會加大醫(yī)務(wù)人員的工作量，造成醫(yī)療資源的緊張，甚至發(fā)生大面積院內(nèi)感染。因此，感染后合理選用抗菌藥物尤其重要。本研究通過了解本院腫瘤患者合并感染的特點(diǎn)，明確何種病原菌最易導(dǎo)致感染的發(fā)生及各種抗生素的使用頻次，為保證臨床合理使用抗菌藥提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧分析2018年7月至12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科共五個(gè)病區(qū)收治的4 788例腫瘤患者的臨床資料，選出合并感染的患者資料。感染診斷依據(jù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L、C反應(yīng)蛋白(CRP)>40 mg/L、降鈣素原(PCT)>0.5 ng/ml、體溫>37.4 ℃等。

1.2 調(diào)查方法 通過登錄醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱患者病歷，獲取患者具體信息：性別、年齡、診斷結(jié)果、感染部位、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT、是否發(fā)熱、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、抗生素用量及療程等，利用Excel表對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生率 4 788例患者中發(fā)生感染256例，感染率為5.35%；其中結(jié)直腸癌和胃癌占較大比重，分別占感染患者的24.61%和22.66%，見表1。

表1 256例腫瘤感染患者的原發(fā)癌情況

2.2 感染發(fā)生部位 256例感染患者中以下呼吸道和腹腔感染最常見，分別為90例(35.16%)和49例(19.14%)，見表2。

表2 256例腫瘤感染患者的感染部位分布

2.3 病原菌分布 256例感染患者中115例送檢了痰標(biāo)本或其他分泌物標(biāo)本，共分離出了92株病原菌，其中革蘭陰性菌59株(64.13%)，主要為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌；真菌18株(19.56%)，主要為白色假絲酵母菌；革蘭陽性菌15株(16.31%)，主要為屎腸球菌和金黃色葡萄球菌，見表3。

表3 115例腫瘤感染患者的病原菌(92株)分布情況

2.4 主要病原菌耐藥結(jié)果 肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率最高，為46.15%，其次是氨芐西林/舒巴坦和頭孢曲松，耐藥率均是30.77%，其余藥物的耐藥率均未超過30%；大腸埃希菌對氨芐西林和復(fù)方新諾明耐藥率最高，均是60%，其次是頭孢曲松，達(dá)到50%，剩余均未達(dá)到50%；屎腸球菌對克林霉素耐藥率高達(dá)100%，對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星耐藥率也較高，達(dá)80%；熱帶假絲酵母菌對三種抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥率均為60%，見表4。

表4 主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.5 抗菌藥物使用構(gòu)成比 256例患者使用抗菌藥物共363種，其中三代頭孢使用頻率最高，共134例(36.88%)，主要是頭孢米諾鈉和頭孢哌酮舒巴坦；使用二代頭孢57例(15.70%)，主要是頭孢呋辛鈉；左氧氟沙星使用率也較高，共47例(12.95%)；剩余抗菌藥物使用占比均未超出10%，見表5。

表5 腫瘤患者抗菌藥物使用構(gòu)成比

2.6 抗菌藥物品類選擇概況 265例感染患者中選取了排名前八的感染部位進(jìn)一步分析抗菌藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)下呼吸道感染中主要使用三代頭孢抗感染，使用率高達(dá)55.05%，其中以頭孢米諾鈉頻率最高，為26.97%，二代頭孢使用率緊隨其后，占31.48%，其中頭孢呋辛鈉使用較多，占22.49%；腹腔感染中三代頭孢使用頻率最高，為56.25%，其中頭孢哌酮舒巴坦使用較多，占31.25%，亞胺培南西司他丁鈉也被廣泛使用，占35.42%；合并泌尿道感染時(shí)左氧氟沙星為主，使用率達(dá)64.29%；上呼吸道感染主要使用二代頭孢抗感染，以頭孢呋辛鈉為主，占29.41%；膽道感染多以三代頭孢抗感染，使用率達(dá)93.75%，其中主要使用頭孢哌酮舒巴坦和頭孢米諾鈉，分別占50.00%和37.50%；胃腸道感染也主要使用三代頭孢抗感染，占50.00%，左氧氟沙星占33.33%；口腔感染三代頭孢使用率為66.66%，其中頭孢米諾鈉和頭孢曲松鈉均占33.33%；切口感染同樣以三代頭孢使用為主，占25.00%，其中主要使用頭孢哌酮舒巴坦，占25.00%，具體見表6。

表6 主要感染部位抗菌藥物使用情況[例(%)]

3 討論

合并感染已成為威脅腫瘤患者生命的最主要因素之一，有報(bào)道稱30%～40%的實(shí)體瘤患者死于繼發(fā)性感染[1]。本研究對腫瘤住院患者總體感染發(fā)生率、感染發(fā)生部位、病原菌分布、病原菌耐藥情況、抗菌藥物使用情況等進(jìn)行了全面分析。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，4 788例腫瘤住院患者中有256例發(fā)生了感染，感染率為5.35%。發(fā)生感染的部位以下呼吸道為主，腹腔感染、泌尿道感染緊隨其后，分別為19.14%和10.94%。分析其原因可能是腫瘤患者住院治療期間機(jī)體免疫力低下，病房通風(fēng)不暢使得病原菌較易傳播，致使患者之間互相感染。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)肺癌患者發(fā)生感染的比例較高，占14.45%，可能是因肺部腫瘤壓迫、阻塞使呼吸道防御功能下降，從而使肺部感染機(jī)會增加[2]。因此對腫瘤住院患者要預(yù)防呼吸道感染，注意保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)，有條件時(shí)可將感染與非感染的患者分開處置，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效安全的排痰等。

