組合血液凈化治療MODS合并肝衰竭的療效觀察

馬俊琳

（南陽市中心醫(yī)院 血液凈化科，河南 南陽 473000）

多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)病迅速、病情兇險，可對患者的生命安全造成嚴重威脅［1-2］。研究顯示，當MODS 患者兩個臟器出現(xiàn)功能障礙時，病死率高達50%～60%，而當患者臟器≥4 個受損時，患者病死率近乎100%［3］。持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是治療MODS 的主要方法，CRRT 可改善患者臟器功能、糾正機體紊亂的水電解質(zhì)及酸堿平衡，清除機體血漿炎癥因子并為患者提供藥物及營養(yǎng)［4-5］。然而有報道指出，MODS 患者常合并肝衰竭，患者肝功能衰竭后，肝臟無法水解大分子毒素，而CRRT 治療主要清除體內(nèi)的小分子毒素，對于與白蛋白結合的膽紅素及內(nèi)毒素等大分子毒素無法清除［6-7］。因此對于MODS 合并肝衰竭患者需要尋求新的治療方法。近年來隨著醫(yī)療技術的進步，非生物性人工肝技術獲得了長足的發(fā)展，其與雙重血漿分子吸附（DPMAS）聯(lián)合用于MODS 合并器官衰竭取得較好的效果［8］，但關于DPMAS 技術在MODS 合并肝臟衰竭的報道較少，本文擬對其進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年1 月南陽市中心醫(yī)院救治的41 例MODS 合并肝衰竭患者，采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組21 例和常規(guī)組20 例。聯(lián)合組男性12 例（57.14%），女性9 例（42.86%）；平均年齡（45.38±10.13）歲。常規(guī)組男性13 例（65.00%），女性7 例（35.00%）；平均年齡（46.27±10.55）歲。納入標準：①符合MODS 及肝衰竭的診斷標準；②年齡>18 歲；③患者及其家屬知情同意。排除標準：①并發(fā)血管內(nèi)凝血；②入院前已存在循環(huán)功能衰竭；③合并惡性腫瘤；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤治療期間死亡。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

患者入組后均接受內(nèi)科綜合治療，根據(jù)不同病因給予其抗休克、抗感染、糾正水電平衡等。

1.2.1 常規(guī)組 采用CRRT 治療：首先建立股靜脈體外血液循環(huán)通路，利用Prismaflex 血液凈化機（瑞典金寶百特公司），選用持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，參數(shù)：泵速200 mL/h，置換液25～35 mL/（kg·h）。

1.2.2 聯(lián)合組 采用CRRT 聯(lián)合DPMAS 治療：CRRT 治療只進行單純的連續(xù)性-靜脈血液凈化。DPMAS 治療方法：建立股靜脈血液循環(huán)通路，利用KM-8900 人工肝機（日本Kuraray 公司）；利用膜型血漿分離器分離血漿，將血漿經(jīng)膽紅素吸附器進行吸附后再通過血液灌流器吸附，最后靜脈端回輸入患者體內(nèi)。

1.3 觀察指標

①檢測患者血清總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血氨（全自動生化分析儀）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（化學發(fā)光法）。②評估患者急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）、序貫器官功能衰竭評分（SOFA）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）及心率等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后肝功能指標水平比較

兩組治療前血清AST、ALT、TBIL 及血氨水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后血清AST、ALT、TBIL 及血氨水平較治療前降低，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肝功能指標水平比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能指標水平比較（±s）

注：1）與治療前比較，P<0.05；2）與常規(guī)組治療后比較，P<0.05。

2.3 兩組治療前后炎癥指標水平比較

兩組治療前血清IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后血清IL-6、TNF-α 水平較治療前降低，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥指標水平比較（±s,pg/mL）

表3 兩組治療前后炎癥指標水平比較（±s,pg/mL）

注：1）與治療前比較，P<0.05；2）與常規(guī)組治療后比較，P<0.05。

2.4 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分比較

兩組治療前APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分較治療前降低，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分比較（±s,分）

表4 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分比較（±s,分）

2.5 兩組搶救成功率情況

聯(lián)合組共搶救成功17 例（80.95%）患者，常規(guī)組共搶救成功13 例患者（65.00%）。兩組搶救成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.328,P=0.249）。

3 討論

MODS 是指機體同時或連續(xù)出現(xiàn)≥2 器官、系統(tǒng)功能障礙的危重疾病［9］。MODS 多發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及手術等疾病24 h 后，其是導致患者死亡的主要原因［10］。血液凈化技術是治療MODS 常用的方法，其中CRRT 技術已被臨床廣泛應用，其可清除體內(nèi)的小分子及水分，維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，也能對體內(nèi)的炎癥因子進行清除，達到抑制炎癥因子瀑布反應的作用，控制患者病情［11-12］。然而在臨床實際中，MODS 常合并肝衰竭，CRRT 技術對MODS 合并肝衰竭的治療效果較差，主要是因為CRRT 無法清除此類患者體內(nèi)的大分子毒素［13-14］。DPMAS 是新近提出的一種新型血液凈化技術，其利用中性大孔樹脂及離子交換樹脂進行工作，可有效吸附患者體內(nèi)的大分子毒素，如IL-6、TNF-α 等，并且在該體系內(nèi)有一種針對膽紅素的特異性吸附劑，可依靠靜電作用及親酯結合特異性的吸附膽紅素［15］。但DPMAS 技術在MODS 合并肝衰竭患者中的應用相對較少，因此筆者開展本研究。

本研究中，通過觀察患者治療前后血清指標的變化，發(fā)現(xiàn)兩組治療后血清AST、ALT、血氨、IL-6 及TNF-α 等指標水平較治療前降低，表明兩種治療方式均可有效清除體內(nèi)中小分子毒素，同時CRRT 可清除部分大分子毒素如炎癥因子，有效減輕全身炎癥反應。然而CRRT 組患者治療后膽紅素水平與治療未見明顯變化，提示CRRT 對肝衰竭導致的高膽紅素血癥效果較差。而聯(lián)合組TBIL 水平明顯降低，表明聯(lián)合DPMAS 可更好的清除單純CRRT 無法去除的大分子毒素，并且聯(lián)合組患者的炎癥因子清除力度更大，危險程度評分等降低更加明顯。比較兩組患者搶救成功率發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者搶救成功率與常規(guī)組比較無差異，但成功率有升高的趨勢，可能與本研究納入樣本量較小存在關系。聯(lián)合組患者的總體預后無論是理論還是實踐方面均優(yōu)于常規(guī)組，因此該種治療方式可在臨床推廣應用。

綜上所述，CRRT 與MPMAS 聯(lián)合用于MODS合并肝衰竭的效果理想，可有效清除患者體內(nèi)大、中分子毒素，提升搶救成功率。