中藥熏蒸聯合關節松動術治療脛骨平臺骨折術后關節僵硬的臨床觀察*

梁杰 陳述榮 陳昕

（福建省福州市第二醫院 福州350007）

膝關節僵硬是脛骨平臺骨折內固定術后常見并發癥之一，主要表現為膝關節腫痛、活動受限、跛行，嚴重影響患者日常生活能力。 近年來，其發病率呈逐年增長趨勢， 而患者對術后肢體功能恢復要求逐漸增高。 因此，如何提高脛骨平臺骨折術后患者功能恢復水平，是臨床康復醫師需要攻克的難題之一。 本研究觀察中藥熏蒸聯合關節松動術對脛骨平臺骨折術后關節僵硬患者膝關節功能的影響。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年4 月福建省福州市第二醫院康復醫學科門診和住院診治的脛骨平臺骨折術后關節僵硬患者50 例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各25 例。 患者手術均由創傷骨科同一手術組醫師完成。 兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 性別（例）男 女 病程（d） 患側（例）左 右 疼痛評分（分） Lyshlom 評分（分） 功能評估（例）優 良 可 差觀察組對照組25 25 34.92±6.70 33.56±5.69 22 3 18 0 21 4 14.12±2.55 14.68±2.30 19 7 6 5.68±0.75 5.64±0.76 74.40±3.04 73.96±2.44 0 0 0 19 17 6 8

1.2 診斷標準 符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[1]脛骨平臺骨折診斷標準和國外相關文獻制定的膝關節術后關節僵硬診斷標準[2～3]。

1.3 納入標準 （1）符合上述脛骨平臺骨折診斷標準， 并已行脛骨平臺骨折切開復位鋼板內固定術；（2） 膝關節活動受限， 伸膝遲滯＞10°， 和/或屈膝＜90°；（3）單側膝關節發病；（4）術后時間＜3 個月；（5）對治療和研究過程知曉，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）膝關節周圍存在皮膚破潰、創面愈合不佳；（2）合并嚴重膝關節損傷，如側副韌帶和交叉韌帶斷裂須手術治療、膝關節嚴重不穩定等；（3）合并關節感染、骨結核、骨腫瘤、骨筋膜室綜合征等；（4）同時合并下肢其他部位多發骨折、重要神經血管損傷；（5）存在嚴重心腦血管疾病或精神、認知疾病，不能配合康復訓練。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予關節松動術手法治療[4]，包括針對髕股關節、脛股關節和上脛腓關節3 個關節的治療操作。（1）髕股關節：采用遠端滑動、近端滑動、內外側滑動操作手法；（2）脛股關節：采用長軸牽引、后向滑動、前向滑動操作手法；（3）上脛腓關節：采用前向滑動操作手法。 每個手法持續時間為3～5 min，手法強度以不誘發明顯疼痛為度， 每日2 次， 持續8周。

1.5.2 觀察組 予中藥熏蒸聯合關節松動術治療。在實施關節松動術手法治療前，先予中藥熏蒸療法。方藥如下：威靈仙30 g，木瓜15 g，制川烏15 g，制草烏15 g，路路通15 g，當歸20 g，川芎12 g，姜黃10g，紅花12 g，白芷10 g，乳香12 g，沒藥12 g，桂枝15 g，細辛10 g。 將上方加入2 000 ml 水中浸泡20 min 后注入中藥熏蒸治療儀（杭州立鑫醫療器械有限公司，型號：LXZ-200S）的藥槽中，接通電源之后持續加熱，溫度控制在40～50 ℃。 將患膝置于治療口，20 min/次，每日2 次，持續8 周。

1.5.3 基礎治療 兩組均在指導下行患側下肢肌力訓練，包括多方向下肢直腿抬高、多角度膝關節屈伸等長肌力訓練。 根據患者實際情況，在耐受程度內調整治療量，以不增加腫脹、疼痛為度，20 min/次，每日2 次，持續8 周。 每次治療結束后均予冷敷患膝10 min。

1.6 觀察指標 評估治療前、 治療4 周后和治療8周后三個時間點的膝關節疼痛程度、膝關節功能，以及治療8 周后的臨床療效。 膝關節疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估；膝關節功能采用膝關節Lyshlom 量表評分評估；臨床療效：參照《中醫病證診斷療效標準》評價[5]。 治愈，腫痛消失，屈曲＞120°，伸直受限＜5°；顯效，腫痛基本消失，屈曲90°～120°，伸直受限＜10°；有效，腫痛減輕，屈曲60°～90°，伸直受限＜10°；無效，腫痛及功能無明顯改善。

1.7 統計學方法 采用IBM SPSS23.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（±s）表示，對符合正態分布的計量資料比較采用t檢驗； 計數資料比較采用χ2檢驗； 等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組膝關節疼痛評分比較 治療4 周后，兩組

膝關節疼痛評分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組膝關節疼痛評分低于對照組（P＜0.05）； 治療8 周后， 兩組膝關節疼痛評分均低于治療前和治療4 周后（P＜0.05），且觀察組膝關節疼痛評分低于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組膝關節疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組膝關節疼痛評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05；與同組治療4周后比較，▽P＜0.05。

