伴微血管侵犯原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的影響因素分析

劉建，李權(quán)，王松

（南陽市第一人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科，河南 南陽 473000）

肝癌分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，其中原發(fā)性肝癌死亡率高居世界第二，僅次于胃癌［1］。有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，每年約有11 萬多患者患有原發(fā)性肝癌［2］。對于肝癌的治療，臨床多采用根治術(shù)治療，有研究指出，即使該術(shù)式對患者預(yù)后改善帶來良好效益，但術(shù)后1～3 年內(nèi)的生存率與復(fù)發(fā)率還是高達37%～57% 與60%～80%，預(yù)后較差［3］。其中微血管侵犯（MVI）可直接反映出腫瘤侵襲與早期轉(zhuǎn)移能力，與預(yù)后有直接關(guān)系。據(jù)研究統(tǒng)計，肝癌患者中有約40%病理組織切片存在MVI，其發(fā)生與腫瘤的數(shù)量、大小、生長方式、影像學(xué)特征、包膜完整性、血液學(xué)指標等均相關(guān)，但也有研究應(yīng)用臨床模型進行MVI 預(yù)測，未有一種方案能夠準確預(yù)測MVI 的發(fā)生［4-5］。這也因此成為臨床突破伴MVI 肝癌根治術(shù)患者預(yù)后改善的難點。尤其是寬切緣根治術(shù)，理論上來講，只要切緣寬度足夠，就可切除腫瘤周邊的MVI，降低MVI 早期復(fù)發(fā)率。但有學(xué)者認為，多肝組織被過多清除，便會導(dǎo)致肝細胞增生，促進殘余肝臟組織發(fā)生癌變［6］。所以目前對于伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)短期預(yù)后的影響因素一直飽受爭議。故本研究對伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的影響因素進行分析探討，旨在為更好的改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年12 月至2018 年12 月期間在南陽市第一人民醫(yī)院進行根治術(shù)治療的98 例伴MVI 原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，98 例患者中男59 例，女39 例；年齡43～82 歲，平均（62.39±6.41）歲；腫瘤直徑0.30～2.50 cm，平均（1.02±0.17）cm；病理分期：Ⅱ期44 例，Ⅲ期54 例。

1.2 入選標準

納入標準：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》［7］原發(fā)性肝癌和分期標準；MVI 診斷：顯微鏡可見內(nèi)皮細胞襯覆的血管腔內(nèi)（腫瘤包膜內(nèi)血管或癌旁肝組織內(nèi)門靜脈小分支）有癌細胞巢團；預(yù)估遠期存活率>3 個月；參與研究前未接受過其他抗腫瘤治療。排除標準：免疫系統(tǒng)異常；凝血功能障礙；存在其他嚴重感染性疾病；合并其他部位腫瘤；存在手術(shù)禁忌史。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 取平臥位，氣管插管全麻，氣腹針穿刺腹腔，沖入CO2，壓力控制在14～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨后行穿刺置入腹腔鏡，于左/右肋緣下置入5 cm Trocar 作為操作孔，游離肝臟，分離肝十二指腸韌帶的膽道、血管系統(tǒng)，切除腫瘤，阻斷肝門，結(jié)扎膽管血管，止血關(guān)腹，留置引流管。

1.3.2 研究方法 對患者進行1 年隨訪，自制一般資料調(diào)查問卷，包括性別、年齡、腫瘤切緣、腫瘤邊緣、腫瘤數(shù)目、包膜完整性、血清甲胎蛋白（AFP）水平（取患者空腹靜脈血4 mL，離心取血清，借助貝克曼IAMMGE 行酶聯(lián)免疫吸附法測定，正常值為0～25 μg/L），記錄患者1 年內(nèi)肝癌復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》評判。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以百分率（%）表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，多因素采用多項Logistic 回歸分析檢驗，檢驗水準α=0.05,P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率

98 例患者術(shù)后1 年內(nèi)36 例伴MVI 原發(fā)性肝癌患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，62 例伴MVI 原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。分別納入未復(fù)發(fā)組、復(fù)發(fā)組。

2.2 伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的單因素分析

經(jīng)卡方檢驗初步單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、腫瘤切緣≥1 cm、腫瘤邊緣不光滑、多發(fā)腫瘤、包膜不完整、AFP 異常均可能是伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的影響因素（P<0.05）。見表1。

