經側裂入路血腫清除術治療基底節腦出血療效分析

王兆斌 薛勇 趙學俊 趙建武

（河南省濮陽市油田總醫院神經外科 濮陽457001）

基底節腦出血為常見腦出血類型，占全部腦出血60%～70%，具有起病迅猛、病情進展快、預后不良等特點，幸存者多伴有嚴重肢體功能障礙，影響患者生活質量[1]。 手術清除血腫是治療基底節腦出血的有效手段，能預防腦疝、降低顱內壓[2]。 血腫清除術為現階段治療腦出血常用手術方法，主要包括骨瓣開顱側裂及皮層入路血腫清除術、直切口小骨窗經側裂及皮層入路血腫清除術兩種，顯微鏡及內鏡均可輔助應用，手術方式選擇與預后關系密切[3]。 本研究選取基底節腦出血患者89 例，比較骨瓣開顱皮層入路血腫清除術與內鏡下直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術的應用效果。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年10 月我院收治的基底節腦出血患者89 例，采用內鏡下直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術45 例為A 組，采用骨瓣開顱顯微鏡下皮層入路血腫清除術44 例為B 組。 B 組女19 例，男25 例；年齡41～75 歲，平均（57.89±7.34）歲；出血量36～70 ml，平均（52.95±8.37）ml；血腫位置：左側基底節20 例，右側基底節24 例。 A 組女20 例，男25 例；年齡43～74 歲，平均（58.91±7.45）歲；出血量35～69 ml，平均（52.08±8.32）ml；血腫位置：左側基底節22 例，右側基底節23 例。 兩組年齡、性別、出血量、血腫位置等基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：患者家屬知情并自愿簽署知情同意書；符合2019 年中國腦出血診治指南[3]中基底節腦出血診斷標準，經CT、MRI檢查證實；發病時間≤1 d；符合血腫清除術手術指征。（2）排除標準：血腫量＜30 ml；年齡＞75 歲；伴有凝血功能障礙；合并心、肝、肺等重要臟器異常；合并腦干出血或腦疝；合并多器官功能衰竭。

1.3 手術方法

1.3.1 A 組 采用內鏡下直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術。氣管插管全麻，取仰臥位，頭偏向健側，常規消毒、鋪巾，于顴弓中點上約4～5 cm 作一6 cm直切口（發跡內），逐層切開顳肌、骨膜，將顱骨充分暴露并鉆孔，使用咬骨鉗咬出小骨窗（3 cm×3 cm），切開硬腦膜，顯露側裂前中段，止血后在內鏡下分離側裂進入額葉島蓋部，暴露島葉，在無血管區將其切開，進入血腫腔，內鏡下緩慢抽吸血腫，電凝出血血管，確認無活動性出血，關閉硬腦膜，逐層縫合。

1.3.2 B 組 采用骨瓣開顱皮層入路血腫清除術。氣管插管全麻，取仰臥位，頭偏向健側，常規消毒、鋪巾，于血腫區作改良翼點入路弧形切口，行骨瓣開顱，在顳上回偏下將顳葉皮質切開，進入血腫腔，顯微鏡下緩慢抽吸血腫，電凝出血血管，確認無活動性出血，關閉硬腦膜，逐層縫合。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組術中出血量、手術時間、血腫清除率、住院時間。（2）比較兩組術前、術后1 周美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，共11 項，滿分42 分，評分越低代表神經功能缺損癥狀越輕[4]。（3）比較兩組術前、術后1 周格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分，從睜眼、語言、運動等3 個方面評價，分值3～15 分，評分越高表明意識狀態越好[5]。（4）比較兩組并發癥發生情況，包括肺部感染、尿路感染、消化道出血等。

1.5 統計學分析 通過SPSS22.0 統計學軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后指標比較 A 組術中出血量少于B 組， 手術時間、 住院時間短于B 組（P＜0.05）； 兩組血腫清除率比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組術中及術后指標比較（±s）

表1 兩組術中及術后指標比較（±s）

組別 n 術中出血量（ml）住院時間（d）A 組B 組手術時間（h）血腫清除率（%）45 44 21.34±5.15 33.64±6.62 t P 112.54±10.58 203.12±25.23 22.174＜0.001 2.34±0.42 3.25±0.72 7.303＜0.001 84.62±8.02 83.63±7.25 0.611 0.543 9.796＜0.001

2.2 兩組NIHSS 評分、GCS 評分比較 術前， 兩組NIHSS 評分、GCS 評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）； 術后1 周，A 組NIHSS 評分低于B 組，GCS 評分高于B 組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組NIHSS 評分、GCS 評分比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS 評分、GCS 評分比較（分，±s）

組別 n NIHSS GCS術前 術后1 周A 組B 組術前 術后1 周45 44 12.89±2.03 11.73±1.78 t P 19.31±4.58 18.76±4.45 0.574 0.567 4.58±1.73 8.24±1.95 9.372＜0.001 8.86±1.31 8.44±1.27 1.535 0.128 2.864 0.005

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 A 組術后并發癥發生率為6.67%， 低于B 組的25.00%（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

基底節為腦出血多發部位， 臨床主要表現為偏盲、偏身感覺缺失、側偏癱等，病情可呈進展性加重，致殘率、致死率較高。骨瓣開顱皮層入路血腫清除術是治療基底節腦出血主要術式， 可清晰觀察血腫部位，血腫清除率高，但其創傷較大，會使皮質功能受損，且術中止血盲目，易造成止血不完全[6]。

與骨瓣開顱皮層入路血腫清除術比較，內鏡下直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術優勢如下[7]：（1）開放側裂池，排出腦脊液，能有效降顱內壓，可避免過分牽拉腦組織，減輕損傷；（2）利用腦組織間隙進行手術操作，距離血腫區較近，能防止對運動、語言等功能區造成損傷，術后并發癥少，利于術后日常生活能力恢復；（3） 手術操作方向平行于血腫最大長軸，消除中心血腫后，四周血腫向中心垮塌，無須過多牽拉腦組織，可減輕腦損傷，且可于直視下止血，改善患者預后；（4）該入路距離穿支血管近，易處理出血點，降低術后再出血發生率。 樊保華等[8]研究結果顯示，內鏡下直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術應用于基底節腦出血，術野清晰，止血容易，可縮短手術時間、住院時間。 本研究結果發現，A 組術中出血量少于B 組， 手術時間、 住院時間短于B 組（P＜0.05）， 兩組血腫清除率比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），與以上研究結果基本一致。 本研究結果還顯示，術后1 周，A 組NIHSS 評分低于B 組，GCS評分高于B 組（P＜0.05），提示內鏡下直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術治療基底節腦出血患者，可減輕神經功能缺損癥狀，改善意識狀態。A 組術后并發癥發生率低于B 組（P＜0.05），提示內鏡下直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術治療基底節腦出血患者，可降低術后并發癥發生率。 原因主要在于直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術利用內鏡，可使術野更佳，由額顳葉間隙到達島葉，繞過腦部重要功能區，縮短手術路徑，術后并發癥也相應減少。 同時應用內鏡下直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術須注意：（1）若患者術前發生腦疝或血腫量＞70 ml，主張行骨瓣開顱血腫清除術；（2）當腦壓過高時，須先穿刺顳葉前部抽吸部分血腫，再分離外側裂。

綜上所述，內鏡下直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術治療基底節腦出血患者血腫清除率高，視野清晰，止血容易，可減少術中出血量，縮短手術時間、住院時間，減輕神經功能缺損癥狀，改善意識狀態，降低術后并發癥發生率。