未放置橫連桿與放置橫連桿治療單節段腰椎間盤突出癥的臨床療效比較*

王永勝，陳有，盧彥肖，楊廣杰

（河南大學第一附屬醫院 骨科，河南 開封 475000）

近年來，腰椎間盤突出癥患者逐漸增加，目前有兩種常用的手術方式治療單階段腰椎間盤突出癥：一種是單側椎弓根螺釘固定聯合椎間融合術；另一種是雙側椎弓根螺釘固定聯合椎間融合術［1］。單側固定與雙側固定的比較研究已有很多文獻報道，兩者的優缺點已達成共識，但對于雙側固定治療單階段腰椎間盤突出癥是否放入橫連桿的問題，目前相關報道較少，許多脊柱外科醫師持有不同的觀點，如何選擇內固定方式成為大家關注的焦點。本研究選取河南大學第一附屬醫院收治的單節段腰椎間盤突出癥患者臨床資料，分析未放置橫連桿與放置橫連桿的兩種不同內固定方式的臨床療效及優缺點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年8 月至2018 年8 月河南大學第一附屬院脊柱外科收治的90 例患有單節段腰椎間盤突出且已行手術治療的患者，按其內固定方式的不同分為觀察組與對照組，每組45 例。觀察組男性24 例，女性21 例；年齡23～56 歲，平均（41.06±9.20）歲；突出節段：L3～L44 例，L4～L522 例，L5～S119 例。對照組男性25 例，女性20 例；年齡23～57 歲，平均（43.02±8.03）歲；突出節段：L3～L44 例，L4～L520 例，L5～S121 例。納入標準：①病史>3 個月，嚴格保守治療無效；②經過嚴格保守治療后有確切療效，但經常反復發作伴有明顯的腰疼及坐骨神經痛癥狀；③首次發作但疼痛劇烈，由于下肢癥狀明顯難以行動或入睡，經常處于強迫體位，合并馬尾神經有受壓；④神經支配區的功能障礙；⑤影像學上提示為單階段腰椎間盤突出且同意手術治療。排除標準：①影像學顯示有明顯的突出，但患者臨床表現不明顯且無手術意愿；②癥狀反復發作但可耐受，未經保守治療；③既往有腰椎手術史或脊柱腫瘤、感染；④影響學顯示多節段腰椎間盤突出；⑤既往確診為糖尿病、高血壓病、腦梗塞和肝、腎功能障礙等嚴重內科疾病不能耐受手術。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

兩組均于有神經根被壓迫側行減壓植骨融合，兩側均行椎弓根螺釘固定。術前均用C 型臂X 射線機定位以確定責任間隙。

1.2.1 觀察組 行未放置橫連桿的雙側椎弓根螺釘固定椎間融合術：患者全身麻醉下取俯臥位，軀干下放置俯臥墊，后正中入路，切開皮膚及皮下組織，保留棘上與棘間韌帶，分離椎旁肌顯露椎板及關節突關節。在C 型臂X 射線機輔助下按照標準程序置入椎弓根螺釘，然后為減壓側安裝連接棒，盡量撐開本節段椎間隙。在神經根受壓側將椎間盤纖維環及髓核徹底切除，并切除下位椎體上的表面小部分骨質，擴大椎間隙以利于植入合適大小的椎間融合器（Cage）。植入Cage 后安裝連接棒加壓，沖洗創口、放置引流管。術中定位均在C 型臂輔助透視下完成，以確定融合器和椎弓根釘位置良好。

1.2.2 對照組 行放置橫連桿的雙側椎弓根螺釘固定椎間融合術：術式基本等同觀察組，僅在觀察組加壓后的基礎上放置橫連桿，連接雙側的連接棒。

1.3 術后處理

①術后24 h 內常規使用廣譜抗生素，患者術后清醒即開始做股四頭肌收縮訓練和足踝屈伸等長收縮等功能鍛煉。②術后次日拔除尿管，若引流量<50 mL 可同時拔除引流管，囑患者行腰背肌鍛煉和直腿抬高鍛煉，佩戴腰椎支具可適當坐起。③術后第2 天在腰椎支具輔助下可適量下床活動等。