本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者感染的病原菌中革蘭陰性菌占比最高，達(dá)64.13%，其次為真菌，占19.56%，占比最低的為革蘭陽性菌，這與苑永輝等[3]報(bào)道的革蘭陽性菌占比略高于真菌的結(jié)果稍有不同。分離出的前四位病原菌分別是肺炎克雷伯菌、白色假絲酵母菌、大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，與國內(nèi)其他研究結(jié)果稍有差異[4-5]，可能是因?yàn)楦鱾€(gè)醫(yī)院對抗菌藥物的使用策略不同造成的差異[6]。值得注意的是本研究中檢出白色假絲酵母菌12株(13.04%)，僅次于肺炎克雷伯菌的13株(14.13%)，應(yīng)引起重視。正常情況下，白色假絲酵母菌不引起疾病狀態(tài)，但腫瘤患者經(jīng)歷創(chuàng)傷性手術(shù)并使用抗生素，致使正常菌群失調(diào)，且放化療致使機(jī)體免疫力低下，以上情況均可導(dǎo)致白色假絲酵母菌感染。醫(yī)院真菌感染危害性強(qiáng)，治療難度大，因此對于疑似患者，應(yīng)積極將病原菌送檢，依據(jù)用藥指征合理使用抗生素，能有效降低醫(yī)院真菌感染率[7]。針對革蘭陰性菌占比最高這一結(jié)果，可考慮選擇用三代頭孢進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，三代頭孢對革蘭陰性菌作用更強(qiáng)，對β-內(nèi)酰胺酶也更穩(wěn)定。

本研究結(jié)果還顯示革蘭陰性菌中占比最高的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松的耐藥率較高，均超過了30%，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)應(yīng)慎重選擇。其中肺炎克雷伯菌對哌拉西林、頭孢吡肟、喹諾酮類較為敏感，可作為有效藥物治療。大腸埃希菌對氨芐西林和頭孢曲松有較高的耐藥率，分別為60%和50%，因此二者不能作為治療大腸埃希菌的主要藥物，可選擇頭孢他啶、氨曲南、喹諾酮類藥物進(jìn)行有效治療。革蘭陽性菌中屎腸球菌占比最高，其對克林霉素、氨芐西林、喹諾酮類耐藥率均較高，尤其對克林霉素耐藥率達(dá)到了100%，應(yīng)引起重視，建議醫(yī)師在臨床用藥過程中盡量避免使用這幾種藥物。真菌中熱帶假絲酵母菌對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥率均為60%，但這也可能與樣本量偏少有關(guān)。由于真菌感染缺乏明顯的臨床癥狀，早期診斷較為困難，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病原菌檢測。有研究顯示真菌培養(yǎng)條件較高會導(dǎo)致真菌感染痰培養(yǎng)結(jié)果陽性率低，從而影響醫(yī)師的診斷[8]，所以一定要早診斷早治療，甚至在痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性時(shí)也不能輕易排除真菌感染的可能。尤其在患者長期服用抗生素的情況下，可考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，降低患者病死率。

本研究示腫瘤感染患者使用三代頭孢的比例最高，達(dá)36.88%，符合病原菌檢測出的革蘭陰性菌感染最為嚴(yán)重這一客觀事實(shí)，與林曉貞等[9]研究結(jié)果類似。在腫瘤合并下呼吸道感染患者中使用三代頭孢(55.05%)和二代頭孢(31.48%)為主，結(jié)合之前細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果可知用藥較為合理；合并腹腔感染時(shí)用藥以三代頭孢為主(56.25%)，且有10.41%的患者使用了二代頭孢，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(革蘭陰性菌、厭氧菌和銅綠假單胞菌等細(xì)菌為主)，可見此時(shí)選用二代頭孢不太適宜；其他部位的感染及抗生素的選擇基本符合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。可見，我院大部分醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性用藥較為合理，但也存在部分經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素不適宜之處，提高樣本的及時(shí)送檢以明確病原菌對于有效控制感染非常必要。本研究不足之處：首先，因?yàn)闃颖玖康南拗莆磳颊哌M(jìn)行單獨(dú)腫瘤分層分類分析；其次，256例腫瘤感染患者中，只有115例送檢了痰標(biāo)本或其他分泌物標(biāo)本，送檢率不高可能會影響到感染病原菌的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。因此在之后的大樣本分析中，筆者將排除這些干擾因素，以單一病種為研究對象明確評估感染相關(guān)因素。

綜上所述，我院腫瘤感染患者主要為革蘭陰性菌感染，多為下呼吸道感染，醫(yī)師在未明確病原菌的情況下可優(yōu)先使用對革蘭陰性菌敏感的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，但同時(shí)也應(yīng)及時(shí)將病原菌送檢以精準(zhǔn)、有效地治療感染。此外也要注意療程的合理性，不可過久，以免發(fā)生耐藥及真菌感染。