腰方肌阻滯對腹腔鏡結直腸癌手術患者術后鎮痛效果的影響

劉曉飛，徐剛，任柏林，盧錫華

（鄭州大學附屬腫瘤醫院 麻醉科，河南 鄭州 450008）

術后疼痛是手術治療過程中組織損傷而出現的一系列反應，疾病疼痛、手術創傷及患者心理變化均是造成術后疼痛的重要方面。術后疼痛不僅會影響患者的心理狀況，也會給機體生理功能造成一定影響［1］。合理有效的鎮痛措施能夠減輕手術應激程度，有利于患者術后康復。腰方肌阻滯是一種新型外周神經阻滯技術，阻滯平面可達T6，阻滯局部麻醉藥能夠擴散到椎旁區域，對緩解腹部手術引起的腹壁和內臟疼痛具有良好效果［2］。隨著超聲影像技術的發展，超聲引導下腰方肌阻滯能夠清晰觀察需阻滯部位結構指導進針方向，同時掌握局部麻醉藥擴散情況，最大程度降低對周圍組織的傷害，保證阻滯效果［3-4］。本研究對腹腔鏡結直腸癌手術患者行腰方肌阻滯復合靜脈自控鎮痛泵（PCIA）鎮痛，觀察腰方肌阻滯在腹腔鏡結直腸癌術后鎮痛的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2019 年5 月在鄭州大學附屬腫瘤醫院行腹腔鏡結直腸癌手術的102 例患者，采用隨機數字表法分為Q 組和C 組，每組51例。Q 組男性29 例，女性22 例；年齡（53.6±7.2）歲；體重指數（BMI）（23.5±2.8）kg/m2；美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ級21 例（41.2%），Ⅱ級30 例（58.8%）。C 組男性27 例，女性24 例；年 齡（54.1±7.5）歲；BMI（24.1±3.1）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級23 例（45.1%），Ⅱ級28 例（54.9%）。納入標準：①同意該手術方案；②患者及其家屬簽署知情書。排除標準：①心、肝、肺、腎等功能障礙；②凝血功能異常；③神經系統疾病、長期服用阿片類藥物和精神類疾??；④不配合完成視覺模擬評分（VAS）調查。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立靜脈通路，滴注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、托烷司瓊5.00 mg，常規監控心電圖、血壓及血氣指標等。麻醉誘導采用咪達唑侖50.00 μg/kg、芬太尼0.30 μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、順式阿曲庫銨0.20 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚4.00～8.00 mg/（kg·h），按需追加順式阿曲庫銨。

1.2.1 C 組 單純行PCIA：術畢連接PCIA 進行鎮痛，鎮痛藥物用100 μg 舒芬太尼溶于100 mL 生理鹽水，PCIA 負荷量2 mL/次，時間15 min，背景劑量為2 mL/h。

1.2.2 Q 組 行腰方肌阻滯復合PCIA：縫皮后行腰方肌阻滯，之后連接PCIA 鎮痛。雙側后路腰方肌阻滯：超聲探頭在髂嵴和肋弓下緣間掃描，識別腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，向外移動探頭，沿腹壁肌向后找尋腰方肌和豎脊肌；以腰方肌與豎脊肌間筋膜間隙為穿刺點，采用水分離技術判斷最佳注射點，緩慢注入0.375%羅哌卡因20 mL，對側同法操作。

1.3 觀察指標

①觀察并記錄兩組舒芬太尼用量、PCIA 時間和首次額外鎮痛時間。②采用VAS 評分評價患者術前（T0）和術后2 h（T1）、4 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）疼痛程度，分值越大表示疼痛程度越高。③不同時間點患者血清應激指標變化情況，包括皮質醇（Cor）、腎上腺素（E）。④觀察并記錄術后24 h 并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組舒芬太尼用量、PCIA 時間及首次額外鎮痛時間比較

Q 組舒芬太尼用量、PCIA 時間少于C 組，而術后首次額外鎮痛時間晚于C 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組舒芬太尼用量、PCIA 時間及首次額外鎮痛時間比較（n=51,±s）