組別 n 治療前 治療4 周后 治療8 周后觀察組對照組25 25 5.68±0.75 5.64±0.76 3.20±0.71△▲3.64±0.49△1.76±0.52△▲▽2.20±0.65△▽

2.2 兩組膝關節Lyshlom 評分比較 治療4 周后，兩組膝關節Lyshlom 評分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組Lyshlom 評分高于對照組（P＜0.05）；治療8 周后， 兩組膝關節Lyshlom 評分均高于治療前和治療4 周后（P＜0.05），且觀察組膝關節Lyshlom 評分高于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組膝關節Lyshlom 評分比較（分，±s）

表3 兩組膝關節Lyshlom 評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05；與同組治療4周后比較，▽P＜0.05。

組別 n 治療前 治療4 周后 治療8 周后觀察組對照組25 25 74.40±3.04 73.96±2.44 84.36±2.09△▲83.00±1.89△90.28±1.62△▲▽88.48±2.22△▽

2.3 兩組臨床療效比較 治療8 周后，觀察組臨床療效優于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組臨床療效比較

3 討論

脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，常合并關節腔內積血和關節囊的損傷，術前需要制動、抬高消腫和制動牽引。 血腫和炎性滲出液中的纖維蛋白在關節囊、肌肉韌帶間易形成不同程度的纖維增生。 患者術后因恐懼、膝關節疼痛、康復意識不足等因素而缺乏早期康復鍛煉，肌肉韌帶和關節囊之間纖維過度增生易導致纖維粘連，最終形成膝關節僵硬。

關節僵硬在中醫典籍中無明確記載，但根據其發病特性，可歸屬于中醫學“筋痹、骨痹”范疇。 該病多因關節受到跌撲外傷或手術后，經筋脈絡損傷，血溢脈外，經絡阻滯，筋骨失養所致；或因長期骨節失動，筋脈馳張失度，失于濡養，筋脈攣縮所致。 其主要病機為氣血壅滯，筋脈失養，故治宜行氣活血、化瘀散結、舒筋通絡。

中藥熏蒸是中醫傳統外治法之一，是在中醫理論指導下，將中藥湯劑煮沸后產生的熱力和藥力相結合，直接作用于患處，直達病所；通過皮毛腠理、腧穴進入血液循環而通達全身，以達活血化瘀、疏通筋骨、通利關節的功效。 本研究所用中藥組方中，威靈仙、木瓜、制川烏、制草烏、路路通祛風濕，止痹痛、疏經通絡；當歸、川芎、姜黃、紅花、白芷行氣活血，化瘀止痛；佐以乳香、沒藥加強行氣活血止痛功效；細辛、桂枝溫通經脈，除寒濕。 現代藥理研究表明，中藥熏蒸療法通過中藥湯劑煮沸后所產生水蒸汽的溫熱效應，促使皮膚表層的毛細血管擴張和通透性增加，藥物的有效成分以小分子的形式進入血液循環而發揮治療作用；同時溫熱效應可加快局部血液循環而消除腫脹，軟化瘢痕而改善周圍組織彈性和柔韌性，加快機體新陳代謝而改善組織修復能力[5]。 此外，溫熱效應可降低神經末梢的敏感性，對于因腫脹壓迫和瘢痕卡壓而產生的疼痛具有較高鎮痛效果。

治療4 周后， 觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），Lyshlom 評分高于對照組（P＜0.05）。 治療8 周后， 觀察組VAS 評分低于對照組和同組治療4周后（P＜0.05），Lyshlom 評分高于對照組和同組治療4 周后（P＜0.05），且觀察組的臨床療效亦優于對照組（P＜0.05）。這表明在中藥熏蒸基礎上施行關節松動術治療，在減輕膝關節疼痛、改善膝關節功能和臨床療效方面均優于單純關節松動術治療， 且隨著治療時間的增加，治療效果更加明顯。本研究結果與武旭花的研究結果具有一致性[6]。 關節松動術遵循關節骨性結構的“凹凸定律”，通過關節內滑動、滾動、旋轉、分離牽引等操作方式，增加關節的活動范圍[7～8]。關節松動術在改善膝關節周圍軟組織延展性、 增寬關節間隙方面具有優勢， 但在活動范圍終末端施術時， 易誘發關節疼痛， 尤其是當關節處于易激惹狀態，可能會影響康復療效或康復進程[9]。 在研究中也發現， 單純運用關節松動術的對照組患者膝關節炎癥、腫脹和疼痛改善不明顯。中藥熏蒸療法具有軟化瘢痕、改善血循環、減輕腫脹、降低神經末梢敏感性等作用，為隨后的關節松動術提供便利條件，從而提高臨床療效。同時，本研究中所用的中藥方劑具有行氣活血、化瘀散結、舒經通絡功效，與關節松動術消腫止痛、松解粘連功效相得益彰，相輔相成。此外，中藥熏蒸療法為局部皮膚用藥， 副作用小且舒適度較高，患者更易接受。 在康復治療結束后冷療，有助于收縮毛細血管， 減少關節松動術治療過程中所導致的軟組織輕微水腫、滲出或出血，預防再粘連。

綜上所述， 中藥熏蒸聯合關節松動術能顯著減輕脛骨平臺骨折術后關節僵硬患者膝關節疼痛，改善膝關節功能，提高臨床療效。