1.4 觀察指標

①所有患者獲得良好隨訪，隨訪時間為出院后12 個月。②所有隨訪患者于術前和術后第1、3個月時分別行JOA 評分。③所有隨訪患者于術后第6、12 個月行腰椎正側位X 射線片評估椎間融合情況。④計算兩組患者術后第6、12 個月優良率。⑤觀察兩組手術時間、術中失血量、住院時間、內固定費用、住院總費用、JOA 評分及椎間融合率。

1.5 評價指標

1.5.1 JOA 評分 滿分29 分，主要有4 個方面的問題組成，包括患者主觀癥狀、臨床體征、日常活動和膀胱功能。改善率=（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）×100%。改善率75%～100% 為 優，50%～74% 為 良，25%～49% 為 可，0%～24%為差，以優+良合計計算優良率［2］。

1.5.2 椎間融合評價 采用SUK 等［3］標準評價術后第6、12 個月復查的X 射線片，①植骨已經融合情況：一般指術中的植骨與上下椎體間有連續的骨小梁且在X 射線側位片上椎體的屈伸活動度<4 mm。②植骨可能融合情況：在X 射線側位片上椎體的屈伸活動度<4 mm 且術中的植骨與上下椎體間有連續骨小梁但顯示不清楚。③植骨未融合情況：一般是指上下椎體間未見連續骨小梁，且在X 射線側位片上椎體的屈伸活動度>4 mm。對于是否發生融合難以判斷的患者，需進一步行CT檢查，以明確融合情況。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前一般資料比較

兩組術前性別、年齡及手術階段等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組術前一般資料比較（n=45）

2.2 兩組手術時間、術中失血量、住院時間、內固定費用及住院總費用比較

兩組術中失血量、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組手術時間、內固定費用及住院總費用比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術前和術后第1、3 個月JOA 評分比較

兩組術前和術后第6 個月JOA 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后第1 個月JOA 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后腰腿痛癥狀均明顯改善，生活質量明顯提高。見表3。

2.4 兩組術后第6、12 個月優良率比較

觀察組與對照組術后第6 個月優良率分別為98%、100%，觀察組與對照組術后第12 個月優良率均為100%。兩組術后第6、12 個月優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.059,P=0.941）。

表2 兩組手術時間、術中失血量、住院時間、內固定費用及住院總費用比較（n=45,±s）

表2 兩組手術時間、術中失血量、住院時間、內固定費用及住院總費用比較（n=45,±s）

表3 兩組術前和術后第1、3 個月JOA 評分比較（n=45,±s,分）

表3 兩組術前和術后第1、3 個月JOA 評分比較（n=45,±s,分）

2.5 兩組術后第6、12 個月椎間融合情況比較

觀察組與對照組術后第6 個月椎間融合率分別為95.6%、97.8%，觀察組與對照組術后第12個月椎間融合率均為100%。兩組術后第6、12 個月椎間融合率比較，差異無統計學意義（χ2=0.059,P=0.941）。