表1 兩組舒芬太尼用量、PCIA 時間及首次額外鎮痛時間比較（n=51,±s）

2.2 兩組不同時間點VAS 評分比較

Q 組術后24 h 內不同時間點VAS 評分小于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS 評分比較（n=51,±s,分）

表2 兩組不同時間點VAS 評分比較（n=51,±s,分）

2.3 兩組不同時間點應激指標比較

Q 組術后不同時點血清Cor、E 水平低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點應激指標比較（n=51,±s）

表3 兩組不同時間點應激指標比較（n=51,±s）

2.4 兩組并發癥發生情況比較

兩組均未發生低血壓、藥物過敏等嚴重并發癥。Q 組術后出現頭暈惡心3 例（5.9%），C 組術后出現頭暈惡心8 例（15.7%）。兩組并發癥發生情況比較，差異有統計學意義（χ2=5.110,P=0.040）。

3 討論

結直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，發病率高，與環境、飲食、慢性炎性刺激及遺傳等因素均存在密切關系［5］。腹腔鏡根治術是治療結直腸癌的有效方法，其具有創傷小、療效好及術后恢復快等優勢，得到了廣大醫師和患者的認可［6］。術后疼痛是手術損傷機體組織引起的復雜反應，其不僅會對患者生理和心理方面造成不良影響，同時可能會導致慢性疼痛，甚至引發不良預后變化［7］。因此，規范術后鎮痛能夠減少機體應激程度，緩解患者不良情緒，為其盡早康復提供一定保障。

目前臨床常用的術后鎮痛方式包括PCIA 鎮痛、硬膜外鎮痛及外周神經阻滯等［8］。傳統PCIA鎮痛模式雖然操作簡單，但會增加呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應，同時可能延遲患者腸胃功能的恢復。硬膜外鎮痛效果優于PCIA 鎮痛，其能夠加快術后患者腸胃功能恢復，但也會出現運動阻滯、低血壓及尿潴留等并發癥［9］。外周神經阻滯是基于脊神經解剖行走的神經阻滯方法，包括腰方肌阻滯、腹直肌鞘阻滯及腹橫紋肌阻滯等［10］。腰方肌阻滯是一種新型外周神經阻滯方式，已被成功應用于剖宮產術、胃造瘺術及結腸造口術等的圍手術期鎮痛，具有持久、廣泛的鎮痛效果［11］。根據給藥部位的不同，可將腰方肌阻滯分為側腰方肌阻滯、前腰方肌阻滯和后腰方肌阻滯，其中后腰方肌阻滯穿刺位置表淺，超聲影像容易獲取，且不用更換體位，具有良好的應用價值［12-13］。

圍手術期采取多模式鎮痛不僅可發揮各麻醉方式的優勢，也能夠減少麻醉藥物用量和并發癥，減輕患者術后疼痛程度，促進疾病的康復［14］。本研究結果顯示，Q 組舒芬太尼用量、PCIA 時間少于C 組，而Q 組術后首次額外鎮痛時間晚于C組；另外Q 組術后2 h、4 h、12 h、24 h 的VAS評分低于C 組，表明腰方肌阻滯有助于降低腹腔鏡結直腸癌手術患者術后疼痛程度，減少麻醉藥用量。在術后并發癥方面，Q 組頭暈惡心發生率低于C 組，提示Q 組所采用的術后鎮痛方式安全性更高，可能是由于腰方肌阻滯減少了舒芬太尼用量，從而減少了藥物不良反應的發生。

術后疼痛會引起患者的內分泌紊亂，刺激機體免疫應激機制，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致應激激素分泌異常［15］。Cor、E 是兩種重要的應激激素，其表達水平與機體應激狀態有關。本研究中，Q 組術后各時間點血清Cor、E 水平小于C 組，表明腰方肌阻滯能夠有效減輕腹腔鏡結直腸手術患者應激反應程度。腰方肌阻滯的鎮痛效果較好，能夠降低創口疼痛引起的應激反應；另外Q 組患者舒芬太尼使用量小于C 組，不良反應發生率亦低于C 組，這也是應激反應較低的重要原因。

綜上所述，腹腔鏡結直腸手術患者進行腰方肌阻滯能夠有效降低術后疼痛程度，減少麻醉藥用量，減輕患者應激反應程度。