2.3 多因素分析

將表1 中比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入自變量并為其賦值（見表2），將術(shù)后1年內(nèi)是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)作為因變量（1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā)），經(jīng)非條件Logistic 回歸分析結(jié)果得出，年齡≥60 歲、腫瘤切緣≥1 cm、腫瘤邊緣不光滑、多發(fā)腫瘤、包膜不完整、AFP 異常均是影響伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的危險因素（O^R>1,P<0.05）。見表3。

表1 伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的單因素分析（例）

表2 自變量賦值表

表3 伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者術(shù)后短期預(yù)后多因素分析

3 討論

肝癌根治術(shù)是目前治療肝癌最有效的手段之一，其中腹腔鏡手術(shù)已由肝邊緣表淺病變局部切除逐漸擴大為半肝甚至更大肝番位切除術(shù)，不僅具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，同時可達到傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似的療效［8］。但術(shù)后會存在較高復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險。目前對于肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機制尚不清楚，可能與諸多因素有關(guān)。近年來有一些病理研究證實，腫瘤細胞分化程度、腫瘤的分期是影響患者生存質(zhì)量及生存期的預(yù)測因子，但目前對于預(yù)測伴MVI 肝癌患者短期預(yù)后的影響因素報道較為少見［9］。

本研究通過將單因素分析結(jié)果中可能的影響因素納入自變量并為其賦值，經(jīng)非條件logistic 回歸分析結(jié)果得出，年齡≥60 歲、腫瘤切緣≥1 cm、腫瘤邊緣不光滑、多發(fā)腫瘤、包膜不完整、AFP異常均是影響伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的危險因素。分析原因在于正常肝組織與腫瘤組織相鄰界面稱為腫瘤邊緣，腫瘤的血管生成程度與腫瘤邊緣的形態(tài)特征有密切關(guān)聯(lián)。若腫瘤邊緣不光滑，呈密度高或不清晰，表明新生血管豐富，則預(yù)示癌細胞浸潤率高［10］，癌細胞轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險較大；在根治術(shù)中，受腫瘤位置、大小及肝硬化等因素影響，所以手術(shù)也無法確保足夠的寬切緣，而邊緣若選擇不當則會影響預(yù)后，增加肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。如切緣較窄（<1 cm），則可能會造成病灶殘留，增加早期復(fù)發(fā)風(fēng)險，而實施寬切緣根治術(shù)可完整切除病灶，減少早期復(fù)發(fā)風(fēng)險；腫瘤細胞越多，則繁殖速度越快，因此侵犯其他組織的速度也越快，所以對多發(fā)腫瘤患者來說，無論短期預(yù)后還是遠期預(yù)后效果都并不理想；肝癌包膜多因腫瘤膨脹性增長，導(dǎo)致肝組織及周圍組織受到壓迫促使腫瘤血管生成增多、纖維結(jié)締組織增生而形成，其包圍于腫瘤細胞周圍，作為一道可阻擋腫瘤浸潤的屏障，若包膜不完整，MVI易穿透包膜侵犯至腫瘤1 cm 以外微血管中，包膜不完整，腫瘤邊界多不清晰，因此手術(shù)難度也較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，因此短期預(yù)后并不理想［11］；年齡≥60 歲的患者機體免疫力和各器官的代償功能均下降，影響術(shù)后恢復(fù)，造成根治術(shù)后患者仍存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，預(yù)后較差；AFP 是預(yù)測肝癌的一項敏感指標，其水平高低與肝癌的病理進程呈正相關(guān)，當患者AFP 水平大于400 ng/mL時，則預(yù)示患者存在原發(fā)性肝癌的可能，需影像學(xué)檢查進一步明確，因此臨床常采用該指標對患者預(yù)后進行評估并及時給予預(yù)防性干預(yù)［12］。

綜上所述，年齡≥60 歲、腫瘤切緣≥1 cm、腫瘤邊緣不光滑、多發(fā)腫瘤、包膜不完整、AFP 異常均是影響伴MVI 原發(fā)性肝癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的危險因素，應(yīng)評估患者是否伴有上述危險因素，及時制定針對性應(yīng)對措施，以更好改善患者預(yù)后。