2.6 典型病例情況

2.6.1 未放置橫連桿病例 患者女性，60 歲，腰痛伴右下肢疼痛1 年余，加重2 個月，診斷為腰椎間盤突出癥（L5/L1）。見圖1。

2.6.2 放置橫連桿病例 患者男性，58 歲，腰疼伴右下肢酸沉不適2 年，加重15 d，診斷為腰椎間盤突出癥（L4/5）。見圖2。

圖1 未放置橫連桿病例腰椎X 射線片

圖2 放置橫連桿病例腰椎X 射線片

3 討論

治療腰椎間盤退行性疾病的開放手術方法很多，但是目前還是以椎弓根釘棒固定聯合椎間植骨融合術為主［3］。我國很多脊柱外科醫生對選擇行雙側椎弓根固定聯合椎間融合還是選擇行單側椎弓根固定聯合椎間融合的觀點基本達成一致，但對于雙側椎弓根螺釘固定是否放置橫連桿的問題尚存在頗多爭議。本研究均給予患者雙側椎弓根內固定椎間融合，研究結果顯示，所有患者術后均無斷釘、斷棒及融合器發生移位等情況，患者術后腰椎功能障礙得到顯著改善，術后1 年椎體融合率為100%，這充分說明無橫連桿的雙側椎弓根螺釘固定亦能顯著提高脊柱的穩定性［4］。但在增加橫連桿固定后，脊柱各個方向的穩定性得到進一步加強，特別是旋轉方向上。本研究結果顯示，兩組術后1 年融合率比較無差異，說明是否放置橫連接桿對于脊柱的遠期穩定性無顯著影響，說明無橫連桿的內固定能夠取得同有橫連桿的內固定同等穩定效果［5］。

本研究表明，在減少手術時間、降低內固定費用、減輕患者經濟負擔方面，未放置橫連桿的雙側椎弓根螺釘固定聯合椎間融合術有明顯的優勢。在術中失血量和住院時間方面，未放置橫連桿的雙側椎弓根內固定椎間融合術無明顯優勢。兩組術后JOA 評分較術前均有明顯增加，兩組間術前、術后JOA 評分比較有差異，提示兩組術后腰椎功能恢復方面比較無差異。兩組術后第1 個月JOA 評分比較有差異，提示兩組術后短期內腰椎功能恢復方面比較有差異，再次印證了對照組由于增加了橫連桿使得脊柱的穩定性在早期便得到保證，進而使患者早期功能鍛煉時腰背不適感降到最低，這一效果使更多的患者在早期便愿意主動加強腰背肌鍛煉。而兩組術后第3 個月JOA評分比較無差異，提示兩組術后3 個月后腰椎功能恢復方面比較無差異。觀察組術后第6 個月椎間融合率為95.6%，對照組術后第6 個月的椎間融合率為97.8%。筆者分析未發生椎間融合的主要原因：有患者術后未按照醫師要求佩戴腰椎支具，過早開始腰椎負重，或過屈伸鍛煉所致。從發現椎間未融合之日起，要求這類患者佩戴腰椎支具限制其活動，在其術后第12 個月復查時發現椎間未融合的3 例患者均達到椎間融合標準。

于單節段的腰椎間盤突出癥患者，未放置橫連桿和放置橫連桿的雙側椎弓根螺釘內固定聯合椎間融合術均可獲得良好的臨床療效。在術后減少手術時間、降低內固定費用、減輕患者經濟負擔方面，未放置橫連桿的雙側椎弓根螺釘內固定聯合椎間融合術有著明顯的優勢。在我國經濟欠發達與醫療資源緊缺的大環境下，未放置橫連桿的雙側椎弓根螺釘內固定聯合椎間融合術具有良好的推廣意義。但放置橫連桿可以使釘棒系統形成工型穩定，在原有內固定的基礎上進一步增強脊柱內固定系統的穩定性，特別是在軸向旋轉方向上［6］。所以在早期降低腰背不適感方面，放置橫連桿組有明顯優勢，但這種優勢僅僅表現在術后早期，術后3 月便無明顯差異，對于恐懼術后腰背部疼痛而不敢加強腰背肌鍛煉的患者，放置橫連桿有其獨到的優勢；另外在重度骨質疏松、腰椎滑脫的病例中可考慮放置橫連桿。對于雙側椎板均減壓的病例，由于兩側的關節突關節均受到不同程度的破壞，使該節段變得更加不穩定，這時橫連桿的應用就變得格外重要［7］。所以對于單側椎板減壓的患者，由于關節突關節破壞程度較輕，可不使用橫接桿；但對于雙側椎板減壓的減壓患者，橫連桿的使用非常有必要［8］。

綜上所述，由于放置橫連桿的適應證比較局限，這就要求脊柱外科醫生在選擇病例的時候要嚴格把握適應證，使放置橫連桿的雙側固定手術的優勢發揮到最大程度。由于本課題隨訪時間較短，雖然近期臨床效果得到肯定，但仍需要中遠期的臨床隨訪來進一步證實。